	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА

Том 03/N 1/2006

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Психотерапия и медицина

С.Ледер

Институт психиатрии и неврологии, Варшава

Роль и место психотерапии в медицине широко обсуждались в течение многих лет, и маловероятно, что в обозримом будущем появится много новых идей в этой сфере. Для меня один из самых трудных и главных вопросов до сих пор остается нерешенным. Почему так много рациональных предложений и аргументов в пользу отнесения психотерапии к числу медицинских дисциплин и в пользу развития адекватной и всеобъемлющей интегральной модели, включающей достижения многих выдающихся психотерапевтов, которые способствовали распространению этой модели, мало влияли и до сих пор мало влияют на клиническую практику, систему здравоохранения и медицинское образование? Это неизбежное последствие современного развития медицины? До сих пор наблюдается тенденция игнорировать или недооценивать потребность пациентов в психологической помощи, которые разочаровываются, не получая ее, и в результате обращаются к представителям нетрадиционной медицины, в основном неспециалистам. Все было по-другому, когда медицина рассматривалась в основном как искусство, а не наука и основывалась на философских понятиях и верованиях, а не на эмпирических знаниях и открытиях естественных наук, когда помощь страдающим, больным и инвалидам означала обеспечение "влияния опытного целителя на самочувствие страдающего … в результате которого пациенты были способны изменить отношение к своему страданию" (Франкл). Это значит, что психологические методы являлись основным инструментом, влияющим на хорошее самочувствие больных, способствуя изменению копинг-механизмов и укреплению их в намерении вести здоровый образ жизни.
   Таким образом, психотерапевтическое влияние было неотъемлемой частью и атрибутом медицинской практики задолго до того, как оно было очерчено, названо и описано как специальная форма лечения, со специальными методами, достигающими общих и специфических целей. С развитием естественных наук начался поиск более эффективного лечения для определенных болезней. Этому способствовали существующие механистическая и другие научные теории, объясняющие патологические феномены.
   Они способствовали достижению значительного успеха в устранении инфекционных болезней, продлении жизни и уменьшении детской смертности. Однако эти теории и практические достижения были гораздо менее успешны в вопросах этиопатогенеза и лечения психических болезней. Многие ученые объясняли и оправдывали этот факт тем, что существуют принципиальные различия и барьеры между психическим и соматическим, и поэтому лечебные методы не могут быть идентичными или даже похожими. Такова была одна из причин появления термина "психотерапия" и формулирования первой настоящей теоретической концепции психологического функционирования и методов лечения (моральная терапия и психоанализ) в XIX веке. Моральная терапия сформировалась на идеологических и религиозных верованиях и пропагандировалась обычно неспециалистами. Основной идеей было лечение психически больных с помощью терпения и сострадания в обстановке, напоминающей семейную, с целью развития у пациентов "навыков самоконтроля" и в результате этого повышения "самоуважения", что способствовало в дальнейшем преодолению их "девиаций". Хотя данный подход широко использовался до 50–60-х годов XIX века, он не сработал, когда появилось большое число пациентов, страдающих психическими заболеваниями.
   С самого начала психоанализ пытался противопоставлять себя психиатрии и иногда даже конфликтовал с ней. Сам же он часто критиковался за ненаучные идеи, которые считал бесспорными фактами и которые получили у представителей психоаналитического направления статус "реальных" теорий, объясняющих и предсказывающих человеческое поведение и используемых как лечебный инструмент в терапии психических болезней. Клиническая практика показала очень ограниченную эффективность метода в лечении психотических расстройств, что укрепило уверенность в существовании очевидных границ между психозами и непсихотическими заболеваниями, психическим и соматическим. Это также подтверждало тот факт, что психотерапия, в большей мере идентичная психоанализу, была эффективной только у почти "нормальных" пациентов, которые в основном не нуждались в медицинской терапии. Подобное мнение, часто декларируемое академическими специалистами, не способствовало интеграции психотерапии в медицинскую практику. Незначительная ее степень была достигнута только с помощью так называемого психосоматического подхода и развитием общественной психиатрии.
   После описанной исторической ремарки прокомментирую ряд факторов, которые, по моему мнению, значительно влияют на подлинное место и роль психотерапии в медицине. Эти факторы могут быть представлены в 4 группах.
   Первая группа включает преобладающие взгляды и мнения на роль и значение психических феноменов в происхождении, развитии и исходах заболеваний и использование психологических методов в предупреждении, лечении и реабилитации. Это касается сложностей, которые возникают, когда мы пытаемся объединить восприятие и дифференциальную оценку здоровья и патологических феноменов, психосоциальных факторов и их влияние на патологию, психологическое понимание пациента, его проблем и потребностей, а также использовать психо- и социотерапевтические методы в сознании современных врачей. Возникающие здесь трудности связаны с несколькими причинами:
   1. Значительные успехи в медицине в основном были связаны с развитием естественных наук. Но это в свою очередь не является гарантией дальнейшего улучшения медицинского сервиса.
   2. В пре- и постдипломном образовании и обучении врачей и медсестер все еще доминирует односторонний взгляд на человеческую индивидуальность.
   3. Ускорение технического прогресса, внедрение технологий в медицинскую практику, возрастающее значение лекарственных препаратов, развитие специализаций в медицинском образовании способствуют формализации контакта между врачом и пациентом, который рассматривается как объект, а его организм все более и более фрагментируется.
   Таким образом, актуальным является вопрос о необходимости личностных взаимоотношений с пациентом, осознание его индивидуальности и партнерского подхода к решению его проблем.
   Ко второй группе причин я бы отнес сопротивление и барьеры, которые часто мешают развитию новых парадигм и инновационных решений. Лица, занимающие административные должности в медицинских организациях и академических институтах, нередко имеют устоявшиеся стереотипы мышления, которые в дальнейшем реализуются в их практической деятельности. Часто они подозрительно относятся к оригинальным идеям и предложениям и предпочитают традиционные теоретические модели, организационные структуры и решения.
   К третьей группе причин относятся различные условия и факторы, влияющие на функционирование системы здравоохранения и играющие решающую роль в этом процессе. Они включают: распределение ресурсов, обеспечение финансовой и технической базой, оплату труда персонала, стоимость медицинского оборудования и препаратов, штат и число высококвалифицированных профессионалов, доминирование свободных рыночных отношений или государственного финансирования, бюрократические структуры централизованного управления. Эти условия часто создают непреодолимые барьеры и проблемы в развитии медицинского сервиса, что в свою очередь влияет на состояние здоровья и качество жизни у значительной части населения.
   Четвертая группа причин связана с текущим положением теории и практики психотерапии и некоторыми характеристиками самих психотерапевтов. Настоящее состояние теоретических положений в этой области, существование многочисленных конкурирующих школ и направлений, нередко пропагандирующих непроверенные процедуры и методы, отсутствие доказательств для многих положений и заявлений, часто сделанных в фанатичном, догматичном и не терпящем возражений тоне, недооценка биологических аспектов заболеваний – все это не способствует пониманию и дискуссии между психотерапевтами и врачами других специальностей.
   Кроме того, некоторые современные психотерапевтические концепции придают большое значение идеологическим аспектам психотерапевтического влияния и контролирующим, направляющим и адаптирующим функциям деятельности психотерапевта. В противовес этим мнениям другие психотерапевты делают акцент на том, что пациент – это не объект лечения, а активный участник процесса, направленного на понимание и изменение его личности. Такие терапевтические цели чужды клиническому мышлению, которое критично оценивает тенденцию рассматривать психические феномены и функции изолированно от соматических и физиологических процессов. Многие, возможно, согласятся, что это и есть те причины, из-за которых мы так неуспешны в наших попытках убедить большинство врачей, что наша деятельность может значительно помочь им в лечении пациентов с соматическими и психотическими заболеваниями. Также кажется, что мы не в состоянии удовлетворить ожидания и надежды пациентов, которые фрустрированы и неудовлетворены системой здравоохранения и контактом с так называемыми бесчеловечными докторами и очень ждут другого к себе отношения.
   Пациенты, пресыщенные новостями из средств массовой информации о том, что неврозы – это основное заболевание нашего времени и психотерапия – оптимальный способ решения всех проблем повседневной жизни и экзистенциальных вопросов, могут быть разочарованы деятельностью психотерапевтов.
   Можем ли мы думать, что ситуация значительно изменится в течение 20–30 лет? И какое значение будет иметь требование "здоровье для всех"?
   Определить и описать понятие "здоровье", его критерии и факторы, влияющие на него, всегда было трудной задачей. Здоровье и патология могут рассматриваться как отдельные точки на шкале, но также как социальное и биологическое функционирование у большой группы в популяции либо целых обществ или даже как неизбежный атрибут человеческой жизни.
   Перед созданием плана адекватной политики здоровья и его приоритетов сначала необходимо провести многочисленные исследования о влиянии и взаимодействии между окружающей средой и человеческим здоровьем, о роли таких психосоциальных и экономических факторов, как демографическая и экономическая ситуации, психосоциальный климат и уровень жизни.
   Доказано, что густонаселенность, бедность, явное социокультурное и образовательное неравенство, плохие санитарные и гигиенические условия связаны с такими показателями здоровья, как эпидемии инфекционных заболеваний, высокий уровень детской смертности, более низкая продолжительность жизни, высокое распространение неопластических, кардиоваскулярных и респираторных заболеваний и др.
   В высокоразвитых странах около 30–40% населения уже достигли так называемого непродуктивного возраста и около 50% людей, достигших 80 лет, нуждаются в физическом уходе, в то время как в группе молодежи, особенно среди безработных, постоянно растет уровень алкоголизации, употребление наркотиков и психоактивных веществ, а также частота суицидов и преступности.
   Можно ли ожидать, что технологический прогресс и социоэкономическое развитие устранят многие причины и факторы, которые препятствуют претворению в жизнь идеальной модели здоровья и оптимальной системы здравоохранения? Возможно ли, что будущий прогресс в микроэлектронике, появление более эффективных и продуктивных компьютеров и обучающих программ, роботов и автоматического оборудования радикально устранят негативные эффекты профессиональных вредностей на рабочих местах и другие факторы, влияющие на человеческое здоровье? Возможно ли, что такой значительный прогресс в диагностических и терапевтических процедурах, как MRI, появление неинвазивных и нетравматичных методов изучения морфологии, химического состава и функционирования головного мозга, трансплантация органов, дистанционное управление поведением, вживление чипов и электродов в головной мозг, новые химические препараты, биохимические и иммунологические регуляторы и стимуляторы и, наконец, достижения биотехнологий, генной инженерии, клонирование, искусственное оплодотворение смогут решить большинство проблем болезни-здоровья и осуществят мечты о счастье, процветании и высоком уровне жизни для отдельных индивидуумов и общества в целом? Нет однозначных ответов на эти вопросы, и вместе с тем появляются сомнения в том, как далеко и долго человек может вмешиваться в природу. Похоже, что XXI век принесет с собой не только новые и неизвестные достижения и большой прогресс, но также возрастающие риски и опасности. Высокий темп непрекращающихся изменений, значительный рост информационной нагрузки, наша неспособность предвидеть будущее и использовать адекватные стратегии и решения могут отрицательно повлиять на перспективы успеха и сигнализируют о возможном регрессе в будущем. Эти апокалипсические взгляды, включающие ядерные войны, могут также относиться к будущему медицины, психиатрии и психотерапии. Мы не игнорируем пользу дальнейших открытий и изобретений. Они могут иметь важное значение для повышения эффективности профилактической и терапевтической медицины, но мы также осознаем возрастающие этические дилеммы при поиске оптимальных и корректных решений для улучшения и сохранения качества жизни. Это также касается расхождений между потребностями и возможностями их реализации. Вероятно, со временем будет увеличиваться пропасть между надеждой на более, человечную, медицину, следованием биопсихосоциальной модели медицины, с одной стороны, и систематическим ростом стоимости медицинских услуг и углублением разницы между богатыми и бедными в некоторых странах, между первым и третьим миром – с другой. Это становится все более очевидным в настоящее время, когда повсеместно доминируют свободные рыночные отношения, диктующие решения и реформы, направленные на уменьшение или ликвидацию бесплатных медицинских услуг и заставляющие медицинский персонал работать по обязательным стандартным схемам, вредящим индивидуальным потребностям и приоритетам. Эта ситуация имеет место с одновременным увеличением числа людей, не имеющих возможности справиться с возрастающей нагрузкой и требованиями общества, где доминируют правила конкуренции и эффективности работы (психически больные, инвалиды, бездомные, безработные и другие дискриминированные группы).
   В конце концов эта попытка интегрировать психотерапию и медицину в более широком контексте может помочь нам определить более узкие цели и приоритеты.
   Во-первых, необходимо развитие эффективных психотерапевтических методов и процедур. Это касается многочисленных групп хронических функциональных заболеваний, включая неврозы, личностные расстройства и зависимости, а также соматические заболевания, в лечении которых необходимы влияние и поддержка психотерапии.
   Во-вторых, одним из условий и последствий внедрения биопсихосоциальной модели в клиническое мышление и ее популяризации является изменение взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентами. Медицинский персонал должен полностью осознавать роль и важность психологических и социальных компонентов здоровья в медицине, и это способствовало бы появлению более "человечной" медицины и повышению ее эффективности. Создание благоприятного эмоционального климата в медицинских учреждениях и улучшение коммуникаций, чувствительности и понимания различных потребностей пациентов не должны быть принятием желаемого за действительное. Для нас будет легче достигнуть этих целей, если мы будем осознавать, что в свете развития естественных наук многие, если не большинство врачей, будут скептически относиться к использованию "психологической" медицины и не будут мотивированы изучать и применять психотерапевтические техники. Скорее, они будут передавать пациентов другим специалистам, включая психологов и психотерапевтов. Единственное, что может изменить такое отношение, – это радикальное изменение образовательных программ в медицинских институтах и постдипломном образовании. Это будет длительный процесс, требующий сотрудничества многих квалифицированных специалистов: академических лекторов, клинических ассистентов, консультирующих психиатров, психологов, психотерапевтов, социотерапевтов и т.д. Профессиональное соперничество, интересы различных групп, тенденция, направленная на коммерциализацию медицинских услуг и максимализацию финансовой прибыли, не облегчают этот процесс. Люди, обученные психотерапии и работающие в междисциплинарных командах, должны играть важную роль в распространении психотерапии.
   В-третьих, для проведения профилактических действий необходимо применение психотерапии. Она включает обучающие программы и тренинги, направленные на распространение здорового образа жизни, уменьшение факторов риска, примерение потребительски-гедонистических и творчески-альтруистических потребностей и повышение сопротивляемости патогенным факторам. Также необходимо будет предсказывать возможные опасности, анализировать их природу, искать новые пути для решения конфликтов и облегчения процесса принятия решений и усиление защитных механизмов пациентов. Основной идеей этих программ является предположение о том, что пациент – это активный участник социального процесса, который может независимо конфронтировать с жизненными трудностями, реализуя свой потенциал. Он также способен изменить свои взгляды на жизнь согласно определенным системам ценностей и повысить свою самооценку. Согласно концепции Антоновского самооценка играет защитную роль, так как она помогает сохранить душевное и физическое здоровье.
   В-четвертых, реабилитация больных невозможна без влияния и содействия поддерживающий психотерапии. Реабилитационные мероприятия быстро развиваются из-за расширения спектра гериатрических услуг, увеличения числа точных технологий и восстановительных процедур, направленных на компенсацию различных дефицитов в функционировании психофизиологических систем организма и для продления жизни в случаях инвалидности и неизлечимых хронических заболеваний. Одной из главных целей в этой области является повышение мотивации пациентов принять неизбежность существования временного или постоянного оборудования, сохраняющего их жизнь, проведения массивных телесных процедур, но также систематически тренировать их навыки и возможности. Это может помочь им быть не пассивными объектами, а активными участниками в процессах реабилитации и ресоциализации.
   Но кто в состоянии владеть таким широким спектром психотерапевтических методов и в какой квалификации и профессиональной подготовке они нуждаются? И в каком виде организационных структур? В настоящее время психосоциальные проблемы в основном находятся в областях психиатрии, медицинской психологии, "психосоматики" и "поведенческой" медицины. Только тесное взаимодействие и сотрудничество представителей данных дисциплин могут гарантировать успех в процессе лечения. Если психотерапия как специализированный лечебный метод воздействия станет более эффективным и в то же время самостоятельным подходом, это будет полезно и необходимо для обучения психотерапевтическим навыкам различных специалистов, в основном врачей и психологов, но также медицинских сестер, социальных работников, педагогов, реабилитологов, арт-терапевтов и музыкотерапевтов и т.д. Указанные специалисты должны быть готовы участвовать в клинических, терапевтических, дидактических и исследовательских действиях, что требует новых законодательных проектов и создания специальных интегративных образовательных программ. Это может способствовать устранению слабых сторон психотерапии путем развития и распространения более всеобъемлющей и интегративной теоретической модели, учитывающей ценные составляющие уже существующих концепций и инновационных идей; подразумевает потребность в интеграции специальных техник и процедур, которые доказали свою эффективность, и элиминации тех, которые являются просто результатом моды или коммерческих установок, а также главной целью которых было удовлетворение персональных амбиций их создателей; приводит к уточнению и эффективному выбору подходящих инструментов для устранения определенных симптомов и синдромов и снижения интенсивности заболевания и к взаимодействию между представителями других медицинских специальностей, которые готовы к обмену информацией и поиску общего языка; может использоваться в медицинских структурах и немедицинской сфере путем адаптации к их потребностям и возможностям. Могут быть предложены и изучены различные необщепринятые методы лечения. Учитывая, что ни одна из описанных выше целей не была еще достигнута, эти постулаты можно интерпретировать как психотерапевтические ожидания. Возможно, имеет смысл согласиться с рекомендациями о том, что психотерапевтические услуги должны быть всеобъемлющими, координированными, легко используемыми, безопасными и недорогими в практике и что предпочтительнее брать на работу медицинский персонал, владеющий психотерапией.
   Если такие документы, представляющие планы для развития психотерапии и ее внедрения в медицинские учреждения, будут публиковаться в различных странах и обсуждаться на профессиональных встречах, это может способствовать достижению общего согласия и оценке традиций, достижений и решений, существующих в различных странах.

/media/bechter/06_01/4.shtml :: Monday, 12-Jun-2006 18:28:36 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster