начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 03/N 2/2006

ИССЛЕДОВАНИЯ

---

Особенности индивидуального восприятия времени больными с соматоформными депрессиями

---

Л.И.Вассерман, Д.Н.Чугунов

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург

---

Общим для всей группы соматоформных расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие органических изменений в различных органах и системах организма. Такого рода расстройства составляют примерно 25% всех больных, обращающихся к врачам общего профиля (А.Б.Смулевич, 2003), и вызывают несомненные трудности в диагностике, особенно у врачей поликлинической сети. В МКБ-10, как известно, выделяют специальные классы расстройств: соматоформные вегетативные дисфункции, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматизированные и другие нарушения, близкие по патогенезу, но различающиеся по структуре клинических проявлений. Клинические критерии дифференциальной диагностики указанных расстройств в практическом плане хорошо известны (В.Я.Гиндикин, 2001; А.Б.Смулевич, 2003), в то время как клинико-психологическое обоснование психотерапии как одного из главных методов лечения является спорным.
  Наблюдаемый патоморфоз невротических расстройств и реактивных депрессий, а также психогенных депрессий с затяжным течением, со стиранием четкой границы между психогенными и эндореактивными расстройствами, увеличением распространенности дистимий, требует психологического обоснования программ их комплексной терапии, в том числе методов и техник краткосрочной психотерапии (Б.Д.Карвасарский, 2004).
  Обращаясь к когнитивной модели депрессии (A.Beck, 1967), когнитивным паттернам, детерминирующим значимое отношение пациента к самому себе, своему текущему опыту и собственному будущему, следует обратить внимание на то, что значительная часть психической активности больных при психогенных депрессиях опосредована событиями прошлого. Именно они отражают характер депрессогенных (психотравмирующих) событий, причем на анализ и когнитивную переработку этих событий, незавершенных гештальтов психотравмирующих ситуаций начинает влиять собственно депрессивное мышление с характерными когнитивными искажениями реальных ситуаций и прошлого жизненного опыта. При этом представление о будущем в случае психогенного характера депрессии изменяется значительно меньше, чем при эндогенных расстройствах депрессивного уровня, поскольку, вероятно, на будущее продолжает проецироваться надежда возможности изменения ситуации.
  Одним из перспективных направлений в экспериментально-психологическом изучении соматоформных депрессивных расстройств является психосемантическая парадигма в экспериментальной психодиагностике. Исследуя психологическую семантику при восприятии времени, в том числе и в процессе психотерапии, можно получить относительно объективное (на уровне эксперимента) подтверждение эффективности предпринимаемых психотерапевтических интервенций, а также соотнести их с общей организацией восприятия и понимания "жизненного пространства" депрессивным пациентом, что в свою очередь позволит более детально проследить структуру мотивационно-потребностной сферы личности и ее динамику в процессе психотерапии. Данные о том, как воспринимается будущее, могут явиться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием и для оценки уровня (степени тяжести) депрессии. В свое время К.Левин (1999 г.) подчеркивал, что “временная перспектива” зависит от критерия "реальность-ирреальность" восприятия взрослым человеком своего психологического пространства. Данный критерий связан в свою очередь со степенью дифференцированности жизненного пространства и способности "…более четко отличать желания от фактов, надежды от ожиданий". Эти способности в определенной мере блокированы у больных депрессией, когда под влиянием длительного эмоционального стресса происходит "примитивизация" мотивационно-потребностной, эмоциональной и когнитивной сфер. Эти сферы в свою очередь обусловлены уменьшением временной перспективы, поскольку доминирующая мотивация избегания неуспеха, в целом характерная для поведения депрессивных пациентов, и приводит к ее искажению. Таким образом, депрессивные пациенты проецируют в будущее собственную беспомощность в настоящем и таким образом формируется замкнутый круг: "не действую, потому что обречен на неудачу – обречен на неудачу, потому что не действую". Такая позиция способствует развитию и укреплению чувства вины и в конечном счете снижает потенциал активности личности и общей витальности.
  Следует подчеркнуть специфичность содержания так называемой депрессивной триады: наличие множества постоянных жалоб на соматический дискомфорт, не подтверждающийся объективными исследованиями соответствующих органов и систем организма. В отличие от простых психогенных депрессий без значительных соматоформных (соматических) проявлений для пациентов с соматоформными расстройствами болевые ощущения и самооценка состояния своего здоровья являются дополнительным стрессовым фактором, усиливающим тяжесть депрессивных переживаний. Даже если первоначально депрессивное состояние было спровоцировано совершенно другой причиной (другой областью функционирования личности), не относящейся к телесному уровню, в последующем интрацептивные раздражители начинают приобретать особое значение в переживаниях и мыслях больного в силу действия механизма, известного в семиотике телесности как вторичное означение (А.Ш.Тхостов, 2002). Таким образом, на субъективную оценку состояния больных влияют не только когнитивные искажения, нозоспецифические для больных с депрессивными расстройствами, содержание которых связано с конфликтной стрессовой ситуацией, но и собственно интрацептивные раздражители, когнитивная интерпретация которых также происходит в соответствии с депрессивными паттернами когнитивного стиля такого рода пациентов, усиливая выраженность депрессивного состояния.
  В связи со сказанным представляется адекватным изучение специфики восприятия времени у больных с соматоформными депрессиями с помощью экспериментально-психологической методики "Семантический дифференциал времени" (СДВ) для получения дополнительной психодиагностической информации об индивидуально-типологических особенностях данных больных, психологических особенностях восприятия их текущего опыта, отношения к будущему и к прошлому (Л.И.Вассерман, О.Ю.Щелкова, 2003; Л.И.Вассерман и соавт., 2005). Для больных с психогенными депрессиями, по сравнению с эндогенными, характерным является наличие надежды на будущее, что проявляется в показателях методики синдрома дефицита внимания. Показано, что депрессивный больной, состояние которого вызвано хроническим психологическим стрессом (невротическая депрессия), в смысловом контексте представляет свое будущее как более активное и эмоционально насыщенное (Л.И.Вассерман и соавт., 2005).
  Концептуально обоснованное единство когнитивного, эмоционального и поведенческого компонента любого отношения, как подчеркивал В.Н.Мясищев (Б.В.Иовлев, Э.Б.Карпова, 1999), несомненно, справедливо по отношению к болезни, времени собственной жизни, психотравмирующим ситуациям и т.п. Вместе с тем первичность когнитивных искажений актуального опыта у больных депрессиями, по мнению А.Бека, может оказывать влияние на протекание всей психической деятельности, что следует учитывать при планировании программы психологической диагностики больных. В этом плане применение методов экспериментальной психосемантики весьма целесообразно прежде всего для получения информации о личностных смыслах и самой болезни (во временном контексте) и отдельных ее проявлений.
  Нами были обследованы 100 больных с депрессивными и соматоформными расстройствами, находившимися на стационарном лечении в клинике неврозов им. И.П.Павлова. Наряду с депрессивными переживаниями травмирующих ситуаций все они предъявляли жалобы соматоформного типа. В качестве психодиагностических методов использовали шкалу депрессии Бека (Н.В.Тарабрина, 2001), методику СДВ (Л.И.Вассерман и соавт., 2005).
  Методика СДВ – относительно новый психодиагностический инструмент – позволяет проводить анализ психоэмоционального состояния, опираясь на 5 основных факторов, описывающих индивидуальное и интуитивное представление испытуемых о прошлом, настоящем и будущем.
  Выделенные при разработке методики СДВ ведущие факторы могут быть кратко представлены следующим образом:
  1. Активность времени отражает степень напряженности, плотности и стремительности времени. Например, для пациента с психической заторможенностью, апатичностью, низкой мотивацией жизнедеятельности время кажется постоянно пустым и пассивным.
  2. Эмоциональная окраска времени может свидетельствовать об удовлетворенности оцениваемым временем. Особенно важна роль этого фактора в отношении будущего времени, поскольку отражается надежда на преодоление негативных переживаний. Отсутствие надежды, низкая поведенческая активность и мотивация жизнедеятельности при депрессиях связаны с условной величиной этого фактора. Например, при депрессиях разного типа время в целом оценивается как печальное, тусклое, тревожное и серое. При положительном показателе фактора "эмоциональная окраска времени" время кажется радостным, светлым, цветным и ярким.
  3. Величина времени косвенно отражает мотивационный потенциал личности. Положительный показатель "величина времени" выражается в интуитивном представлении о времени, которое воспринимается большим, объемным, глубоким в отличие от отрицательного показателя, когда психологическое время воспринимается как маленькое, плоское, мелкое и узкое.
  4. Структура времени в большей степени свидетельствует о развитии понятности, ритмичности и обратимости познавательной структуры времени у исследуемых. Высокие баллы по этому фактору в отношении будущего показывают, что у личности имеются определенные планы в отношении своего будущего или точные представления о предстоящих событиях. Опосредованно изменение этого фактора может свидетельствовать об эффективности психотерапевтического процесса.
  5. Ощущаемость времени выражает степень близости, реальности и открытости психологического времени. Отрицательные значения этого фактора могут встречаться при наличии в структуре психопатологических расстройств деперсонализации.
  Результаты исследования в обобщенном виде свидетельствуют о следующем: по методике Бека больные с соматоформной депрессией имеют достоверно более высокие баллы по шкале соматических проявлений депрессии в отличие от шкалы когнитивно-аффективных проявлений депрессии. Депрессивная триада проявляется в показателях методики СДВ: прошлое воспринимается более негативно, чем у здоровых (нейтрально окрашенное), при этом оно малоструктурировано, снижено его ощущение. Настоящее время оценивается как негативно эмоционально окрашенное, пассивное, с тенденцией к дистанцированию от актуальных переживаний. Все параметры будущего времени количественно превосходят аналогичные оценки прошлого времени, что отражает наличие позитивных установок и ожиданий. Следует отметить, что сходные результаты получены и при применении методики "Тест смысложизненных ориентаций" – СЖО (Д.А.Леонтьев, 1992). По сравнению со средненормативными, все показатели снижены, в особенности параметры "процесса жизни", что указывает на актуальное переживание жизни как скучной, неинтересной, лишенной смысла, а основную смысложизненную нагрузку несут цели и ожидания в будущем, что можно рассматривать как реальный психотерапевтический ресурс прогнозируемого будущего. Отсутствие ясных, реалистичных "опор", объективизированных позитивных образов будущего и устойчивых социально понятных и одобряемых ценностных ориентаций является препятствием в дистанцировании от имеющихся в настоящем депрессивных переживаний. Низкие значения локуса "Я – хозяин жизни", определяемые с помощью методики СЖО, свидетельствуют о пассивности установок и экстернальности атрибутивного стиля пациентов с соматоформной депрессией. Преодоление указанных характеристик больных возможно при конструктивных копинг-стратегиях с опорой на социальную поддержку.
  Таким образом, результаты использованных психодиагностических методов позволяют сделать вывод о характерных индивидуально-типологических особенностях больных с соматоформными депрессивными расстройствами и наметить способы их психологической коррекции, в частности, с применением современных методов когнитивной психотерапии и логотерапии (А.Бек и соавт., 2003). Такой подход может быть адекватно использован и при оценке эффективности комплексной терапии больных с соматоформными и депрессивными расстройствами в стационарной и амбулаторной практике.  

/media/bechter/06_02/10.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:26:50 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster