начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 03/N 2/2006

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

---

Значение гуманитарной составляющей в психиатрии

---

Ю.И.Полищук

Московский НИИ психиатрии

---

Дальнейший прогресс психиатрии зависит не только от накопления новых научных фактов, но и в значительной мере от теоретических и методологических установок и концепций, которые определяют направление поиска новых фактов и оценку их значения в системе знаний о здоровом и больном человеке. Современная психиатрия основывается как на естественных, так и на гуманитарных науках. В связи с активным реформированием российской психиатрии в направлении ее дальнейшей гуманизации, признанием и принятием биопсихосоциальной модели психических расстройств [1], приоритетным развитием психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации [2] возникает необходимость более активной разработки гуманитарного аспекта психиатрии. Для раскрытия истинных причин, условий и механизмов возникновения и развития психических расстройств, особенно расстройств непсихотического уровня, которые имеют массовое распространение, для понимания их сущности, совершенствования способов их лечения и профилактики необходим более широкий гуманитарный подход. Необходимо использование не только данных клинической, общей и социальной психологии, но и данных социологии, этики, эстетики, педагогики, культурологии, философии. Необходим холистический, интегративный подход. Перечисленные гуманитарные науки, занимаясь изучением внутреннего мира человека, его связей с внешним миром, могут внести существенный вклад в изучение разных форм психической патологии, в основе которых лежат механизмы психогенеза, персоногенеза и социогенеза. Однако и при психических расстройствах, в основе которых лежат патобиологические нарушения, роль психосоциальных факторов бывает весьма значительной как в развитии, течении, исходах заболеваний, так и в лечении и реабилитации больных. Вместе с тем до сих пор большинством российских психиатров гуманитарный аспект психиатрии продолжает недооцениваться и даже игнорироваться. Особенно ярко эта недооценка проявляется при изучении роли и значения преморбидной и морбидной личности в развитии, течении и исходах психических заболеваний. Традиционно изучаются и анализируются конституциональные типологические свойства и черты личности, ее природно-психические особенности в форме акцентуаций и личностных аномалий. Почти не учитываются психиатрами и не исследуются такие базисные свойства и качества личности, составляющие ее содержательное ядро и направленность, как мировоззрение, убеждения, идеалы, личностные смыслы, духовные ценности и потребности, состояние морального и эстетического сознания. В отсутствии внимания к этим важнейшим компонентам личности проявляется инерция приверженности биологической модели болезни в психиатрии, нозоцентрической направленности мышления психиатров, тенденция биологического редукционизма в психопатологии. Эта инерция задерживает процесс дальнейшей гуманизации психиатрии, ее реального реформирования, ограничивает возможности дальнейшего развития социальной и профилактической психиатрии. Против указанной тенденции выступал еще К.Ясперс, разрабатывая понимающую психологию и психопатологию [3].
  Понятие духовного, духовно-нравственного здоровья уже давно вошло в обиход профессионального языка и системы научных понятий в гуманитарных науках. Этим понятием широко пользуются при характеристике общественного здоровья. Однако в психиатрии понятие духовного здоровья почти не используется. Не изучаются соотношения духовно-нравственного и психического здоровья, не исследуются связи между деформациями духовного мира личности и психическими нарушениями. Лишь недавно появились признания наличия и важности указанных соотношений [4, 5]. Ю.А.Александровский, ссылаясь на результаты социально-медицинских исследований, отметил большое влияние на развитие социально-стрессовых расстройств невротического характера не столько материальных затруднений и бедности, сколько духовного неблагополучия в жизни людей [6]. На это же указывает А.М.Карпов [7]. При оценке качества жизни психически больных позднего возраста геронтопсихиатры стали учитывать состояние их духовной сферы с помощью специального опросника [8]. Отмечая возрастающую роль социальной работы в системе психиатрической помощи в России, Д. Фукс указывал, что социальные работники в психиатрии имеют дело с физическим, психическим, духовным и социальным благосостоянием индивидуумов и их семей [2].
  Отставание в разработке гуманитарного аспекта в российской психиатрии становится все более заметным на фоне достижений в этом направлении зарубежной психиатрии. В организационной структуре Всемирной психиатрической ассоциации функционируют такие гуманитарно ориентированные секции, как "Психиатрия, право и мораль", "Искусство и психиатрия", "Литература и психиатрия", "Философия и гуманитарные науки в психиатрии", "Масс-медиа и психиатрия", "Религия и психиатрия". По указанным разделам в ряде стран проводятся конференции, симпозиумы, издается соответствующая литература. В России за последние годы появляются лишь единичные публикации по этим вопросам.
  Одной из помех на пути развития гуманитарной составляющей психиатрии является не только инерция нозоцентрического, клинико-патобиологического подхода к анализу психических расстройств, но и современное увлечение психиатров многочисленными тестами, шкалами, опросниками, направленными на количественную оценку отдельных симптомов и синдромов. Ими фактически подменяется целенаправленная клиническая беседа с больным и психопатологический анализ. Не учитывается положение о том, что познание особенностей и нюансов индивидуальной психической патологии реализуется через феномен сопереживания [9]. В связи с этим заслуживает внимания мнение С.Б.Семичова о том, что "всякая однобокая подмена живого восприятия больного со стороны врача абстрактными определениями, именуемыми симптомами, синдромами, нозологическими единицами – если только это приобретает односторонний характер – всегда таит в себе риск превращения больного в голую схему... Внимание к личности больного, кроме того, что оно делает его более доступным пониманию, имеет значение еще и потому, что открывает существование таких вненозологических факторов, которые способны определять течение и исход заболевания в большей мере, чем биологические закономерности, присущие болезни" [10].
  Все более широкое распространение в настоящее время психогенных и социогенных расстройств адаптации в форме депрессивных, тревожно-депрессивных, а также дистимических, тревожно-фобических, соматоформных и иных расстройств актуализирует проблемы психической травматизации и психической травмы. В связи с этим обращает на себя внимание тот факт, что в существующих систематиках и классификациях психических травм [11, 12] отсутствует понятие моральной травмы как отдельного вида психической травмы. Следует отметить, что психиатры мало интересуются состоянием моральной сферы преморбидной, морбидной и постморбидной личности психически больных, не вникают в нее и не оказывают на нее необходимого влияния в процессе диагностики, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации. Необходимо напомнить, что еще С.С.Корсаков называл моральные потрясения в качестве "первой в ряду производящих причин" и частых поводов к душевным расстройствам [13]. З.Фрейд главным источником невротических расстройств считал конфликт между биологическими влечениями и моральными нормами, ограничениями, составляющими содержание "Сверх-Я". Указанный внутриличностный конфликт создает выраженное эмоциональное напряжение и перенапряжение, которое способствует развитию невротических нарушений. Невротическая тревога трактовалась Фрейдом как реакция личности на угрозы со стороны "Сверх-Я", т.е. моральных норм, совести [14]. Э.Фромм со всей определенностью указывал на то, что развитие многих невротических расстройств в значительной мере связано с этическими проблемами личности и трудностями их разрешения [15]. Это мнение разделялось Д.Фурстом [16] и В.Франклом [17]. Характеризуя типы внутриличностных конфликтов, приводящих к развитию невротических симптомов, Б.Д.Карвасарский [18] вслед за В.Н.Мясищевым [19] выделил обсессивно-психастенический тип конфликта, в основе которого лежит внутриличностная борьба между желанием и долгом, между личными привязанностями и пристрастиями, с одной стороны, и моральными принципами – с другой. Их столкновение вызывает большое эмоциональное напряжение с двойственностью тенденций, что способствует развитию обсессивно-фобических и тревожно-фобических расстройств.
  Моральные травмы занимают большое место среди причин самоубийств. Имеются достоверные данные о том, что самоубийство или покушение на самоубийство часто совершается в результате сочетания проявлений жестокости и унижения личного достоинства [20]. Истинным суицидальным попыткам часто предшествуют мучительные угрызения совести за совершенные проступки и стремление выразить протест против несправедливости. Суицидальным действиям нередко предшествуют острые переживания стыда, позора, незаслуженного оскорбления и унижения, выраженные публично [21]. Повторяющиеся оскорбления и унижения призванных в армию новобранцев, моральные и физические издевательства над ними со стороны старослужащих приводят к выраженным расстройствам адаптации с депрессивными реакциями и суицидальными действиями [22]. По мнению В.А.Тихоненко, в тех случаях, когда психическая травма наносит серьезный ущерб ведущим моральным ценностям личности, входящим в ее мировоззрение, систему личностных смыслов, возникают кризисные ситуации с высокой вероятностью суицидального поведения [23]. Мы разделяем представления указанного автора о том, что механизмы психической травматизации часто тесно связаны с моральной сферой личности, когда психическая травма, определяемая как семейно-бытовая, является по существу моральной травмой, наносящей удар по нравственным ценностям личности, вызывая острые переживания унижения, оскорбления, вины, стыда, обиды, несправедливости и др. [24].
  Процесс моральной травматизации, его интенсивность и патогенность в значительной мере определяются степенью индивидуальной значимости моральных ценностей, основными моральными качествами личности, которая подвергается действию моральной травмы. Понятно, что в особо уязвимом положении оказываются люди высоконравственные, совестливые. Повышенно чувствительными в моральном отношении являются акцентуированные и психопатические личности с преобладанием сенситивных, астенических, психастенических, гипотимических черт [25, 26]. Именно их чаще, чем лиц с другими акцентуациями, поражают моральные травмы, вызывая депрессивные, тревожные, фобические, соматоформные расстройства. М.В.Коркина при изучении дисморфофобических расстройств отмечала, что не сам действительный или мнимый дефект внешности вызывает у больных болезненный страх, а фобия возникает у этих пациентов перед напряженно ожидаемым появлением острого чувства стыда в присутствии других лиц, в общественном месте, когда все внимание будет обращено на них [27]. На раннее формирование чувства долга, ответственности, чрезмерных моральных требований к себе и окружающим у лиц с сенситивным типом акцентуации и психопатии указывал А.Е.Личко [28]. Непереносимыми и патогенной для них являются ситуации, в которых они становятся объектом насмешек и несправедливых обвинений и подозрений в совершении неблаговидных поступков. Имеются данные о том, что развитию психической анорексии часто предшествуют моральные травмы в виде унижения личного достоинства, ущемления самолюбия [29]. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности разработки и введении в диагностическую и лечебно-реабилитационную практику в психиатрии принципов и методов этического анализа психопатологических и личностных расстройств.
  Гуманитарный аспект психиатрии включает изучение влияния на психическое здоровье многочисленных этнокультуральных факторов, в том числе фактора религиозной веры, их роли и значения в развитии психических расстройств, суицидов, аддиктивного поведения. Наш опыт изучения влияния деструктивных религиозных культов на психическое здоровье и личность молодых людей позволил выявить многочисленные факты нанесения ущерба психическому здоровью вовлеченных в секты людей, в том числе психически больных [21]. С другой стороны, была установлена выраженная положительная роль православной веры, погружение в которую способствует совладению с патологическими реакциями горя и болезненными состояниями одиночества у лиц пожилого возраста [30, 31]. Православные храмы и часовни в настоящее время функционируют во многих психиатрических больницах, оказывая духовно-психотерапевтическую помощь психически больным. В этом можно видеть воплощение идей крупного представителя отечественной социальной психиатрии Д.Е.Мелехова [32].
  Касаясь гуманитарного аспекта профилактической психиатрии, нельзя не сказать о негативном влиянии на психическое здоровье подростков и молодежи некоторых проявлений современной массовой культуры. Средства массовой информации (прежде всего телевидение) избыточно фокусируются на проявлениях насилия, агрессии, жестокости, угроз, мистических переживаний, что способствует повышению уровня тревожности, нервно-психического напряжения.
  В медицине давно существует принцип диагностики заболеваний на основании результатов эмпирического лечения. Если в соответствии с этим принципом проанализировать эффективность духовно-ориентированных видов и методов психотерапии, таких как арттерапия, терапия творческим самовыражением, аретотерапия, святоотеческая психотерапия, экзистенциальная психотерапия, то можно сделать вывод, что в основе многих психических расстройств невротического уровня лежат или принимают участие в их развитии механизмы поражения духовной сферы личности. Эффект духовно-ориентированных видов психотерапии проявляется в редукции тех психических нарушений, которые возникли под влиянием или в результате поражения духовной сферы личности.  
  Подводя итог краткому анализу гуманитарной составляющей в психиатрии и оценке ее значения, необходимо признать ее возрастающую значимость. Требуется расширение научных исследований и активизация практической работы в области психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в этом важном направлении. Особого внимания заслуживает разработка гуманитарного аспекта профилактической психиатрии, которой до настоящего времени не уделяется должного внимания.  

/media/bechter/06_02/7.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:27:10 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster