начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 03/N 2/2006

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

---

Оценка динамики психического состояния

---

А.П.Коцюбинский, А.И.Скорик

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург

---

В западной литературе до сих пор при описании динамики психического состояния широко используются такие термины, как рецидив (relapse), реакция/ответ (response), ремиссия (remission), выздоровление/восстановление (recovery) (E.Frank и соавт., 1991 – по N.Andreasen и соавт., 2005). Сюда надо добавить еще улучшение (improvement) и, наконец, исход/результат (outcome).
  Наиболее последовательная, на наш взгляд, позиция состоит в том, что реакция на лечение (response) может быть в форме ухудшения (worsening), приводящего к рецидиву (relapse), и улучшения (improvement), а варианты улучшения – ремиссия (remission) и выздоровление (recovery), определяющие исход (outcome) заболевания.
  Ответ/реакция (response) – понятие, которое относится к динамике симптомов на фоне лечения, – обычно оценивается с помощью шкал CGI, PANSS, BPRS; этими шкалами оценивают как быстрый, так и долгосрочный ответы (J.Kane, 2006). Самый распространенный способ учета реакции на лечение – определение в исследуемой выборке доли или процента пациентов, у которых происходит снижение активности симптоматики на некую заранее заданную величину (например, на 20% и более, 50% и более и т.п.). В частности, для маниакального состояния это изменение среднего значения YMRS от исходного к конечному (M.Rupnow и соавт., 2005). При более индивидуализированном подходе реакция определяется тем, насколько снижается интенсивность симптоматики у каждого отдельного пациента.
  Учет реакции на лечение полезен для оценки эффективности лечения у больных с биполярными расстройствами, но достижение реакции на лечение не является удовлетворительным результатом для практикующих клиницистов, чья цель не редуцировать симптомы на 50%, но получить полную ремиссию симптомов (или максимально близкую к таковой) (S.Gopal и соавт., 2005). Часто сообщают, что, например, при остром маниакальном состоянии в рамках биполярного расстройства больные могут существенно реагировать на лечение антипсихотиками, но при этом все же сохранять симптоматику (M.Tohen и соавт., 2002).
  Это обстоятельство требует определения понятия рецидива и ремиссии через задание ее формальных критериев.
  Понятие о рецидиве как ухудшении состояния, судя по имеющимся данным литературы, разработано гораздо меньше, чем представления о ремиссии, выздоровлении и исходе. То, что обычно пишут о рецидивах, сводится примерно к следующему.
  Рецидив возникает примерно у 70% больных, перенесших дебют шизофрении (S.Dursun, 2005). С каждым рецидивом растет риск непрерывного течения, а также длительность лечения, требуемого для редукции симптомов. С каждым рецидивом снижается реакция на последующее длительное лечение (J.Os, 2006). Основной фактор прогноза рецидива и регоспитализации – недостаток комплаенса. После прекращения лечения риск рецидива возрастает примерно в 5 раз (S.Dursun, 2005).

  Длительная терапия антипсихотиками признается важной для предупреждения рецидива и улучшения результатов при шизофрении (G.Hogarty, 1993; S.Marder, 1998; S.Marder, 2003; D.Robinson и соавт., 1999; M.Gitlin и соавт., 2001 – по W.Kissling и соавт., 2005). Применение антипсихотиков-пролонгов снижает вероятность быстрого возврата симптомов при пропуске дозы (R.Lasser и соавт., 2005). Для предупреждения рецидивов "атипичные" антипсихотические средства эффективнее "традиционных" (Leucht и соавт., 2003 – по S.Dursun, 2005). Есть данные о стабилизирующем эффекте рисперидона у молодых больных (youth) с биполярным расстройством (J.Frazier и соавт., 1999 – по J.Biedermann и соавт., 2005). Достижение ремиссии снижает риск рецидива и улучшает "долгосрочное функционирование" (C.Canuso и соавт., 2005).
  Формализованные критерии рецидива, подобные критериям ремиссии, отсутствуют.
  В некоторых сообщениях содержатся данные, которые можно использовать как косвенные указания на интенсивность расстройств у больных, требующих назначения или коррекции терапии. Так, говорится о том, что у больных маниакальными состояниями при включении их в исследование общая оценка YMRS должна была быть 20 и более (C.Canuso и соавт., 2005) или 15 и более (J.Biedermann и соавт., 2005). Но при этом нет никаких указаний на то, имеет ли место у больных истинный рецидив (ухудшение состояния) или стойкое расстройство.
  Остается пользоваться теми формальными критериями, которые установлены для начала и поддержания ремиссии, только логически "перевернув" их, отсчитывая начало рецидива от того момента, когда соответствующие шкальные оценки начинают превышать ремиссионный порог. Правда, при этом остается открытым вопрос о временном критерии. Но этот вопрос вряд ли можно считать закрытым и для существующих критериев ремиссии.
  Терапевтическая ремиссия есть тоже реакция на терапию, но не всякая. Существуют реакции, которые не являются ремиссиями, и ремиссии, не являющиеся реакциями (спонтанные). Как и реакция, ремиссия – измеримый аспект реакции на лечение (J.Os, 2006), но в то же время ремиссия – более значимая цель лечения, чем реакция; достижение ремиссии снижает риск рецидива и улучшает "долгосрочное функционирование" (C.Canuso и соавт., 2005). С этой точки зрения ремиссия – ослабление симптомов или отсутствие симптомов (ремиссия-выздоровление как клиническая цель). Ремиссия – необходимый, но недостаточный шаг к выздоровлению.
  В западной литературе ремиссия определяется как "низкоумеренный уровень интенсивности симптомов, когда такие отсутствующие, пограничные или мягкие (mild) симптомы не влияют на поведение индивида" (E.Frank и соавт., 1991; A.Nierenberg, E.Wright, 1999; P.Ninan, 2001) (Рабочая группа по депрессии и тревоге – The Depression and Anxiety Working Group – по N.Andreasen и соавт., 2005). Рабочая группа по ремиссиям при шизофрении (The Remission in Schizophrenia Working Group) определяет ремиссию как состояние, в котором больной переживает улучшение в отношении ядерных/центральных знаков и симптомов до такой степени, при которой интенсивность оставшихся симптомов настолько мала, что они больше не взаимодействуют значимо с поведением, и ниже степени, используемой для верификации (юстификации, justification) диагноза шизофрении (N.Andreasen и соавт., 2005). Когнитивные нарушения, социальное функционирование и суицидальная опасность могут быть включены в понятие ремиссии, но сейчас под ней подразумевают только ослабление ядерных симптомов (J.Os и соавт., 2006). Пока не представляется возможным включить когнитивную и психосоциальную дисфункцию в понятие ремиссии и выздоровления/восстановления при шизофрении (N.Andreasen и соавт., 2005).
  В то же время цель практического врача не ограничивается редукцией симптомов; она состоит в достижении максимально полной ремиссии симптомов (S.Gopal и соавт., 2005; M.Rupnow и соавт., 2005) и восстановлении функционирования (M.Rupnow и соавт., 2005).
  Процесс разработки критериев ремиссии при больших психических расстройствах, включая расстройства настроения и тревогу, интенсивно развивается в последнее десятилетие (A.Doyle, M.Pollack, 2003 – по R.Lasser и соавт., 2005; E.Frank и соавт., 1991 – по R.Lasser и соавт., 2005). Критерии, основанные на тяжести состояния, оцениваются при помощи психопатологических шкал.
  Критерии ремиссии при шизофрении базируются на факторном анализе в исследовании ее структуры (N.Andreasen, W.Carpenter, 1993; R.Bilder и соавт., 1985; N.Andreasen, W.Grove, 1986; P.Liddle, 1987; M.Moscarelli и соавт., 1987; N.Andreasen и соавт., 1995; R.Gur и соавт., 1991; P.Liddle и соавт., 1989; P.Liddle и соавт., 1992; S.Arndt и соавт., 1995; D.O’Leary и соавт., 2000; B.Crespo-Facorro и соавт., 2001), результат которого привел к установлению 3 измерений:
  Первое – негативные симптомы (определяемые также как психомоторная бедность): 1) бедность речи, 2) регресс спонтанных движений, 3) неизменяемая лицевая экспрессия, 4) бедность экспрессивных жестов, 5) отсутствие аффективного отклика, 6) недостаток голосовой модуляции.
  Второе – дезорганизационное: 1) неадекватный аффект, 2) содержательная бедность речи, 3) тангенциальность, 4) "сход с рельсов", 5) речевой напор и 6) разбросанность/отвлекаемость (дистрактибильность).
  Третье – психотизм, дисторсия реальности: 1) галлюцинации, 2) бредовые идеи.
  Психотизм и дезорганизация вместе составляют позитивную симптоматику. В табл. 1 представлены критерии ремиссии, предлагаемые Рабочей группой по шизофрении (N.Andreasen и соавт., 2005).
  Шкалы, используемые для критериев ремиссии, предлагаются следующие:
  1) SAPS, шкала оценки позитивных симптомов (34 пункта), SANS, шкала оценки негативных симптомов (25 пунктов) (N.Andreasen, 1982; N.Andreasen, S.Olsen, 1982), используются вместе, диапазон оценок по пунктам 0 (no) – 5 (severe). SAPS – SANS разделены на три измерения: психотизм (галлюцинации и бред), негативные симптомы (аффективное уплощение, алогия, абулия-апатия, ангедония-асоциальность), дезорганизация (неадекватный аффект, странное поведение, формальные расстройства мышления).
  2) PANSS (S.Kay и соавт., 1987), оценки 1 (absent) – 7 (extreme).
  3) BPRS (J.Overall, D.Gorham, 1962) оценки 0/1 (not present) – 6/7 (most severe).
  Эти критерии ремиссии согласованы с 3 измерениями факторного анализа и 5 критериями шизофрении DSM-IV. Оценка по пунктам выбрана mild и меньше (PANSS и BPRSЈ3 при диапазоне 1–7, SAPS и SANSЈ2).
  В табл. 2 приведено соотношение психопатологических измерений с диагностическими критериями шизофрении по МКБ-10 и DSM-IV и с критериями ремиссии (по W.Kissling и соавт., 2005).
  Допустимы малые изменения в симптомах, не сказывающиеся заметно на повседневном функционировании или объективном благосостоянии. Ремиссия и выздоровление – не одно и то же (J.Os и соавт., 2006).
  Временным критерием выбраны 6 мес.
  Наиболее распространенная позиция в имеющейся литературе состоит в том, что выздоровление/восстановление (recovery) помимо симптоматических критериев ремиссии должно включать также критерии, основанные на повышении уровня персонального и социального функционирования. Представление о том, что психологическое и социальное функционирование следует включать в критерии ремиссии, поддерживается далеко не всеми исследователями.
  Диагностика выздоровления/восстановления требует возврата уровня функционирования, близкого к норме (J.Ballenger и соавт., 1998 – по N.Andreasen и соавт., 2005).
  Операционные критерии выздоровления, появление которых в будущем возможно, могут включать качество жизни, психосоциальное функционирование и другие области (J.Os и соавт., 2006).
  По сути дела речь идет о том, что симптоматический критерий, предложенный для диагностики ремиссии, должен быть дополнен критериями функционального улучшения (B.Rund, 1990; B.Rund, A.Torgalsboen, 1989; A.Torgalsboen, 1999; R.Liberman и соавт., 2002). Оценка выздоровления или, скорее, восстановления (recovery) должна включать оценки симптомов и критерии функционирования; в качестве последних предлагаются, например, так назваемые UCLA recovery criteria, объединяющие оценки ремиссии и функционирования (J.Kane, 2006).
  Такой подход к стандартизации определения результата/исхода (outcome) требует совершенствования диагностики психосоциальной и когнитивной функции. Эти критерии должны способствовать успеху исследований результата/исхода (outcome) (N.Andreasen и соавт., 2005).
  Исход (outcome) нигде конкретно не определяется, можно только догадываться, что слово это употребляется в двух значениях. Один – исход заболевания в целом (ср. в русском языке "исходные состояния при шизофрении") (N.Andreasen и соавт., 2005), другой – исход отдельного эпизода или этапа заболевания, включающий восстановление функционирования (J.Kane, 2006). С последним пониманием термина "исход" смыкается понятие "результат лечения", к которому тоже возможно применить термин “outcome” во втором смысле.
  Понятие, относимое к функционированию при выздоровлении/восстановлении, оценивается при помощи многомерных шкал, например MSIF (Multidimensional Scale of Independent Functioning), PSP (Personal and Social Performance); критерии разработаны и валидизированы J.Kane (2006).
  Обзор групп критериев динамики психического состояния пациентов показывает следующее. В диагностике ремиссии и особенно выздоровления/восстановления доминирует многомерный подход. Исследуемые измерения включают помимо психопатологического или нескольких психопатологических параметров психологические и социальные характеристики. В целом, если все эти подходы, которые пока довольно разрознены и плохо систематизированы, свести воедино, получится схема функционального диагноза, пригодная для задач исследования.

/media/bechter/06_02/4.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:27:09 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster