	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА

Том 02/N 1/2007

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Оценка субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре (I): состояние вопроса

Н.Б.Лутова, А.В.Борцов, В.Д.Вид

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Пионером в исследовании субъективной удовлетворенности больного лечением были США, где первые публикации на эту тему появились в начале 1950-х годов [1]. В российской психиатрии интерес к этой проблеме возник относительно недавно, но она привлекает все большее внимание, стимулируемое происходящими реформами здравоохранения.
   Ориентировка на динамику психопатологической симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности обслуживанием представляется сейчас слишком узкой концепцией. Собственное видение пациента (потребителя услуг системы здравоохранения) становится центральным в концепции качества реформируемого медицинского обслуживания [2].
   Пациенты сейчас лучше информированы о своих правах и о прогрессе в медицинской науке. Они более взыскательны по отношению к врачу – прошло то время, когда больной верил всему, что говорит ему врач. Традиционные отношения врача и больного становятся все более похожими на отношения потребителя и поставщика услуг. Пациенты приходят к врачу за советом, критически анализируют его высказывания и принимают затем самостоятельные решения относительно своего лечения, поскольку имеют возможность выбора альтернативных терапевтических стратегий.
   Подход, который врач находит к больному, становится, таким образом, важным фактором в обеспечении привлечения пациента к сфере медицинского обслуживания в условиях конкуренции страховых структур здравоохранения. Неудовлетворенность больного полученным лечением нельзя игнорировать, даже если она объективно совершенно не обоснована, поскольку это предиктор прекращения последующего обращения больного за медицинской помощью [3]. Перспективой является изучение "микроаналитических" процессов, происходящих во взаимодействии пациента и поставщика медицинского обслуживания [4].
   Субъективная удовлетворенность полученным лечением представляет собой компонент субъективной удовлетворенности жизни пациента в целом. Этот компонент в настоящее время недостаточно учитывается при оценки качества жизни больного. В то же время качество жизни является значимым предиктором психологического состояния. Известно, что психически больные испытывают более низкую удовлетворенность качеством своей жизни по сравнению со здоровым населением, а эта характеристика находится под прямым влиянием удовлетворенности полученным медицинским обслуживанием [5].
   Чем практически важна оценка субъективной удовлетворенности? Являясь не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного влияния на комплаенс пациента после выписки, она позволяет прогнозировать успех терапии и частоту регоспитализаций [6]. В рамках научных исследований появляется возможность изучить, какие факторы влияют на удовлетворенность лечением и как в связи с этим формировать стратегию развития лечебного учреждения, позволяющую добиться оптимального ее уровня. Интеграция клинических данных о результате терапии и данных о субъективной удовлетворенности больного лечением помогает отбору мероприятий административного мониторинга лечебного процесса в медицинском учреждении [6]. Администратор получает также возможность сравнивать между собой популярность отдельных лечебных программ, деятельность отдельных медицинских учреждений и отделений в их структуре. Возможно также сравнение качества работы отдельных врачей по уровню удовлетворенности больных их ведением.
   Проблема субъективной удовлетворенности лечением прочно вошла в сферу эмпирических исследований, и уже можно говорить о некоторых результатах.
   Данные об уровне удовлетворенности имеют достаточную объективность и надежность. Использование измерительных инструментов позволяет выявить не только различия между отдельными больными, но и разную степень удовлетворенности групп больных в оценке предлагаемых им лечебных программ [7].
   Психиатрические больные отличаются от соматических по действию факторов, определяющих уровень удовлетворенности лечением. По сравнению с соматическими пациентами психиатрические больные в меньшей степени склонны доверять врачу, что связано с недобровольностью их госпитализации или, в ряде случаев, параноидальностью восприятия окружающих. Они чаще оказываются недовольными недостаточностью информации о природе своей болезни, получаемой от врача, отчасти потому, что они чаще, чем соматические больные, наблюдаются одним и тем же врачом [8].
   Подтверждена валидность сравнения средних величин удовлетворенности лечением между отдельными медицинскими учреждениями [6].
   Установки стационарных пациентов на лечение отражают сложные взаимоотношения между их социокультуральными, демографическими и клиническими характеристиками [9]. Так, удовлетворенность стационарным лечением не зависит от жилищных условий больных. Хотя некоторые исследователи не находят взаимосвязи субъективной удовлетворенности лечением с возрастом пациента, большинство сходится в том, что пожилой возраст – предиктор большей удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре [10]. Данные о взаимосвязи удовлетворенности стационарным лечением с полом и общим субъективным качеством жизни пациентов также неоднозначны. Таким образом, при уточнении наличия корреляций некоторые параметры, взаимосвязанные с субъективной удовлетворенностью обслуживанием (например, возраст, пол и общее качество жизни), могут не находиться под прямым контролем врача [11].
   Исследовались и взаимосвязи клинических параметров с субъективной удовлетворенностью лечением. Не обнаружено достоверной взаимосвязи субъективной удовлетворенности психиатрическим здравоохранением с такими клиническими параметрами, как острота симптоматики, продолжительность заболевания, осознание болезни, установка на лечение и уровень инвалидности. Нет корреляций между уровнем удовлетворенности и симптоматическим улучшением.
   Данные о взаимосвязи нозологической принадлежности пациента с удовлетворенностью лечением противоречивы. При сравнении по этому параметру больных шизофренией и аффективными расстройствами, по некоторым данным, достоверно более высокий уровень удовлетворенности выявляется у больных аффективными расстройствами, по другим же – у больных шизофренией [12]. Очевидно, что достижение однозначности оценки здесь возможно лишь в ходе дальнейших исследований с учетом каких-то дополнительных клинических параметров, более четко определяющих нозологический статус больного.
   Удовлетворенность лечением достоверно обратно пропорциональна числу предшествующих госпитализаций и их продолжительности. Удовлетворенность лечением достоверно прямо пропорциональна длительности госпитализации, что свидетельствует о расхождении в оценках больного и администрации учреждения, ориентированной на сокращение сроков пребывания. Больные тем более довольны лечением в стационаре, чем чаще и своевременнее проводятся катамнестические визиты в межприступном периоде.
   Получены данные о дифференцированном влиянии на уровень субъективной удовлетворенности отдельных параметров стационара. Наиболее значимым параметром являются отношения с лечащим врачом. Интересно, что более высокую удовлетворенность вызывают не профессиональные, а личностные качества врачей. Это серьезное предостережение от недооценки роли психологического фактора в отношениях врача и больного, свойственной традиционной медицине.
   Подтверждена достоверная значимость для удовлетворенности лечением понятности получаемой от врача информации, доверия к нему и его доступности. Удовлетворенность лечением коррелирует с субъективно воспринимаемой больным полезностью полученных при выписке рекомендаций врача.
   Существенными являются и другие параметры стационара. Удовлетворенность достоверно зависит от положительного или отрицательного опыта взаимодействия с персоналом стационара [13]. Удовлетворенность достоверно связана с заботливостью персонала, объяснениями отдельных аспектов терапии и вовлечением в терапевтическую среду [14].
   В условиях длительного пребывания в стационаре основными факторами недовольства у больного являются невосприятие его как индивидуальной личности, атмосфера изоляции и апатии, разного рода ограничения его полномочий [15].
   Самую большую проблему в изучении субъективной удовлетворенности лечением представляет несовершенство используемых измерительных инструметров. Большинство из них не соответствует современным требованиям к психометрическим инструментам, но и те, которые отвечают требованиям современных стандартов, не свободны от серьезных недостатков. Так, широко используемый веронский опросник VSSS [16] слишком громоздок даже в своей краткой версии [17], а вопросы сформулированы как "отношение", а не "удовлетворенность", что предполагает менее критическую установку ответа [18]. Кроме того, часть вопросов относится к периоду пребывания вне стационара. Имеется модификация веронского опросника с редукцией количества пунктов и большей ориентацией на сферу отношений врача и больного. Десять пунктов опросника дают информацию о демографических параметрах пациента, 26 – об отношениях врача и больного, ответы на эти пункты имеют 5 градаций [8].
   Шкала CSQ [19] не содержит вопросов, касающихся общепсихиатрических аспектов, обстановки в отделении, планов после выписки – сфер, значимых для оценки субъективной удовлетворенности лечением, в результате чего выявление общей оценки удовлетворенности не позволяет идентифицировать конкретные аспекты лечения, повлиявшие на эту оценку. Широко используемый опросник, разработанный R.Rosenheck и соавт. [10], включающий 73 пункта, также слишком громоздок.
   По данным литературы, инструментов, ориентированных на оценку удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, немного. Опросник Patient Opinion Survey [15] имеет недостаточную чувствительность и валидность, опросник L.Hansson и соавт. [20] не раскрывает конкретные параметры результата лечения, которые могли вызвать разную степень удовлетворенности. Опросник Psychiatric Care Satisfaction Questionnaire [21] тестирован на небольшой группе больных. Опросник ROQPW [22] прошел достаточную психометрическую проверку и ориентирован на стационарные контингенты больных, но слишком компактен в ущерб информативности и также формулирует вопросы в плане отношения к результату, а не удовлетворенности им. Опросник Inpatient evaluation of service questionnaire [23] удовлетворительно математически проработан, но, будучи ориентированным преимущественно на оценку качества оказываемых услуг, не затрагивает удовлетворенность собственно результатом лечения, а также вопросы стигматизации.
   В Финляндии разработана краткая шкала удовлетворенности потребителя UKU-ConSat [2]. Дизайн шкалы определялся обширным изучением литературы, определенными требованиями к содержанию, оценке, технике опроса больного, документированию и стандартизации. Шкала состоит из 6 пунктов, отражающих структуру и процесс оказания лечения и 2 пунктов, касающихся самочувствия и результатов лечения. Шкала комплектуется руководством с инструкциями по получению информации от больного и обработке полученных данных. Первые испытания 135 стационарных больных в различных клиниках Финляндии и Швеции показали адекватность шкалы для работы с различными контингентами больных (пациенты с психозами, неврозами, органическими поражениями ЦНС, злоупотреблениями психоактивными веществами). Получаемые данные полезны как для проведения научных исследований, так и для совершенствования системы психиатрического здравоохранения. При всех достоинствах шкалы ее излишняя компактность в ущерб информативности приводит, в частности, к недостаточному раскрытию характеристик отношений врача и больного.
   Шкала B.Druss и соавт. [6] представляет собой опросник из 73 пунктов, адресованных к 10 сферам общего качества оказываемых услуг (координация обслуживания, предоставление информации, своевременность и доступность, вежливость персонала, эмоциональная поддержка, внимание к предпочтениям больного, вовлечение семьи, физический комфорт, переход к амбулаторной фазе, общее качество обслуживания) и четырем сферам, связанным с медперсоналом клиники (вовлеченность в лечебный процесс, ориентация на практические проблемы, слаженность взаимодействия с врачом, общая удовлетворенность психиатрическими службами). Недостатком шкалы также является недостаточное раскрытие роли отношений врача и больного в формировании удовлетворенности лечением.
   Используются методы исследования удовлетворенности больных пребыванием в стационаре, основанные на фиксации спонтанных высказываний больных в ответ на недифференцированный вопрос об их удовлетворенности или на общем голосовании по сделанным высказываниям [24]. Это означает недостаточную информативность и точность получаемых данных. Невозможность квантификации не позволяет получать сравнительные оценки. Получение данных по результатам голосования стирает индивидуальность позиции больного.
   Успех эмпирических исследований во многом определяется качеством используемых измерительных инструментов. Представленный обзор существующих методик показывает, что главным недостатком многих опросников является неадекватная валидизация их психометрических качеств. Широкое распространение нестандартизованных тестов делает невозможными прямое сравнение результатов отдельных исследовательских работ и обобщение получаемых данных. Многие методики адресованы лишь к отдельным аспектам многомерной конструкции удовлетворенности лечением. Это не дает возможности не только выявить неудовлетворенность в каком-то неисследованном ее аспекте, но и судить о возможных ее причинах [3]. Кроме того, недостатком существующих опросников удовлетворенности лечением является их недостаточная специфичность для стационарных условий.
   Термин "удовлетворенность больного лечением" отражает соотношение между ожиданиями больного и его впечатлением о полученной терапии. Таким образом, удовлетворенность больного – сугубо субъективный феномен, который не может дать надежной оценки действительного качества лечения [1]. Это делает необходимым введение поправки на объективность оценки качества лечения в измерительные инструменты, которая в существующих тестах пока отсутствует.
   Изложенные критические замечания авторы стремились учитывать при создании шкалы оценки субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева. Шкала будет представлена во второй части настоящей статьи.

Литература
1. Rentrop M, Bohm A, Kissling W. Patient satisfaction with psychiatric care. Historical perspective, methods and results from the international literature. Fortschr Neurol Psychiatr 1999; 67 (10): 456–75.
2. Ahlfors UG, Lewander T, Lindstrom E et al. Assessment of patient satisfaction with psychiatric care. Development and clinical evaluation of a brief consumer satisfaction rating scale (UKU-ConSat). Nord J Psychiatry 2001; 55 (Suppl. 44): 71–90.
3. Ruggeri M, Lasalvia A, Dall'Agnola R et al. Development, internal consistency and reliability of the Verona service satisfaction scale – European Version. EPSILON Study 7. European Psychiatric Services: Input Linced Outcome Domains and Needs. Brit J Psychiatry Suppl 2000; 39: 41–8.
4. Zastowny TR, Roghmann KJ, Cafterata GL. Patient satisfaction and the use of health services. Explorations in causality. Med Care 1989; 27 (7): 705–23.
5. Blenkiron P, Hammill CA. What determines patients’ satisfaction with their mental health care and quality of life? Postgrad Med J 2003; 79: 337–40.
6. Druss BG, Rosenheck RA, Stolar M et al. Patient satisfaction and administrative measures as indicators of the quality of mental health care. Psychiatr Serv 1999; 50: 1053–8.
7. Malm U, Lewander T; OTP Research group at the University of Gotlenburg; UKU; Scandinavian Society for Psychopharmacology. Consumer satisfaction in schizophrenia. A 2 year randomized controlled study of two community-based treatment programs. Nord J Psychiatry 2001; 55 (Suppl. 44): 91–6.
8. Соsta R, Divina F. Doctor-patient relation. 2003. www.cs.vu.nl
9. Barker DA, Shergill SS, Higginson I, Orrell MW. Patients’ views towards care received from psychiatrists. Brit J Psychiatry 1996; 168 (5): 641–6.
10. Rosenheck R, Wilson NJ, Meterko M. Influence of patient and hospital factors on consumer satisfaction with inpatient mental health treatment. Psychiatr Serv 1997; 48 (12): 1553–61.
11. Blenkiron P, Hammill CA. What determines patient’s satisfaction with their mental health care and quality of life? Postgrad Med J 2003; 79: 337–40.
12. Thapinta D, Anders RL, Wiwatkunupakan S et al. Assessment of patient satisfaction of mentally ill patients hospitalized in Thailand. Nurs Health Sci 2004; 6 (4): 271–7.
13. Marriage K, Petrie J, Worling D. Consumer satisfaction with an adolescent inpatient psychiatric unit. Can J Psychiatry 2001; 46 (10): 969–75.
14. Glass AP. Identifying issues important to patients on a hospital satisfaction questionnaire. Psychiatr Serv 1995; 46 (1): 83–5.
15. Mac Donald I, Hoare C. Measuring patient satisfaction with life in a long-stay psychiatric hospital. Int J Soc Psychiatry 1988; 34 (4): 292–304.
16. Ruggeri M et al. Acceptability, sensitivity and content validity of the VECS and VSSS in measuring expectations and satisfaction in psychiatric patients and their relatives. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994; 29 (6): 265–76.
17. Ruggeri M. Verona Service Satisfaction Scale (VSSS-32). Epidemiol Psychiatr Soc 1994; 3: 73–82.
18. Ware JE, Hays RD. Methods for measuring patient satisfaction with specific medical encounters. Med Care 1988; 26: 393–402.
19. Attkisson C, Zwick R. The client satisfaction questionnaire: psychometric properties and correlation with service utilization and psychotherapy outcome. Eval Program Plann 1982; 5: 233–7.
20. Hansson L, Bjorkman T, Berglund I. What is important in psychiatric inpatient care? Quality of life from the patient’s perspective. Qual Assur Health Care 1993; 5 (1): 41–7.
21. Barker DA, Orrell MW. The Psychiatric Care Satisfaction Questionnaire: a reliability and validity study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999; 34: 111–6.
22. Gigantesco A, Marosini R, Bazzoni A. Quality of psychiatric care: validation of an instrument for measuring inpatient opinion. Int J Qual Health Care 2003; 15 (1): 73–8.
23. Meehan T, Bergen H, Stedman T. Monitoring consumer satisfaction with inpatient service delivery: the Inpatient evaluation of service questionnaire. Aust N Z J Psychiatry 2002; 36 (6): 807–11.
24. Maffei C, Shea J, Stewart M. Measuring patient satisfaction. Psychiatr Serv 2003; 54 (10): 1411.

/media/bechter/07_01/7.shtml :: Tuesday, 24-Apr-2007 17:56:28 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster