начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 03/N 4/2006

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

---

Комплаенс в психиатрии: реальность и перспективы

---

Ф.Р.Банщиков

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

---

Проблема комплаенса в последние годы неоднократно освещалась в отечественной и зарубежной литературе [1–12]. Тот факт, что больные далеко не всегда придерживаются лечения, назначенного им врачом, признан одной из самых серьезных и распространенных трудностей медицинской практики [12].
   Целью обращения к вопросам комплаентности в настоящей статье является не только повторное привлечение внимания к проблеме, но и попытка более четко расставить некоторые акценты, что, возможно, позволит исследователям и практикующим врачам сделать следующий шаг в сторону оптимизации подходов к лечению психически больных.
   Комплаенс не является частной проблемой психиатрии. Соблюдение лечебного режима, предписанного врачом, – актуальная задача исследователей практически во всех областях медицины, связанных с оказанием помощи больным. Однако многие авторы сходятся в том, что степень соблюдения режима терапии у больных с соматическими заболеваниях выше, чем у больных с психическими расстройствами, особенно если имеется необходимость длительного поддерживающего лечения [10, 11]. Вероятно, сравнительно низкую комплаентность при психических расстройствах обусловливает и более выраженное влияние самого заболевания на приверженность лечению пациентов, когда они могут не так строго следовать психофармакологическим предписаниям, как они делали бы это при лечении физического заболевания [13].
   Самая большая сложность, с которой сталкиваются исследователи при изучении вопросов комплаенса, – это мультифакторность. В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии. В целом комплаенс отражает сложное взаимодействие этих факторов, конфигурация которых меняется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной [3]. Общепризнано деление упомянутых факторов на 4 большие группы: факторы, связанные с терапией; факторы, связанные с больным, т.е. с его личностью и заболеванием; факторы, связанные с врачом, и факторы, связанные с внешней средой (более всего с ее социальным аспектом). Очень сложно определить очередность этих факторов по степени их влияния на комплаенс. С другой стороны, вполне возможно определить приоритетность данных групп и отдельных факторов относительно их исследования и коррекции.
   В современной литературе в аспекте влияния на комплаентность психически больных наибольшее внимание уделено психотропным лекарственным препаратам. Важнейшим условием, определяющим соблюдение режима терапии, является переносимость, т.е. отсутствие каких-либо неприятных субъективных переживаний (дополнительного дистресса), связанных с приемом лекарственного препарата. Наиболее частыми побочными эффектами психофармакотерапии являются избыточная седация, экстрапирамидные расстройства, увеличение массы тела, различные эндокринные нарушения [14].
   Даже если пациент получает только одно средство с относительно простым способом приема, он может принимать и другие непсихотропные лекарства, что делает прием нейролептиков весьма затруднительным. Использование полипрагмазии с назначением больному двух и более психотропных лекарственных средств часто также увеличивает риск возникновения труднопереносимых побочных эффектов терапии. Такое обычно случается с пожилыми больными, у которых уровень непродуктивного комплаенса достигает почти 75% [12]. Согласно другим данным комбинированная терапия наряду с большей эффективностью улучшает комплаентность больных [15–17].
   Принята точка зрения, что препаратами выбора при лечении психических расстройств должны быть средства, эффективно купирующие психопатологическую симптоматику (в том числе действующие и на негативные расстройства), влияющие на когнитивный дефицит и вызывающие минимальные побочные эффекты [4, 13, 18, 19].
   Традиционно используемые антидепрессивные и типичные нейролептические препараты при высоком уровне эффективности плохо переносятся больными во многих случаях. В целях улучшения комплаенса и качества жизни больных с хроническими психическими расстройствами в 1960-е годы были синтезированы и внедрены во врачебную практику депонированные формы традиционных нейролептиков. В настоящее время процесс разработки новых психотропных средств в немалой степени является борьбой за улучшение комплаенса [14]. Применение этих средств в ряде случаев улучшало комплаенс, но и они оказывали побочное действие, свойственное соответствующим пероральным формам [1]. В последние годы с возрастающей активностью используются антидепрессанты с селективным механизмом действия и так называемые атипичные антипсихотики. Эти препараты реже вызывают тяжелые побочные эффекты и в целом лучше переносятся пациентами. Одним из последних достижений психофармакологии стало создание атипичных антипсихотиков с пролонгированным действием, наподобие традиционных депо-нейролептиков. Единственный доступный препарат этого ряда на российском рынке – рисполепт конста, обеспечивающий хороший контроль психотических симптомов и профиль побочных эффектов, характерный для атипичных антипсихотиков, что соответственно улучшает комплаенс больных [1, 10, 20]. Однако психотропные средства самых современных классов также проявляют побочные действия, приводящие к снижению уровня соблюдения режима терапии. Поэтому наилучший комплаенс, как правило, обеспечивает адекватный режим дозирования с подбором минимальной достаточной дозы [21].
   Однако прямой зависимости низкого уровня комплаенса от побочных эффектов препаратов не установлено. По некоторым данным, на этапе начальной стабилизации ремиссии более высокие дозировки нейролептиков и соответственно большая выраженность экстрапирамидных побочных явлений могут сопровождаться хорошим комплаенсом [14].
   Факторами, негативно влияющими на выполнение врачебных назначений, могут быть неудобные или затруднительные для больных способы введения препаратов, их высокая стоимость, а по некоторым данным, для пожилых больных даже способ упаковки медикамента [22].
   Важную роль в формировании приверженности соблюдению режима терапии играет личность больного. Здесь имеют значение как общие паттерны поведения, эмоционального реагирования, копинг-стратегии, так и более “узкоспециализированные” структуры, в частности внутренняя картина болезни.
   J.E.Littrell и соавт. [11] указывают, что в ряду основных причин, по которым пациенты не хотят принимать лечение, находятся неправильное представление о лечении – страх развития зависимости, утраты контроля, изменений личности, прежний неблагоприятный опыт лечения и побочные действия лекарственных препаратов в прошлом и в настоящее время, стигма – восприятие себя как больного человека, естественно возникающее желание прекратить прием лекарственных препаратов при хорошем самочувствии.
   По данным Р.Ward [23], проблема формирования комплаенса у некоторых пациентов связана с зависимыми, компульсивно-параноидными, пассивно-агрессивными/враждебно-зависимыми чертами личности.
   Модель объяснения пациентом своего заболевания является существенным фактором низкого комплаенса в лечении. Экспериментально установлено, что сочетание завышенной самооценки и отсутствия инсайта на болезнь является фактором риска для последующего нарушения комплаенса [24]. Отсутствие понимания болезни – очень частое явление, признанный фактор снижения комплаенса у пациентов с шизофренией [7].
   Роль черт личности также подтверждена не только в отношении соблюдения режима терапии, но и в отношении частоты предъявления и выраженности жалоб на побочные действия лекарств [6].
   Когнитивные нарушения у психически больных обычно особо выделяются авторами в аспекте проблемы комплаенса. По мнению В.Павлюка [25], ошибки в приеме медикаментов и побочные действия лекарств в значительной мере могут быть следствием неспособности пациента прочитать и понять письменные и устные инструкции.
   Проблема не ограничивается тем, что пациенты должны прочитать напечатанный материал или услышать произнесенную врачом информацию. От них требуется, чтобы они поняли, осознали, удержали в памяти и применили эту информацию в жизни, изменяя при необходимости свое поведение, вредные привычки, уклад жизни и т.д. Такая способность может быть на несколько порядков ниже, чем способность просто прочитать материал [2]. В связи с этим интересны описанные J.E.Littrell и соавт. [11] исследования проспективной памяти (проспективная память – способность помнить то, что нужно сделать в будущем) и медикаментозного менеджмента у взрослых пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Трудности с концептуализацией и нарушения памяти коррелировали у этих пациентов с более низкой способностью следовать режиму медикаментозной терапии. Нарушения когнитивных функций в этих исследованиях являлись более значимым предиктором несоблюдения режима терапии, чем, например, тяжесть симптомов и отношение к лечению.
   Личностные факторы и когнитивные функции больных представляются наиболее перспективными в отношении изучения проблемы низкой комплаентности [1, 3, 6, 13], поскольку именно они чаще всего являются мишенями для методов коррекции комплаенса.
   Разнообразие клинических факторов, таких как психопатологические симптомы, коморбидная симптоматика, различные варианты течения, прогредиентности заболевания, варианты лекарственного и иного патоморфоза, обусловливающих уровень приверженности психически больных предписанному режиму терапии, неоднократно обсуждались в медицинской литературе. Исследователями найдено большое количество коррелятов проявлений психического заболевания с уровнем комплаентности [8, 9].
   Факторы внешней социальной среды не могут не влиять на комплаентность психически больных прежде всего потому, что во многом обусловливают изменение вклада уже описанных групп факторов в формирование отношения к соблюдению лечебного режима. Особая роль здесь принадлежит микросоциальному окружению больного – семье. Так, по мнению L.Sperry [12] и Е.Frank [26], вовлеченность членов семьи больного в формирование уровня комплаенса чрезвычайно высока, поэтому проведение семейных встреч с врачом является неотъемлемым условием эффективности мероприятий по его улучшению.
   Поскольку врач – это основной “посредник” между больным и необходимым режимом терапии, все его действия по отношению к пациенту, особенно выстраивание системы отношений врач–больной, являются значимым фактором, от которого зависит, будет ли пациент соблюдать режим терапии. Полноценному комплаенсу способствует не только понимание со стороны больного, но и вдумчивое отношение самого врача ко всем аспектам лечебно-диагностического процесса.
   Необходимым базовым условием достижения хорошей комплаентности со стороны больного является врачебная квалификация. По данным С.Н.Мосолова [14], около 50% случаев неэффективности терапии связано с ее неадекватным применением. Наиболее распространенными ошибками, помимо несвоевременного начала лечения и несоблюдения клинических показаний и противопоказаний, являются проведение шаблонной (без учета индивидуальных особенностей) терапии низкими дозами, частая смена препаратов без соблюдения нужной длительности приема, преждевременная отмена терапии. Практические врачи часто не склонны применять в повседневной практике последние достижения медицинской науки, так как опасаются, что лечение основного заболевания потенциально может негативно отразиться на течении сопутствующего [27, 28]. Существуют и другие причины, в силу которых врачи не используют рекомендации клинических исследований в своей практике [29].
   Особое значение в условиях продолжительного лечения имеет необходимый и эффективный лечебный альянс врача с пациентом. Добиться доверия, взаимопонимания и должного контакта с лечащим врачом, заинтересованного участия больного в процессе терапии означает минимизировать нарушения предписанных рекомендаций [14, 22]. По данным R.W.Dowing [6], лечащие врачи нравились меньше пациентам, произвольно менявшим дозировку, чем аккуратно выполнявшим протокол лечения. В ряде публикаций, посвященных данному вопросу, особо подчеркивается необходимость правильно разговаривать с пациентом. Наиболее важными условиями являются время и терпение со стороны врача и пациента [21]. С больным надо больше общаться на темы понимания им причин своего заболевания. Существуют рекомендации строить беседу с больным по принципу максимальной доступности и понятности. К сожалению, часто врачи следуют этой формуле, мало заботясь об адекватном объеме информации, предлагаемой пациенту. Это особенно важно в амбулаторной практике, где функции контроля за терапией в значительной мере передаются, “перепоручаются” самому пациенту, необходимым образом для этого подготовленному [3].
   Немаловажным фактором является и личность самого врача. Не случайно в последнее время ученые поднимают вопрос о синдроме перегорания среди психиатров. Нередко в силу личностных особенностей врач неосознанно может не поддерживать, находиться в скрытой оппозиции к пациенту относительно соблюдения режима терапии. Это может выражаться в избыточном контроле, частых напоминаниях, стимулирующих оппозиционное поведение больного [6].
   Таким образом, не претендующий на всю полноту охвата проблемы приведенный обзор групп факторов, влияющих на комплаенс, не оставляет сомнений в том, что изучение всех аспектов соблюдения больными режима терапии является задачей крайне сложной. Однако при том задача эта актуальна и требует поиска путей ее решения.
   Зачастую врачи считают, что выявить пациентов с риском несоблюдения режима терапии можно при их опросе. Исследования последних лет, использовавшие более совершенные методы оценки степени соблюдения режима лечения, доказали, что нельзя полагаться только на ответы пациентов [11]. Оценку комплаенса затрудняет то обстоятельство, что уровень его преувеличивают и больной, и врач. Больные избегают открыто демонстрировать расхождения своей точки зрения на лечение с точкой зрения врача, а врачи преувеличивают уровень комплаенса, бессознательно избегая признания возможного недостатка уважения со стороны больного к себе и своей профессии [3]. По данным компании “Janssen Farmaceutica”, опрос 920 российских врачей в 2004 г. показал, что от 63 до 71% опрошенных отрицательно оценивали различные аспекты соблюдения их пациентами режима терапии, что свидетельствует об отсутствии у отечественных психиатров склонности переоценивать комплаентность своих больных.
   Исследования, посвященные вопросам комплаенса, проведенные в последние годы, касались либо изучения комплаентности больных post factum, либо попыток прогнозирования соблюдения режима терапии. Наиболее достоверным методом оценки соблюдения режима терапии является измерение концентрации лекарственного препарата в крови. Однако такой метод неприменим для массового использования по многим причинам, поэтому для изучения комплаентности используются чаще опосредованные методы.
   Комплаенс оценивали при помощи микроэлектронной мониторинговой системы, вмонтированной в крышечку лекарственной упаковки. По оценкам врачей, 95% пациентов были комплаентными, а электронная система показала, что только 38% соблюдали режим терапии [13]. Есть данные об использовании метода рибофлавинового маркера, представлющего собой рибофлавин (витамин группы В), который добавляли к исследуемому препарату и к плацебо. Рибофлавин флюоресцирует при облучении ультрафиолетовым светом, что позволяет легко осуществлять экспресс-контроль его содержания в моче и тем самым контроль приема назначенных препаратов [21].
   Учитывая мультифакторность проблемы, построение прогнозов комплаентности психически больных вызывает еще большие трудности, чем оценка соблюдения ими режима терапии post factum. По данным Н.Г.Незнанова и В.Д.Вида [3], в литературе имеются ссылки только на одну методику – шкалу установки на лечение DAI (Disease Attitude Inventory) [30]. Этот опросник оперирует данными самоотчета больных и отражает три фактора: общие установки, субъективное самочувствие и ожидания, осознание болезни. Разумеется, что для максимально достоверного прогноза комплаентности в каждом клиническом случае необходимо учитывать все группы факторов, влияющих на комплаенс, что является крайне сложной (но не невыполнимой) задачей.
   Наряду с самым доступным для практикующего психиатра методом улучшения комплаенса – фармакологическим, многие авторы сходятся во мнении о необходимости включения в процесс и других специалистов, помимо лечащего врача, а также среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений. По данным W.Katon и соавт. [31], L.S.Meredith и соавт. [32], лучшего комплаенса удается достичь при ведении пациента мультидисциплинарной командой, специалистами разного профиля, с обменом устной и письменной информацией между сестрами, психиатрами, психотерапевтами, обеспечивающими достаточной информацией лечащего врача. Расширение знаний среднего медицинского персонала, связанных с вопросами соблюдения режима терапии, в немалой степени способствует повышению согласованности действий врача и больного в процессе терапии [1].
   С целью улучшения соблюдения пациентами режима лечения используются различные методики, включающие психообразование, семейную терапию, бихевиоральную терапию, психопедагогический и чисто дидактивный подходы [3, 11]. Однако анализировать сравнительную эффективность различных подходов из-за больших различий в методологии исследований представляется трудным. Разработана методика, называемая комплаенс-терапией, использующая когнитивно-бихевиоральные методики, сочетающие мотивационные интервью с активными терапевтическими установками, направленным решением проблем и образовательными и когнитивными компонентами.
   Есть данные об использовании малораспространенных методов повышения комплаентности – нейробиоуправления и аудиовизуальной стимуляции [33].
   Очевидно, что применение специализированных методик, направленных на соблюдение режима терапии, более успешно, чем применение других стратегий, имеющих более широкие цели. Однако в отсутствие методов прогнозирования комплаенса существующие подходы к его коррекции будут страдать недостаточной специфичностью. Вероятно, именно разработка методик прогнозирования комплаентности позволит с более достоверной точностью определять мишени для коррекционных мероприятий, обеспечивая тем самым не только высокую эффективность усилий по повышению уровня соблюдения режима терапии больными, но и снижение материальных и трудовых затрат на проведение подобных мероприятий.
   Подходы к улучшению комплаенса должны расширяться и в идеале затрагивать не только разработку фармакологических стратегий терапии, сферу бихевиоральных стереотипов, паттернов эмоционального реагирования, вариантов копинг-поведения и когнитивных функций больного. Представляется вполне реализуемой организация работы с микросоциальным окружением больного, хотя неясно, в каких именно направлениях и с какой интенсивностью следует проводить такую работу. Однако все это невозможно без определения приоритетных направлений коррекции комплаентности для каждого пациента с учетом не только особенностей его заболевания, но и индивидуальных особенностей его личности, семейных отношений и ряда других факторов.
   Не следует забывать о принципе преемственности в лечении психически больных. Методики прогноза и коррекции комплаенса, имеющие экспериментальный статус, без возможности их тиражирования для последующего широкого использования психиатрами в практической сети не будут обладать сколько-нибудь значимой ценностью.
   Поиск путей решения обозначенных в обзоре задач согласуется с разработкой концепции биопсихосоциального подхода к лечению психических заболеваний, что особенно важно в случаях, предусматривающих необходимость длительной поддерживающей лекарственной терапии.   

/media/bechter/06_04/8.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2007 22:48:25 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster