начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 03/N 1/2006

ИССЛЕДОВАНИЯ

---

Рисполепт конста – фармакоэкономическая перспектива применения в амбулаторной психиатрической практике

---

Н.Г.Незнанов, А.В.Борцов

НИПНИ им. В.М.Бехтерева, Санкт-Петербург

---

Отсутствие оптимального режима лечения является одной из существенных причин неудовлетворенности населения медицинскими и социальными последствиями психических расстройств. Как показывают исследования, психические и неврологические расстройства составляют 28% количества лет жизни, прожитых с инвалидностью, а 5 из 10 ведущих причин инвалидности, измеренной с помощью показателей количества лет жизни с учетом инвалидности, приходится на психические заболевания (Murray, Lopez, 1996).Уже сегодня диспансерное звено перегружено пациентами, у которых психические нарушения выражены незначительно, носят хронический характер и дальнейшее назначение традиционных нейролептиков нередко оказывается бесперспективным.
   Многомерная оценка состояния пациента, страдающего психическим заболеванием, во многом изменила стратегию лечения, сместив акценты с устранения острого психотического состояния на поддерживающую, противорецидивную терапию, которая обеспечивала бы удовлетворение физических, социальных и психологических потребностей индивида. В данной ситуации, при прочих равных условиях, атипичные антипсихотики обладают преимуществом в сравнении с традиционными нейролептиками.
   Нередко эффективность лечения часто оказывается существенно ниже показанной в клинических испытаниях из-за сниженной приверженности (комплаенс) пациента лечению (K.Kendler и соавт., 1996). Исследования показывают, что 20–60% страдающих шизофренией имеют низкий комплаенс по отношении к назначенной терапии (G.Kelly, 1990; T.Barnes, 1991; A.Buchanan, 1992; J.Duncan, R.Rogers, 1998). Такие существенные различия в приводимых уровнях комплаенса возникают вследствие различных подходов к определению этого явления, различий исследуемых популяций и методов, используемых для оценки комплаенса. Тем не менее, хотя нет единого метода оценки уровня комплаенса, проблема неадекватной приверженности лечению шизофрении фармакологическими препаратами широко распространена. По оценкам W.Kissling (1997 г.), частота обострений при шизофрении может быть снижена наполовину при увеличении уровня комплаенса.
   Пролонгированные инъекционные препараты могут быть более эффективными вследствие более высокого комплаенса по сравнению с пероральными аналогами. Пролонгированные препараты применяются в виде инъекций каждые 2–4 нед, что исключает необходимость ежедневного приема. Есть убедительные доказательства того, что депонированные антипсихотики повышают комплаенс и снижают частоту рецидивов и повторных госпитализаций (W.Glazer, J.Kane, 1992; S.Davis и соавт., 1993; J.Davis и соавт., 1994; P.Weiden, M.Olfson, 1995; A.Leal и соавт., 2004; M.Eaddy и соавт., 2005). Современные клинические рекомендации (АРА, 1997; A.Lehman, D.Steinwachs, 1998; A.Miller и соавт., 1999) ориентируют специалистов на предпочтение депонированных форм в случаях сниженного комплаенса по отношению к пероральным формам препаратов.
   Рисперидон является первым атипичным антипсихотиком, представленным в пролонгированной инъекционной форме. При этом пролонгированный инъекционный рисперидон сочетает характеристики атипичного антипсихотика и инъекционной формы препарата на водной основе. Эти характеристики, как ожидается, приведут к значительному повышению эффективности лечения пациентов с шизофренией.
   Действенность пролонгированного инъекционного рисперидона (ПИР) была показана в рандомизированном 12-недельном плацебо-контролируемом клиническом испытании на госпитализированных и амбулаторных пациентах с шизофренией (J.Kane и соавт., 2003). Оценка состояния пациентов по шкале PANSS показала существенное улучшение за период лечения у пациентов, принимавших 25, 50 и 75 мг ПИР, по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо. Долгосрочная безопасность и действенность тех же доз ПИР были оценены в другом открытом исследовании (W.Fleishhacker и соавт., 2003). В отношении безопасности и действенности симптоматически стабильные пациенты с шизофренией имели улучшение после перехода на ПИР. Тяжесть симптомов снижалась в каждой из групп, получавших препарат в различных дозах, с существенными снижениями по общему баллу PANSS и факторному баллу PANSS.
   Цель настоящего исследования – сопоставить клиническую эффективность и прямые издержки на лечение типичными и атипичными нейролептиками в пероральной и пролонгированной инъекционной форме.
   Проведено сравнение ПИР, рисперидона, инъекционного галоперидола деканоата (ИГД) и галоперидола для перорального приема.   

Методы
   Оценку экономической эффективности проводили на основе аналитической модели принятия решений для альтернативных вариантов лечения амбулаторных пациентов с шизофренией.
   Структура модели и дизайн исследования. Объектом исследования послужила популяция амбулаторных пациентов с шизофренией, которые перенесли рецидив с госпитализацией в психиатрический стационар. ПИР сравнивался с рисперидоном, ИГД и пероральным галоперидолом. Временной горизонт для анализа составлял 1 год. Оценку издержек проводили с перспективы системы здравоохранения, т.е. включали все прямые медицинские издержки – бюджетные расходы, связанные с госпитализацией, амбулаторным лечением, затратами на лекарственные препараты.
   Примененная аналитическая модель основана на опубликованной ранее модели (W.Glazer, L.Ereshefsky, 1996) для амбулаторных пациентов с шизофренией (рис. 1). В модель были заложены два независимых процесса – приверженность пациентов лечению и проявление болезни у пациентов в виде рецидивов. Во-первых, пациенты могут быть полностью привержены, частично привержены и не привержены назначенному лечению. Во-вторых, в зависимости от уровня комплаенса пациенты могут оставаться в стабильном состоянии, испытывать обострения или рецидивы, по своей тяжести не требующие госпитализации, и рецидивы, требующие госпитализации в психиатрический стационар.
   Клинические параметры модели включали распределение уровней комплаенса, частоту рецидивов и продолжительность рецидивов.
   Dias и соавт. (2001 г.) определили комплаенс как среднее число открытий упаковки, не превышающее число доз, прописанных на день, деленное на число прописанных дневных доз в месяц. Пациенты считались комплаентными, если их комплаенс был 50% и выше в течение первого месяца. Это исследование использовалось как источник данных о частоте рецидивов для комплаентных пациентов. Частота рецидивов, требующих госпитализации, для комплаентных пациентов составила 14,3% в год (объединялись принимающие типичные и атипичные нейролептики). В настоящем исследовании предполагалось, что частота рецидивов, не требующих госпитализации, для комплаентных пациентов составляет также 14,3% в год.
   M.Olfson и соавт. (2000 г.) приводят данные о частоте рецидивов для некомплаентных пациентов (объединялись пациенты, принимавшие типичные и атипичные нейролептики). В данном исследовании пациенты считались некомплаентными, если они не принимали препарат в течение 1 нед и более. Это определение основано на данных о том, что почти все пациенты, которые прекращали принимать препарат на этот срок, не принимали его и до наступления рецидива (P.Weiden и соавт., 1995). За 3 мес частота рецидивов с госпитализацией для этих пациентов составила 43,9%, рецидивов без госпитализации – 36,6%. Пациенты, которые имели перерывы в приеме препарата продолжительностью менее 1 нед, а также те, кто вообще не прекращал принимать лекарство, в исследовании M.Olfson и соавт. (2000 г.) определялись как имеющие частичный комплаенс. Среди этих пациентов 19,8% перенесли рецидивы, требующие госпитализации, и 16,9% перенесли рецидивы, не требовавшие госпитализации в течение 3 мес.
   Частота рецидивов зависит не только от комплаенса, но и от действенности препарата. Поэтому в частоты рецидивов, приведенные в вышеуказанных исследованиях, должны быть внесены поправки на различную эффективность препаратов. Большое число исследований подтверждает, что рисперидон ведет к лучшим клиническим исходам, чем типичные антипсихотики, такие как галоперидол (R.Mahmoud и соавт., 1999; J.Csernansky и соавт., 2002; R.Hunter и соавт., 2003). В настоящем исследовании предполагается, что рисполепт и в инъекционной, и в пероральной формах имеет сходную действенность. Разница в частоте рецидивов для типичных и атипичных антипсихотиков была оценена с использованием данных, представленных в исследовании S.Marder и R.Meibach (1994 г.). Относительная действенность атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными составляла 1,9:1.
   Уровни комплаенса также были взяты из исследований M.Olfson и соавт. (2000 г.) и E.Diaz и соавт. (2001 г.), чтобы оставалась совместимость с определениями рецидива при различных уровнях комплаенса в модели. Были сделаны две поправки по отношению к уровням комплаенса для учета различий: 1) между пероральными атипичными и оральными типичными антипсихотиками; 2) между пероральными и инъекционными антипсихотиками.
   Уровень комплаенса для типичных и атипичных антипсихотиков, взятых вместе, составлял 14,3% (E.Diaz и соавт., 2001). В исследовании M.Olfson и соавт. (2000 г.) уровни отсутствия комплаенса составили для оральных атипичных антипсихотиков 9,1%, для оральных типичных – 21,1%. Соотношение комплаенса составило 2,32:1 для атипичных и типичных соответственно. P.Weiden и соавт. (1995 г.) приводят сведения об уровнях комплаенса для инъекционных и пероральных препаратов для типичных антипсихотиков. Соотношение составило 1,56:1 для инъекционных против пероральных антипсихотиков. Результаты оцененных уровней рецидивов и комплайенса представлены в табл. 1.
   Частота рецидивов и их длительность были необходимы для оценки числа дней в состоянии рецидива в модели. Данные о количестве рецидивов с госпитализацией на 1 пациента в год заимствованы из исследования E.Diaz и соавт. (2001 г.). Продолжительность редицивов, требующих госпитализации, принята эквивалентной рекомендуемым срокам госпитализации в психиатрические стационары (Методические рекомендации, 2001).
   Экономические переменные, использованные в данной модели, включали уровни потребления медицинских ресурсов в течение стабильного периода болезни и рецидивов, а также оценку стоимости одной единицы каждого вида ресурсов.
   В табл. 2 представлены данные о стоимости единицы ресурсов и источники информации.
   Модель предполагает, что все пациенты независимо от принимаемого препарата амбулаторно посещают врача 2 раза в месяц. Также предполагается, что обострения, не сопровождающиеся госпитализацией, требуют трех дополнительных посещений психиатра, а обострения, сопровождающиеся помещением в психиатрический стационар, требуют двух дополнительных посещений психиатра.
   Клинические исходы. Изучались следующие клинические исходы:
   • доля пациентов с рецидивом,
   • частота рецидивов на одного пациента,
   • число дней рецидива на одного пациента.
   Экономические издержки. В качестве показателей экономической эффективности проанализированы 3 параметра:
   • совокупные прямые издержки, связанные с лечением 1 пациента в год;
   • издержки, связанные с одним рецидивом на 1 пациента в год;
   • издержки, связанные с одним стабильным днем на 1 пациента в год.   

Результаты
   Клинические исходы. Как показано в табл. 3, пациенты, получающие пероральный галоперидол, в соответствии с результатами моделирования имеют наименее благоприятные клинические исходы в течение 1 года. Более 2/3 этих пациентов будут иметь рецидивы, требующие госпитализации. Сходная доля пациентов этой группы перенесут редицивы, не требующие госпитализации. Среднее число рецидивов на 1 пациента – 3,0 в год, а суммарная продолжительность обострений – около 97 дней в течение года.
   Клинические исходы для пациентов, получающих галоперидол деканоат, несколько лучше, чем в предыдущей группе. Среди них также около 2/3 перенесут рецидивы, требующие госпитализации, и 60,4% испытают обострения болезни, не требующие госпитализации. В среднем каждый пациент перенесет 2,8 рецидива в год, а суммарная продолжительность обострений составит в среднем 91 день.
   В группе пациентов, получающих пероральный рисперидон, примерно 41% испытают рецидив, требующий госпитализации, и 37% перенесут рецидивы без госпитализации. На каждого пациента в среднем приходится 1,7 рецидива в год, суммарная продолжительность которых составит около 57 дней.
   В соответствии с результатами моделирования, пациенты, получающие ПИР, будут иметь лучшие клинические исходы. Приблизительно 26% этих пациентов перенесут рецидивы, требующие госпитализации, и 24% будут иметь рецидивы без помещения в стационар. Среднее число рецидивов для этой группы пациентов составит 1,1 в год. В среднем каждый пациент будет находиться в состоянии обострения заболевания около 36 дней в течение года, что в 1,5 раза меньше, чем для пациента, получающего рисперидон, и приблизительно в 2,5 раза меньше, чем для пациента, получающего галоперидол в инъекционной или пероральной форме.
   Таким образом, применение ПИР вместо другого инъекционного антипсихотика, галоперидола деканоата, предотвратит развитие рецидива с госпитализацией у дополнительных 40% пациентов. Это соответствует 1,7 предотвращенного рецидива в течение года, или дополнительным 55 дням без болезни.

   Экономические издержки. Общие издержки в соответствии с моделью оказались наиболее низкими для пациентов, получающих галоперидол (рис. 2). Несколько выше были затраты для пациентов, получающих галоперидол деканоат. Более высокими они были для пациентов, получающих пероральный рисперидон. И наконец, как и ожидалось, наиболее высокими были общие затраты на лечение у лиц, получающих ПИР.
   Вместе с тем следует отметить различную структуру издержек при лечении больных шизофренией исследуемыми препаратами.
   В случае применения галоперидола и галоперидола деканоата наибольшую долю в затратах на лечение составляют затраты на госпитализацию (соответственно 22,7 тыс. руб. – 90% от общей суммы издержек и 21,3 тыс. руб. – 83% от общей суммы издержек). В случае применения рисполепта и ПИР наибольшую долю составляют затраты на медикаменты (41,2 тыс. руб., или 73% от общей суммы издержек в случае рисполепта, и 129,3 тыс. руб., или 92% от общей суммы издержек в случае применения ПИР).
   Издержки, связанные с амбулаторным посещением специалистов, составили незначительную часть в сумме расходов при лечении любым из препаратов (около 2000 руб. на 1 пациента в год).
   Таким образом, при применении атипичных, в том числе атипичных пролонгированных антипсихотиков, существенно, почти в 3 раза, снижаются издержки, связанные с госпитализацией пациентов в психиатрический стационар. Увеличение же суммарных издержек происходит за счет стоимости самих препаратов нового поколения.
   Экономическая эффективность. В данном исследовании сложилась ситуация, при которой более эффективный препарат (пролонгированный инъекционный рисперидон) оказался связанным с наибольшими суммарными издержками. В таких случаях стандартным подходом при проведении экономического анализа является вычисление и сравнение индексов "стоимость/эффективность". В целом более экономически эффективными являются терапевтические стратегии, при которых стоимость единицы эффекта минимальна.
   В настоящем исследовании в качестве показателя экономической эффективности вычислялась стоимость дня без болезни, а также стоимость 1 предотвращенного рецидива, требующего госпитализации.
   Результаты представлены в табл. 4.
   Наименьшие издержки в расчете на 1 день вне рецидива были связаны с лечением типичными антипсихотиками. При лечении рисперидоном этот показатель был выше приблизительно в 2 раза. Наконец, терапия ПИР была связана с издержками, в 4,5 раза превышающими таковые при лечении типичными антипсихотиками, и в 2,3 раза – при лечении пероральным рисперидоном. Сходные соотношения наблюдаются при анализе издержек в расчете на 1 предотвращенный рецидив болезни.   

Обсуждение
   В исследовании была применена фармакоэкономическая модель для получения данных об экономической эффективности стратегий лечения пациентов с хронической шизофренией. Показано, что типичные антипсихотики (галоперидол и галоперидол деканоат) обладают наименьшей стоимостью в расчете на 1 день без болезни или на 1 предотвращенный рецидив заболевания, что связано в первую очередь с низкой стоимостью этих препаратов. В то же время в связи с их относительно низкой клинической эффективностью (вследствие собственно действенности препарата и сниженного комплаенса пациентов) большая доля прямых издержек, связанных с лечением таких пациентов, относится за счет госпитализации больных в психиатрические стационары.
   Препараты нового поколения, в особенности пролонгированный инъекционный рисперидон, показывают существенно большую клиническую действенность, что приводит к снижению частоты рецидивов заболевания и радикальному снижению издержек, связанному с госпитализацией больных. Несмотря на более чем 200-кратное различие в стоимости между галоперидолом и пролонгированным инъекционным рисперидоном, издержки в расчете на 1 день без болезни при лечении атипичным нейролептиком всего в 4 раза превосходят таковые при лечении типичным пероральным нейролептиком.
   Вследствие ограниченной клинической эффективности типичных нейролептиков (невысокой действенности при негативной симптоматике, риска развития побочных эффектов, общеугнетающего действия и низкого комплаенса) значительная часть больных шизофренией, которым назначается такого рода терапия, фактически не получают должной помощи. Целенаправленное применение более эффективных, хотя и более дорогих современных пролонгированных препаратов, позволяет достичь желаемого результата у этой группы пациентов при относительно небольшом увеличении издержек, которые в свою очередь могут быть снижены для лиц, отнесенных к "льготной категории".
   В настоящем исследовании принята перспектива оценки относительных издержек с позиции системы здравоохранения. Это означает, что были включены только прямые медицинские издержки – расходы на стационарное и амбулаторное лечение, а также затраты на медикаменты. Результаты фармакоэкономического анализа, проведенного с данной перспективы, предназначены в первую очередь для должностных лиц, принимающих решения о распределении ресурсов здравоохранения и планирования соответствующих бюджетов максимально эффективным образом.
   В данном случае не учитывались непрямые, немедицинские издержки, такие как трудопотери, расходы системы социального обеспечения, дополнительные затраты членов семьи и личные расходы больных. Исследование эффективности альтернативных методов лечения шизофрении при учете этих видов издержек имеет общественную перспективу, так как оценивает влияние болезни на благосостояние всего общества, а не только издержки системы здравоохранения. Очевидно, включение в анализ непрямых издержек снизит долю расходов на лекарственные препараты. Соответственно, экономическая эффективность пролонгированного инъекционного рисперидона при анализе, проведенном в этой перспективе, повышается. С учетом того что в настоящее время наблюдается тенденция интеграции системы здравоохранения и системы социальной защиты, фармакоэкономический анализ, проведенный с этой перспективы, будет представлять особый интерес.   

Выводы
   Результаты настоящего исследования подтверждают большое влияние приверженности лечению как на общую клиническую эффективность, так и на экономическую эффективность лечения. Применение пролонгированного инъекционного рисперидона является экономически эффективным у пациентов, обладающих низким комплаенсом по отношению к традиционным терапевтическим подходам. Этот эффект достигается за счет уменьшения доли пациентов с низким комплаенсом, снижения частоты рецидивов и сокращения расходов, связанных с госпитализацией больных шизофренией в психиатрические стационары.   

/media/bechter/06_01/10.shtml :: Monday, 12-Jun-2006 18:28:25 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster