| Том 04/N 1/2004 |
Метаболический синдром |
9. Антигипертензивная терапия
И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**
*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Снижение АД и
поддержание его в дальнейшем на должном
уровне является основной задачей
антигипертензивной терапии.
Целый ряд крупных
исследований убедительно доказал связь
между повышенным АД и риском возникновения
сердечно-сосудистых осложнений, таких как
мозговой инсульт, инфаркт миокарда,
сердечная недостаточность.
Одним из таких
исследований была работа, проводившаяся в г.
Фрамингеме. В течение 40 лет каждые 2 года
обследовали большую группу лиц. Было
установлено, что у пациентов с АГ риск ИБС,
мозгового инсульта, инфаркта миокарда и
сердечной недостаточности был гораздо выше,
чем у пациентов с нормальным АД [L.Cupples и
соавт., 1993].
Одним из первых
крупных исследований,
продемонстрировавших благоприятное
влияние терапии, основанной на назначении
диуретика гидрохлортиазида в дозе 50 мг в
сочетании с резерпином (0,1 мг) дважды в день
и 25 мг гидралазина 3 раза в день по сравнению
с плацебо у больных АГ различной степени
тяжести, было исследование, проведенное
Veterans Administration Cooperative Study Group, в котором
участвовали 523 мужчины с уровнем ДАД от 90 до
129 мм рт.ст. (1970 г.). У 143 включенных в
исследование уровень ДАД составил от 115 до
129 мм рт.ст. В этой подгруппе исследование
было завершено через 18 мес от начала
наблюдений вследствие очевидного
преимущества активного лечения по
сравнению с назначением плацебо: в группе
медикаментозной терапии ДАД снизилось со 121
до 91,6 мм рт.ст. и было лишь 2 сердечно-сосудистых
осложнения, в то время как при назначении “пустыш-ки”
– 27 (ДАД в этой группе практически не
менялось). В подгруппе пациентов с мягкой и
умеренной АГ наблюдение в среднем
продолжалось 3,3 года. За этот период в
группе плацебо сердечно-сосудистые
осложнения были зафиксированы у 28,9% на фоне
постоянного АД, в то время как у тех, кто
находился на активном лечении, отмечено
снижение ДАД со 104 до 87 мм рт.ст., а число
сердечно-сосудистых осложнений составило
11,8%. Кроме того, в группе плацебо у 20
пациентов было отмечено повышение степени
тяжести АГ.
Таким образом,
результаты данного исследования
убедительно показали, что гипотензивная
терапия необходима пациентам как с тяжелой,
так и с мягкой АГ, а снижение АД
сопровождается достоверным уменьшением
риска сердечно-сосудистых осложнений у
больных с АГ.
В 1990 г. был
опубликован метаанализ крупных
клинических исследований по сравнению
эффективности антигипертензивной терапии
в плане снижения сердечно-сосудистых
осложнений и сердечно-сосудистой
смертности у больных с повышенным АД [R.Collins
и соавт., 1990]. Было рассчитано, что снижение
ДАД на 5, 7,5 и 10 мм рт.ст. приводит к снижению
относительного риска мозгового инсульта на
34, 46 и 56% соответственно, а ИБС на 21, 29 и 37%
соответственно. Необходимость жесткого
контроля АД для достижения достоверного
снижения сердечно-сосудистых осложнений у
пациентов с АГ была наглядно
продемонстрирована в исследовании НОТ [L.Hansson
и соавт., 1999].
АГ при МС является
не только симптомом заболевания, но и одним
из важнейших звеньев патогенеза данного
симптомокомплекса наряду с
гиперинсулинемией. Кроме того, в отдельных
случаях АГ, возможно, имеет прямое
отношение к формированию МС и СД типа 2,
являясь пусковым моментом в развитии этих
состояний. Она наряду с дислипидемией и
гипергликемией является основным фактором
повышенного риска преждевременной смерти,
инфаркта миокарда и мозгового инсульта у
данной категории пациентов. Поэтому
лечение АГ у больных с МС является
патогенетическим видом терапии. Целым
рядом исследований было показано, что у
пациентов с АГ и СД типа 2 эффективным в
плане снижения сердечно-сосудистых
осложнений может быть только достаточно
низкий уровень целевого АД. Так, в уже
упоминавшемся исследовании НОТ у пациентов
с СД типа 2 наибольшая эффективность
антигипертензивной терапии в плане
снижения частоты сердечно-сосудистых
осложнений отмечена в группе пациентов с
уровнем ДАД менее 80 мм рт.ст.
Результаты
исследования UKPDS убедительно доказали
эффективность достижения целевого уровня
АД в лечении АГ у больных СД. В ходе
выполнения исследования было установлено,
что в группе больных с жестким контролем
целевого уровня АД (<150/80 мм рт.ст.) снижался
риск любой клинически важной точки на 24%,
микроангиопатий на 37%, мозговых инсультов
на 44% и смертности от СД на 32% по сравнению с
группой, в которой целевой уровень АД был
менее жестким (<180/105 мм рт.ст.).
Анализ
проведенных исследований показал, что
наиболее безопасным для больных СД
является уровень ДАД в диапазоне 77–82 мм рт.ст.
На основании
результатов этих, а также многих других
эпидемиологических исследований были
разработаны уровни целевого АД. Согласно
Рекомендациям по диагностике, профилактике
и лечению артериальной гипертензии,
разработанными экспертами ВНОК (2001 г.),
целевыми уровнями АД для всех категорий
пациентов с АГ являются значения, не
превышающие 140/90 мм рт.ст., при наличии СД –
не выше 130/85 мм рт.ст., при наличии
протеинурии более 1 г/сут – не выше 125/75 мм рт.ст.
Сходные целевые
уровни АД приняты и в международных
руководствах по лечению АГ. В 7-м отчете
Объединенного национального комитета по
профилактике, диагностике и лечению
высокого АД, принятом в 2003 г. в США, целевыми
уровнями АД также были значения не выше 140/90
мм рт.ст. для всех пациентов, за исключением
лиц с СД и заболеваниями почек, у которых АД
рекомендуется поддерживать на уровне не
выше 130/80 мм рт.ст. Такие же целевые уровни АД
были представлены в опубликованных в том же
году Рекомендациях по ведению пациентов с
артериальной гипертонией Европейского
общества по АГ совместно с Европейским
обществом кардиологов.
Сейчас в арсенале
врача имеется большое число
высокоэффективных лекарственных
препаратов для лечения АГ. Согласно
рекомендациям экспертов ВНОК от 2001 г., 7
классов антигипертензивных лекарств
признаны препаратами выбора для лечения АГ,
при этом подчеркивается, что в случае
неосложненного течения болезни
предпочтение должно отдаваться диуретикам
и b-блокаторам.
Что касается
лечения пациентов с АГ в сочетании с СД, то
основными принципами антигипертензивной
терапии этой категории пациентов согласно
рекомендациям
Европейского общества по артериальной
гипертонии и Европейского общества
кардиологов (2003 г.) являются:
•
немедикаментозные мероприятия (уменьшение
массы тела, ограничение употребления соли)
независимо от исходного уровня АД должны
проводиться всем пациентам;
• для достижения
целевых уровней АД (менее 130/80 мм рт.ст.) в
большинстве случаев необходима
комбинированная антигипертензивная
терапия;
• рекомендуется
применять наиболее эффективные и хорошо
переносимые антигипертензивные препараты,
используя обычно их сочетания;
• учитывая их
ренопротективное действие, в комбинации
для лечения пациентов с СД типа 1 должны
присутствовать ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), у
больных СД типа 2 – антагонисты рецепторов
ангиотензина II (АРА);
• у пациентов с СД
типа 2 и высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм
рт.ст.) возможно достижение целевых уровней
АД при монотерапии, в таких случаях лечение
нужно начинать с ингибиторов АПФ или АРА;
• наличие
микроальбуминурии у пациентов с СД
является показанием к началу
антигипертензивной терапии независимо от
уровня АД, при этом преимуществом должны
пользоваться препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую
систему (РААС).
Учитывая то, что
СД типа 2 является крайним проявлением МС,
его исходом, приведенные рекомендации
могут быть использованы, отчасти, и у
пациентов с МС.
|
/media/book/04_01/100.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:02 MSK
