начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 04/N 1/2004

Метаболический синдром

---

2.5. Артериальная гипертония

---

И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**

*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

---

   Эссенциальная АГ включена в комплекс симптомов, составляющих МС. При оценке суточного мониторирования АД (СМАД) пациентов с МС, участвующих в нашем исследовании, был выявлен целый ряд особенностей суточного профиля АД. Причем эти особенности были присущи в равной мере как пациентам с СД, так и без него.
   Показатели нагрузки давлением систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) превышали нормальные значения, преимущественно в ночные часы (табл. 7). У большинства пациентов отсутствовало достаточное снижение САД и ДАД в ночное время. По уровню суточного индекса САД пациенты относились к группе non dippers. У части пациентов (5%), напротив, отмечалось чрезмерное снижение САД и ДАД в ночное время, суточный индекс превышал 22%.

ТРГ - тиреотропин-рилизинг гормон, ГР - гормон роста, ТТГ - тиреотропный гормон, 
АКТГ - адренокортикотропный гормон, NO - оксид азота, СВ - сердечный выброс
Адаптировано из G.Reaven, Ami Laws "Insulin resistance", Humana Press Inc., 1999

   Еще одной особенностью суточного профиля АД у пациентов с МС, обследованных в нашей работе, являлось повышение вариабельности САД и ДАД в дневные и ночные часы суток. Полученные нами результаты вполне согласуются с данными литературы (табл. 8).
   Значительная роль в патогенезе АГ при МС принадлежит ИР и компесаторной ГИ. Связь ГИ и АГ настолько очевидна, что еще у здоровых лиц с ГИ можно в скором времени прогнозировать развитие АГ [E.Skarfors и соавт., 1991; L.Lissner и соавт., 1992].
   В нашей работе при оценке СМАД у пациентов с МС и нормальными среднесуточными показателями АД было обнаружено в более чем половине случаев отсутствие достаточного снижения САД и в трети случаев – ДАД в ночные часы (см. табл. 8). Эти особенности были характерны только для больных СД. По значению суточного индекса эти пациенты относились к non-dippers. У пациентов с МС без СД и нормальным уровнем АД также в ряде случаев отмечено недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время, хотя и менее выраженное, чем у больных СД. Кроме того, у пациентов без АГ была повышена вариабельность САД и ДАД в дневное время суток. Необходимо напомнить, что практически у всех этих пациентов выявлялась гиперинсулинемия и описанные изменения СМАД могут свидетельствовать о начальных проявлениях формирования АГ.
   Результаты ряда контролируемых исследований по определению ИР эугликемическим инсулиновым клэмп-тестом у больных эссенциальной АГ выявили снижение чувствительности периферических тканей к инсулину даже у больных без ожирения [E.Ferrannini и соавт., 1997; T.Pollare и соавт., 1990]. Причем индекс ИР отрицательно коррелировал с уровнем АД, особенно с 24-часовым измерением АД [J.Mallion и соавт., 1990]. В то же время ИР не наблюдается при реноваскулярной АГ и первичном гиперальдостеронизме, а наличие ИР при феохромоцитоме или болезни Иценко–Кушинга обусловлено высоким уровнем катехоламинов и гиперкортизолемии [A.Natali и соавт., 1996]. При эссенциальной АГ ИР, вероятно, является первичной, так как невозможно ее воспроизвести у субъектов с нормальным АД. У больных с АГ ИР выражена значительно больше в случаях с высокой скоростью Na-Li-противотранспорта, чем у больных с АГ и нормальной его активностью [A.Doria и соавт., 1991]. ИР выше у пациентов, чувствительных к соли [A.Sharma и соавт., 1991]. Микроальбуминурия у лиц с АГ также сопровождается ГИ и снижением чувствительности тканей к инсулину, определенной клэмп-тестом [S.Bianchi и соавт., 1994]. Таким образом, высокая скорость Na-Li-противотранспорта, солевая чувствительность и микроальбуминурия коррелируют с ИР в той или иной степени у больных с АГ. Неизвестно, одновременное ли наличие этих трех факторов определяет ИР у больных с эссенциальной АГ или каждый из них в отдельности.
   АГ у больных с ИР также, вероятно, генетически детерминирована. У здоровых потомков, родители которых страдали АГ, выявляется ИР [S.Haffner и соавт., 1988]. В настоящее время не ясно, может ли снизиться ИР при адекватной гипотензивной терапии у лиц с АГ, не страдающих СД типа 2. В литературе имеются сообщения о лечении различными группами гипотензивных препаратов, но полученные результаты неоднозначны. Существует теория возникновения ИР вследствие длительного течения АГ [P.Ferrari, P.Weidmann, 1990]. В нашей работе выявлена корреляционная взаимосвязь длительности АГ с выраженностью ИР (r=0,46, р<0,05).
   Другая теория предполагает, что ИР может приводить к развитию АГ [S.Haffner, 1992]. Еще одна теория обсуждает возможность того, что и ИР, и АГ могут являться параллельными последствиями общей патологии, так как известно, что у многих больных с АГ определяется нормальная чувствительность тканей к инсулину и в то же время не у всех больных с ИР развивается АГ [E.Ferranini и соавт., 1997].
   Если существуют причинно-следственные связи между ИР и АГ, то они требуют особых условий для их проявления. Данные, полученные при использовании трансгенных животных моделей подтвердили наличие общих генетических детерминант ИР и АГ [M.Brands, 1991]. В исследованиях на человеческих моделях полиморфизм гена гликогенсинтазы ассоциируется с СД типа 2 у пациентов с АГ. Таким образом, и ИР, и АГ являются, скорее всего, параллельными явлениями, и прогрессирование АГ определяется компенсаторной ГИ вследствие ИР. В настоящее время накоплено достаточно информации, основанной на большом количестве экспериментальных и клинических исследований о влиянии ГИ в условиях ИР на сердечно-сосудистую и симпатическую нервную систему [J.Rowe и соавт., 1981; E.Anderson и соавт., 1991; E.Muscelli и соавт., 1998]. Показано, что инсулин в больших количествах путем трансцитоза проникает через гематоэнцефалический барьер в перивентрикулярную область гипоталамуса (рис. 3). Там инсулин, связываясь со специфическими рецепторами нейронов дугообразного и паравентрикулярного ядер, оказывает влияние на нейрогуморальную систему, воздействующую в свою очередь на функционирование сердечно-сосудистой: происходит блокирование парасимпатической нервной системы, в то же время возбуждающие импульсы от дугообразного и паравентрикулярного ядер передаются на симпатические ядра, что приводит к повышению активации симпатической нервной системы и сопровождается повышенным выбросом норадреналина из окончаний симпатических нервов [Y.Yamada и соавт., 1989]. Снижение активности парасимпатической нервной системы и повышение влияния симпатической приводит к увеличению сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и снижению вариабельности сердечного ритма, что вызывает спазм сосудов и повышение общего периферического сосудистого сопротивления [T.Matsukawa и соавт., 1993; J.Floras, K.Harak, 1993].
   В условиях инсулинорезистентности страдает и извращается функция эндотелия сосудов, который является одним из главных органов-мишеней при инсулинорезистентности. Эндотелий сосудов секретирует большое количество вазоактивных веществ. В нормальных условиях выработка эндотелием вазоконстрикторов (эндотелина-1, ангиотензина) и вазодилататоров (простациклина, оксида азота) находится в равновесии [S.Taddei и соавт., 1999]. При различных заболеваниях возникает так называемая дисфункция эндотелия – нарушение продукции вазоактивных медиаторов: усиление выработки вазоконстрикторов и снижение – вазодилататоров.
   По нашим данным, у всех обследованных пациентов с МС также было выявлено нарушение секреции вазоактивных медиаторов (эндотелина-1, тромбоксана-b₂, 6-кетопростагландина и оксида азота) с преобладанием вазоактивных медиаторов, приводящих к спазму сосудов. Причем у больных СД эти изменения были достоверно более выраженными, чем у пациентов без СД (табл. 9).
   Корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязи дисбаланса вазоактивных медиаторов с гиперинсулинемией и ИР. Чем более выражена ИР, тем значительнее нарушение функции эндотелия (табл. 10). Наши результаты согласуются с данными литературы и подтверждают решающую роль ИР в развитии дисфункции эндотелия при МС.
   В эксперименте на животных моделях было показано, что в норме введение инсулина вызывает повышение секреции вазодилататоров и снижение секреции вазоконстрикторов. В условиях инсулинорезистентности действие инсулина извращается – происходит усиление выработки вазоконстрикторов и подавление образования вазодилататоров, что приводит в конечном итоге к спазму сосудов, повышению ОПСС и росту АД [P.Weidmann и соавт., 1993]. Как уже говорилось, NO помимо вазодилатирующего эффекта обладает способностью ингибировать адгезию лейкоцитов, активацию, секрецию, адгезию и агрегацию тромбоцитов, экспрессию противовоспалительных генов и подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток. Таким образом, при инсулинорезистентности NO утрачивает свои антиатеросклеротические и антитромботические защитные свойства, что вносит определенный вклад в развитие атеросклероза при ИР.
   Кроме того, ИР усиливает синтез ангиотензина II, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая также участвует в генезе АГ [K.Kamide и соавт., 1998].
   В условиях ИР инсулин повышает реабсорбцию натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что приводит к задержке жидкости и развитию гиперволемии, а также повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов и их спазм [D.Kopf и соавт., 2001]. Существует мнение, что именно этот механизм является основным в развитии АГ при ИР. В нормальных условиях инсулин стимулирует Na-K-АТФазу, Na-H-противотранспорт и Са-АТФазу. В результате этого снижается содержание в клетке Na⁺, H⁺, Ca⁺⁺ и повышается Mg⁺⁺, что позволяет поддерживать электролитный баланс и нормальную рН клетки. При ИР, ожирении и АГ активность Na-K-АТФазы снижается, что приводит к повышению концентрации Na в клетке и снижению К. Отмечено снижение активности Ca⁺⁺-АТФазы в мембране эритроцитов у крыс с инсулинорезистентностью. У пациентов с СД и АГ также определяется снижение активности Ca⁺⁺-АТФазы [H.Mehnert и соавт., 1968]. Снижение активности этих ферментных систем при ИР приводит к повышению уровня Са в клетке, что вызывает сосудистую гиперреактивность и АГ. ГИ приводит к стимуляции Na-H-противотранспорта в мембранах клеток различного типа, который связан с усилением скорости входа Са⁺⁺ в клетку [I.Mattiasson и соавт., 1992]. О функциональном состоянии Na-H-противотранспорта судят по Na⁺-Li⁺-противотранспорту ионов в мембранах эритроцитов. У больных ГБ этот показатель ускоряется и коррелирует с уровнем АД [A.Mark и соавт., 1999]. Имеются данные о том, что ускорение Na⁺-Li⁺-противотранспорта при ГБ характерно именно для больных с наличием ИР и высокой ГИ [B.Draznin и соавт., 1988]. Вызванный ИР и ГИ внутриклеточный катионный дисбаланс приводит к повышенной сократимости гладкомышечных сосудистых клеток, чувствительности их к действию прессорных агентов, периферической сосудистой резистентности и АГ.
   Инсулин в условиях ИР не только приводит к дисфункции эндотелия, но и сам является мощным фактором, стимулирующим клеточный рост и клеточную пролиферацию, что было показано в исследовании на культурах гладкомышечных клеток артерий человека и приматов [R.Stout и соавт., 1975]. Длительно существующая ГИ, вызывая пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, суживает их просвет, что приводит к увеличению ОПСС и АГ. Кроме того, инсулин способствует высвобождению инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), синтезируемого клетками печени. В исследованиях показано, что именно ИФР-1 влияет на утолщения интимы и медии сонных артерий у пациентов с ИР [K.Kamide и соавт., 1998].
   Кроме того, в последнее время обсуждается новая теория патогенеза АГ при ожирении, связанная с гиперлептинемией у этих больных. Лептин – гормон, синтезируемый адипоцитами висцеральной жировой ткани. Было установлено, что его концентрация в плазме крови прямо пропорциональна степени ожирения [J.Filer, 2000]. Кроме того, известно, что уровень лептина тесно коррелирует с уровнем АД, ангиотензина и норадреналина. Лептин, так же как инсулин, регулирует чувство насыщения [N.Tritos, C.Mantzoros, 1997]. Регуляция чувства насыщения этим гормоном осуществляется на уровне дугообразного ядра гипоталамуса, которое соединяется с паравентрикулярным ядром [Y.Ogawa, 2000]. Стимуляция паравентрикулярного ядра приводит к активации ряда симпатических нервов (почечных, надпочечниковых и висцеральных) и повышению концентрации катехоламинов в плазме [M.Karbonits, 1997]. Исследования по изучению причинной связи гиперлептинемии и АГ, проведенные в Японии у почти 2000 мужчин, выявили, что у лиц, страдавших ожирением, уровень АД, концентрация лептина, инсулина и норадреналина оказались выше, чем у пациентов с АГ и нормальной массой тела. Причем повышение АД на фоне увеличения массы тела более тесно коррелировало с повышением концентрации норадреналина, чем инсулина, т.е. повышение активности СНС предшествовало развитию ГИ.
   Результаты нашей работы также демонстрируют наличие тесных взаимосвязей ИР с абдоминальным типом ожирения, нарушениями углеводного и липидного обмена, дисфункцией эндотелия и АГ. Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи ДАД у всех пациентов с абдоминальным типом ожирения (табл. 11).
   Большинство показателей нагрузки давлением коррелировало с показателями абдоминального типа ожирения, а в ночные часы – преимущественно с показателями постпрандиального уровня глюкозы и инсулина.
   По корреляционным связям вариабельности суточного профиля АД выявлены различия в группах больных СД и без него (табл. 12). Вариабельность суточного ритма у пациентов без СД коррелировала с гипергликемией и тощаковым и постпрандиальным уровнем инсулина. У больных СД показатели вариабельности суточного ритма тесно взаимосвязаны с уровнем вазоактивных медиаторов. Степень ночного снижения у больных СД связана с гиперурикемией, ГИ и ИР.
   Сравнительный анализ групп пациентов с наличием АГ и без нее с целью выявления наиболее значимых факторов в развитии АГ, выявил достоверную разницу между группами только по показателям ИР, ГИ, уровню тромбоксана-b₂ и мочевой кислоты (табл. 13). При детальном сравнении групп пациентов с СД и без СД и наличием АГ и без нее получены некоторые различия.
   У больных СД различия в группах с АГ и без нее выявлены по показателям ИР, уровня инсулина натощак, мочевой кислоты, тромбоксана-b₂ и постпрандиального уровня глюкозы. А у пациентов без СД наиболее значимыми показателями, имеющими отношение к АГ являлись тощаковый и постпрандиальный уровни инсулина и показатели, определяющие наличие ИР (табл. 14).
   Результаты этого сравнения вполне согласуются с результатами корреляционного анализа. Эти данные могут свидетельствовать о том, что у больных МС с наличием СД и без него основными факторами, оказывающими влияние на формирование АГ являются гиперинсулинемия, инсулинорезистентность,нарушение функции эндотелия и гиперурикемия.
   У больных СД дополнительным фактором в генезе АГ является постпрандиальная гипергликемия. Как уже было показано, и ИР, и дисфункция эндотелия, и обменные нарушения у больных СД достоверно более выражены и иные факторы являются разрешающими в развитии АГ у данной категории больных по сравнению с пациентами без СД. Поэтому целесообразнее МС без СД рассматривать как начальную стадию этого синдрома, а присоединение СД типа 2 – как МС, осложненный СД типа 2. Поскольку при СД типа 2 происходят наиболее тяжелые и, возможно, необратимые патологические процессы, его можно считать исходом МС. Согласно нашим результатам при СД типа 2 значительно более выражены снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и дисфункция эндотелия, несмотря на значительно более низкий по сравнению с пациентами без СД уровень ГИ. При этом состоянии, вероятно, дисфункция эндотелия, а не ГИ, имеет наиболее важное значение в формировании АГ.
   В случае МС, неосложненного СД, АГ является следствием ГИ и повышенного образования СЖК, которые усиливают активность СНС, и некоторых нейрогуморальных систем.
   Выделение МС, неосложненного СД типа 2, имеет важное клиническое и прогностическое значение. При таком течении заболевания адекватная патогенетическая терапия может привести к обратному развитию некоторых патологических проявлений и предотвратить прогрессирование МС. Если МС сочетается с СД типа 2, тактика лечебных мероприятий меняется, а прогноз заболевания и жизни значительно хуже.
   Основными звеньями патогенеза МС являются ИР, абдоминальное ожирение, АГ, дислипидемия и эндотелиальная дисфункция, определяющими из которых могут быть ИР, абдоминальное ожирение и АГ.
   Чрезвычайно трудно найти единственную первопричину в патогенезе МС, настолько тесно они взаимосвязаны и взаимообусловлены. Вероятно, каждый из этих факторов может быть пусковым механизмом развития данного состояния в том или ином случае.
   Если первично абдоминальное ожирение, вторично развиваются ИР и ГИ, которые вызывают нарушение углеводного, липидного обмена, эндотелиальную дисфункцию и АГ.
   ИР как первопричина приводит, вторично, к развитию абдоминального ожирения, а ГИ, индуцированная ИР, вызывает обменные нарушения, дисфункцию эндотелия и АГ.
   Вероятно, в ряде случаев АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС, как уже упоминалось ранее. Длительная, нелеченная или плохо леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и как следствие к относительной ГИ и ИР, а ИР вызывает уже известные эффекты со стороны эндотелия, нарушение обменных процессов.
   Красной нитью в анализе наших собственных результатов данных и литературы проходит сообщение о решающей роли ИР в патогенезе всех метаболических нарушений, дисфункции эндотелия и АГ.
   Вне зависимости от первопричины и абдоминальное ожирение, и АГ приводят к развитию ИР, которая в конечном итоге замыкает все патологические процессы при МС и вторично способствует прогрессированию и ожирения, и АГ (рис. 4).
   Результаты собственных исследований и анализ данных литературы позволили нам получить наиболее полное на данный момент представление о патогенезе МС.
   Кроме того, выделение ключевых звеньев патогенеза МС позволяет определить приоритетные направления медикаментозного воздействия у этой категории пациентов. Главными целями терапии МС являются лечение ожирения, воздействие на ИР, нормализация углеводного и липидного обмена и лечение АГ.

/media/book/04_01/25.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:05 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster