начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 02/N 1/2007

НАУЧНЫЙ ОБЗОР

---

Современные батареи для детской нейропсихологической диагностики, используемые в англоязычных странах (обзор). Сообщение 2

---

Л.И.Вассерман, Г.Шерешевский

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, Санкт-Петербургский государственный университет

---

Одной из наиболее известных "традиционных" психометрических батарей для нейропсихологических исследований является батарея LNNB-CR (Luria-Nebraska Neuropsychological Battery – Children’s Revision), разработанная как адаптированный для детей вариант батареи Luria-Nebraska для взрослых [1, 2]. Согласно Golden (1986, 1997 гг.) LNNB-CR является модификацией диагностической методологии А.Р. Лурия на основе с психометрического подхода к нейропсихологической диагностике и приложением его идей к детской нейропсихологической диагностике. Теоретическое обоснование LNNB-CR в целом понятно, однако ряд методологических и конструктивных особенностей батареи подвергся обоснованной критике со стороны западных и российских авторов [3–9]. Критические замечания касаются в целом низкой конструктивной валидности и диагностической ценности набора субтестов батареи, не обеспечивающей в полной мере применения диагностических идей А.Р.Лурия, а также его, равно как и более современных, представлений об онтогенезе высших психических функций (ВПФ). С нашей точки зрения, LNNB-CR представляет скорее исторический, чем практический интерес, хотя не исключено, что возможные будущие ревизии этой батареи, как LNNB-3 [2], еще не вышедшие в свет, приведут к ее улучшению. Поскольку LNNB-CR все же весьма известна в англоязычных странах, кратко опишем шкалы этой батареи.
   Шкала моторных функций (Motor Functions) включает субтесты, оценивающие движения рук и конструктивные навыки, и субтесты, требующие сформированности зрительно-пространственных представлений и зрительно-моторной координации. Шкала "ритм" (Rhythm) включает ряд субтестов, оценивающих восприятие тональных отношений и способность к восприятию и воспроизведению ритмических рядов. Шкала тактильных функций (Tactile Functions) включает ряд субтестов, требующих от испытуемого локализовать место, до которого дотрагивается психолог, а также передать интенсивность давления. Шкала зрительных функций (Visual Functions) включает ряд субтестов на оценку зрительно-пространственных способностей. Субтесты включают распознавание и называние объектов, распознавание их в усложненных условиях (например, наложенные друг на друга изображения и т.п.), мысленное вращение объектов вокруг оси, а также понимание сложных отношений в ряду стимулов. Шкала рецептивной (импрессивной) речи (Receptive speech) включает ряд субтестов для оценки фонематического восприятия, номинативной функции, лексического запаса, понимания сложных инструкций и т.д. Шкала экспрессивной речи (Expressive speech) включает субтесты для оценки способностей повторения, генерации простых и сложных фонематических и лексико-грамматических структур. Некоторые субтесты в шкалах экспрессивной и рецептивной (импрессивной) речи требуют навыков письма и чтения. Для оценки собственно этих навыков есть две отдельные шкалы: чтения и письма (Reading, Writing). Имеется также отдельная шкала для оценки арифметических навыков (Arithmetic). Шкала интеллектуальных процессов (Intellectual Processes) включает субтесты, оценивающие способности к обобщению, понятийному мышлению, пониманию скрытого смысла, юмора и др. Следует заметить, что в батарее LNNB-CR представлены в несколько модифицированном виде и субтесты из батарей Халстед-Рейтана и Векслера. Работа с батареей требует больших затрат времени (2–3 ч, по мнению ряда авторов).
   За последние 10–15 лет отмечен значительный прогресс в разработке батарей для детской нейропсихологической диагностики, сочетающих психометрический и качественный подходы и основанных на современной теории развития ВПФ. Например, батарея NEPSY – Developmental Neuropsychological Assessment [10] основана на приложении диагностических методов, а также теории строения ВПФ А.Р.Лурия с учетом современных представлений об онтогенезе ВПФ к детской нейропсихологической диагностике [10, 11]. NEPSY стандартизована на большой нормативной выборке с равномерным количеством испытуемых в каждом возрастном срезе и с учетом демографических особенностей. Для валидизации и дальнейшей проработки батареи были проведены многочисленные исследования с различными неврологическими, нейропсихиатрическими группами, различными группами со школьной неуспеваемостью, а также статистические исследования структуры этой батареи [9, 12–14]. Результаты этих исследований позволяют заключить, что имеются проблемы с конструктивной валидностью, диагностической ценностью и некоторыми психометрическими свойствами оценочной системы этой батареи, однако в целом она представляет собой значительный шаг вперед в построении единых стандартизованных батарей для комплексной нейропсихологической диагностики детей. В настоящее время, с учетом проведенных исследований, идет разработка новой версии этой батареи.
   Батарея NEPSY по сути представляет собой две батареи: одна для детей от 3 до 5 лет и вторая для детей от 5 до 12 лет. Каждая из этих батарей в свою очередь разделена на две батареи: основную и дополнительную. Основная батарея состоит из ряда многомерных субтестов, в то время как дополнительная – из узконаправленных субтестов, служащих для более детальной и точной диагностики в сложных случаях. Батарея в целом разделена на пять шкал: сенсомоторные функции (Senso-rimotor functions), внимание и функции программирования и контроля (Attention/executive functions), речь (Language), память и научение (Memory and learning), зрительно-пространственные процессы (Visuo-spatial processing) [10]. Субтесты оценивают пальцевой гнозис, зрительный гнозис, моторный праксис, конструктивный праксис, зрительно-моторную координацию, сенсомоторную латерализацию, акустическое и зрительное внимание, фонематический анализ и синтез, кинестетический компонент речевых функций, понимание инструкций возрастающей сложности, слухо-речевую память, зрительную память (на лица), сукцессивные процессы, планирование, инициацию и торможение действий и т.д. Оценка результатов предполагает сочетание количественных оценок на уровне шкал и субтестов, а также квантифицированную и стандартизованную качественную оценку на уровне ряда субтестов. Сравнение оценок по различным субтестам наряду со шкальными оценками позволяет построить индивидуальный профиль для каждого испытуемого [10].
   Батарея CNSIC (Comprehensive Neuropsychological Screening Instrument for Children) является новой батареей, разработанной специально для детей и учитывающей особенности клинических проявлений последствий распространенных поражений головного мозга у детей [9]. Батарея стандартизована на нормативной выборке и рассчитана на детей от 6 до 12 лет. Батарея является скрининговой и поэтому не предполагает полной оценки нейропсихологического статуса. Целями ее применения являются оценка наличия и серьезности поражения головного мозга, получение общей картины структуры нарушения, включая дифференциацию общемозговых и локальных компонентов, генерация диагностических гипотез для более детальной клинической и нейропсихологической диагностики [9].
   В отличие от большинства нейропсихологических батарей CNSIC не занимает много времени для предъявления: в зависимости от клинического статуса исследование занимает от 20–30 мин до 1 ч. CNSIC состоит из 20 субтестов, оценивающих ориентацию во времени, месте, по отношению к себе и другим, цветовое восприятие, слухоречевую и моторную интеграцию, некоторые аспекты рецептивной и экспрессивной речи, конструктивный праксис, скорость моторного праксиса, преимущественную мануальную латерализацию (в частности, право-, леворукость), концентрацию и распределение внимания в слухоречевой и зрительной модальностях, кратковременную и долговременную память в акустической и зрительной модальностях, некоторые аспекты функций программирования и контроля [9].
   За последние 10–15 лет также появилось немало нейропсихологических батарей для диагностики детей, специально предназначенных для оценки отдельных функций, таких как внимание, память, речь и т.д. Создание отдельных целенаправленных батарей обосновано сложной многокомпонентной структурой данных функциональных систем, а также "внутрифункциональной" гетерохронией их развития [15]. Некоторые из этих батарей разработаны специально для детей, некоторые же являются модификацией взрослых батарей для детей с учетом современных представлений об онтогенезе ВПФ.
   Например, батарея TEA-ch – Test of everyday attention for children [16] является стандартизованной на нормативной выборке батареей, разработанной для оценки внимания у детей от 6 до 15 лет. TEA-ch включает 9 субтестов и позволяет осуществлять оценку различных компонентов внимания: объема, устойчивости, направленности, переключаемости, распределения. Эти компоненты оцениваются как в акустической, так и в зрительной модальности, а также кросс-модально (например, одно из заданий требует считать количество акустических сигналов во время вычеркивания определенных зрительных стимулов). Примечательно, что субтесты преподносятся в игровой форме, при этом тем не менее являясь диагностически-обоснованными и целесообразными заданиями [9, 16].
   Существует ряд батарей, посвященных оценке памяти и научения. Одна из них – батарея WRAML – Wide Range Assessment of Memory and Learning [17] стандартизована на большой нормативной выборке детей от 5 до 17 лет. Батарея включает субтесты, оценивающие кратковременную и долговременную память, включая воспроизведение и распознавание стимулов, различные компоненты слухоречевой и зрительно-пространственной памяти [17]. Батарея TOMAL – Test of Memory and Learning [18] стандартизована на большой нормативной выборке детей от 5 до 19 лет. TOMAL включает основную батарею из 10 субтестов и дополнительную более краткую батарею из 4 субтестов для уточнения диагноза. Обе батареи разделяются на вербальную и невербальную части. Вербальная часть основной батареи включает пять субтестов на оценку различных компонентов кратковременной и долговременной слухоречевой памяти, ассоциативной памяти (предъявление парных стимулов, в том числе и пар вербальных-невербальных стимулов); выявляются также некоторые условия, способствующие запоминанию. Невербальная часть основной батареи включает пять субтестов на оценку различных компонентов зрительно-пространственной памяти, включая память на лица, память на вербализуемые и невербализуемые стимулы, сукцессивно и симультанно организованные стимулы. Оценочная система TOMAL позволяет использовать ряд стандартизованных индексов. Группа основных индексов включает индексы вербальной памяти, невербальной памяти, общий индекс и индекс долговременного воспроизведения. Группа дополнительных индексов включает индексы сукцессивного воспроизведения, свободного воспроизведения, ассоциативного воспроизведения, научения, внимания и его концентрации. В оценочную систему также интегрированы 4 индекса, полученные в результате факторного анализа: общий индекс, объединяющий наиболее сложные задания в различных модальностях, индекс сукцессивного воспроизведения, индекс, объединяющий задачи, требующие воспроизведения в обратном порядке, индекс пространственной памяти [18, 19].
   Батарея CMS – Children’s Memory Scale [20] стандартизована на большой нормативной выборке детей от 5 до 16 лет. Она в большей мере представляет собой модификацию батареи памяти Векслера (Wechsler Memory Scale), что является основанием для критики ее теоретических основ [9]. CMS направлена на оценку слухоречевой и зрительно-пространственной кратковременной и долговременной памяти, воспроизведения и распознавания стимулов, научения, некоторых аспектов внимания и его концентрации [20].
   Батарея RBMTС – Rivermead Behavioral Memory Test for Children [21] также является стандартизованной на нормативной выборке комплексной методикой для детей от 5 до 10 лет. Она состоит из 11 субтестов, разработанных для экологически валидной оценки мнестических функций у детей. Задачи, поставленные перед испытуемым, близки к тем, что могут встречаться в повседневной жизни. Кроме того, батарея построена с учетом современных представлений об онтогенезе мнестических функций. Батарея направлена на оценку слухоречевой, зрительно-пространственной памяти, памяти на лица, проспективной памяти, воспроизведения и распознавания, а также включает задания, требующие кросс-модальной интеграции и запоминания определенной последовательности действий [21].
   Среди батарей для оценки речевых функций отметим CELF – Clinical Evaluation of Language Fundamentals [22]. Эта батарея претерпела уже четыре модификации, и в настоящее время используется вариант CELF-4. Батарея состоит по сути из двух "суб-батарей" для возрастов от 5 до 8 лет и от 9 лет до 21 года. Обе "суб-батареи" содержат ряд субтестов, оценки по которым объединяются в комплекс индексов. При этом некоторые из субтестов включены в более чем один индекс. Кроме тестовых задач, батарея включает анкеты для исследования повседневного использования речи для оценки прагматико-контекстуальных и социальных аспектов речи. Субтесты CELF-4 включают различные задания для оценки фонематического анализа и синтеза, кратковременной слухоречевой памяти, различных аспектов импрессивной и экспрессивной речи, лексической и грамматической структур речи. Индексами CELF-4 являются: базовый индекс, включающий субтесты, наиболее чувствительные к речевым нарушениям, индекс импрессивной речи, индекс экспрессивной речи, индекс содержания речи, индекс структуры речи, индекс рабочей памяти. Оценочная система CELF-4 учитывает возрастные особенности как речевого развития, так и клинических проявлений речевых расстройств [22].
   Батарея СTOPP – Comprehensive Test of Phonological Processing [23] стандартизована на нормативной выборке от 5 до 24 лет и рассчитана на углубленное исследование фонематических, а также и ряда других характеристик речевого статуса, часто нарушенных вместе с собственно фонематическими. СTOPP включает 13 субтестов, оценивающих фонематическое восприятие, фонематический анализ и синтез, номинативную функцию речи, кратковременную слухоречевую память [23]. Батареи, посвященные детальному исследованию функций программирования и контроля (Еxecutive function), являются относительно новыми в детской нейропсихологии, но в то же время весьма востребованы в связи с растущим признанием роли этих функций в развитии познавательных и коммуникативных способностей у детей [15, 24, 25]. Следует отметить, что понятие executive function является весьма емким и включает такие компоненты, как переключаемость внимания, способности к инициации и торможению действий, планированию и организации действий, рабочую память, способность к формированию понятий и т.д. [9]. Согласно Lezak (1995 г.) executive function включает четыре основных компонента: волю, планирование, целенаправленное поведение, эффективное выполнение задачи. Каждый из этих компонентов включает в свою очередь ряд способностей [26], учет которых, по мнению авторов-разработчиков, повышает прикладное значение батарей.
   Батарея D-KEFS – Delis-Kaplan Executive Function System [27] является первой комплексной батареей для исследования функций программирования и контроля у детей от 8 лет, подростков и взрослых. Батарея стандартизована на большой нормативной выборке. Ее оценочная система позволяет получить как количественную, так и качественную оценку по ряду диагностически ценных параметров. D-KEFS включает субтесты, направленные на детальную оценку способности формирования понятий, планирования действий, понимания юмора и переносного смысла высказываний, способности к торможению действий и переключения внимания, продуктивности. Субтесты включают в себя модифицированные варианты: сортировки по ряду признаков, словесной и графической беглости, "дорожек" (см. сообщение 1, описание батарей Halstead-Reitan и Reitan-Indiana), Ханойской башни, теста Струпа, понимания пословиц, а также несколько вербальных тестов для оценки способности формирования понятий [27].
   Разработка адекватных методик исследования функций программирования и контроля в дошкольном и младшем школьном возрасте является актуальной проблемой нейропсихологической диагностики. Адекватность определяется не только доступностью методик для определенного возраста, но и направленностью их на исследование собственно функций программирования и контроля, учитывая тесную взаимосвязь этих функций с различными познавательными процессами [9, 15, 28]. Следует отметить работу в этом направлении K.Espy и соавт. [29] по разработке батареи для оценки функций программирования и контроля в дошкольном возрасте. В настоящее время эта батарея включает ряд субтестов, направленных на оценку переключаемости внимания, способности к инициации и торможению действий, рабочей памяти, способности к формированию понятий. Среди субтестов имеются модифицированные варианты "дорожек" и один из тестов Piaget [9, 29].
   Эклектические батареи являются набором методик разных авторов и могут включать как единые стандартизованные батареи, так и отдельные субтесты из этих батарей наряду с отдельными стандартизованными или сугубо качественными методиками. Такой подход к диагностике имеет свои ограничения в силу трудности интерпретации результатов тестирования, так как эклектическая батарея включает тесты, стандартизованные на различных выборках, а также часто отличающиеся друг от друга по своей оценочной системе [30]. С другой стороны, использование именно эклектических батарей часто оправдано как практическими нуждами нейропсихолога, так и современной нейропсихологической теорией. Использование эклектических батарей позволяет подстраиваться под цель определенного исследования, исходя из задач обследования определенного пациента и проверки экспериментально определенных диагностических гипотез [9, 15]. Такой подход также позволяет осуществлять наиболее многомерную, комплексную оценку познавательных способностей и способствует дальнейшему развитию теории и методологии нейропсихологической диагностики в целом, так как отучивает специалиста от рутинного использования одной и той же батареи при каждом нейропсихологическом обследовании [31].
   Опишем кратко несколько известных эклектических батарей, используемых в детской нейропсихологической диагностике.
   Батарея B.Rourke и соавт. [32] включает свыше сорока субтестов, группируемых по следующим факторам: тактильно-перцептивный; зрительно-перцептивный; слуховой-перцептивный/речевой; программирование и контроль (формирование понятий, решение задач, мышление); моторика и психомоторика; шестой необозначенный фактор. Среди методик имеется ряд субтестов из батарей Reitan-Indiana и Halstead-Reitan, теста интеллекта Векслера, субтесты из батарей для комплексной диагностики афазии, для оценки моторных функций, а также ряд отдельно стоящих методик [32].
   Батарея нейропсихологической лаборатории Университета Виктории (Victoria Test Battery) является одной из первых эклектических батарей для детской нейропсихологической диагностики. Батарея включает ряд методик для комплексной нейропсихологической оценки, среди которых имеется несколько аппаратурных тестов, субтесты из батарей Reitan-Indiana и Halstead-Reitan, субтесты из батарей таких авторов, как Benton, Goodglass, Kaplan, Spreen и др. Оцениваются восприятие, сукцессивные процессы с учетом различных модальностей, речевые функции, мышление, особенности латерализации функций, крупная и мелкая моторика и т.д. [33, 34].
   Батарея CAN-ABC – The Comprehensive Austin Neuropsychological Assessment Battery for Children [35] является примером многомерного обследования с учетом различных потенциально значимых факторов в развитии и в нарушении развития познавательных способностей у данного пациента. Отметим, что такая модель обследования широко принята в современной нейропсихологической диагностике детей. CAN-ABC включает оценку некоторых показателей физического состояния ребенка, исследование истории его развития, данные о поведении ребенка, в том числе и во время обследования, а также ряд методик для оценки различных познавательных способностей, эмоционального состояния и личности. Среди методик имеются субтесты из батарей Reitan-Indiana и Halstead-Reitan, ряд отдельно стоящих нейропсихологических методик, тесты интеллекта, школьных навыков, ряд проективных методик. Результаты обследования группируются по следующим факторам: крупная и мелкая моторика; зрительно-пространственные процессы; тактильные функции и схема тела; слухоречевые процессы; сукцессивные процессы; память; когнитивное развитие (мышление, формирование понятий); внимание; речь; школьные навыки; личность/поведение; психосоциальные факторы [35].
   I.Baron [9] описывает три скрининговые батареи, используемые ею для обследования детей дошкольного, младшего школьного и старшего школьного возраста. Батарея для дошкольного возраста направлена на оценку рецептивной речи, внимания, научения и памяти, моторики, невербального мышления, зрительно-графомоторных и зрительно-конструктивных навыков, знания алфавита и цифр, эмоционального состояния (с использованием проективных методик). Батареи для младшего и старшего школьного возрастов направлены на оценку в целом таких же процессов и навыков, однако с включением большего количества методик на оценку функций программирования и контроля. Батареи для различных возрастов отличаются по выбору тестов с учетом имеющихся возрастных нормативов и данных о гетерохронии развития различных ВПФ [9].   

/media/bechter/07_01/10.shtml :: Tuesday, 24-Apr-2007 17:56:19 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster