| Том 04/N 1/2004 |
Метаболический синдром |
2. Этиология и патогенез метаболического синдрома
И. Е. Чазова*, В. Б. Мычка**
*Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. , **Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела системных гипертензий Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Распространенность
МС, по данным разных авторов, составляет
5–20% [J.Despres, A.Marette, 1994]. В связи с тем что МС
представляет собой комплекс
метаболических нарушений, патогенетически
связанных между собой, чрезвычайно сложно
определить первопричину в патогенезе МС.
Возможно, первичным звеном патогенеза
является нарушение углеводного обмена,
которое ранее других видов обмена меняется
под воздействием внешних факторов [P.Richard и
соавт., 1993]. Возникающая при этом
гипергликемия вызывает ГИ как
компенсаторную реакцию. При истощении
адаптационных возможностей ГИ
способствует повышению уровня свободных
жирных кислот и глюкозы, что приводит к
развитию ИР [M.Davies, I.Gray, 1996].
Нельзя исключить,
что первичным патогенетическим звеном МС
может являться нарушение липидного обмена.
При этом снижение поглощения инсулина в
печени приводит к развитию ГИ, а затем и к ИР.
Абдоминальное
ожирение как самостоятельное заболевание
обмена веществ также ассоциируется с ГИ и
ИР и рассматривается некоторыми авторами
как основное звено в патогенезе МС [P.Bjorntop,
1990].
Нельзя исключить
и запускающую роль АГ в патогенезе МС. На
ранних стадиях развития АГ повышенная
активность симпатической нервной системы (СНС)
вторично может индуцировать ИР [S.Julius и
соавт., 1991]. В эксперименте повышение
активности СНС приводило к снижению
утилизации глюкозы скелетными мышцами [G.Lembo,
V.Rendina, 1994]. При длительном течении АГ
приводит к хроническому снижению
периферического кровотока вследствие
повышенного общего периферического
сосудистого сопротивления (ОПСС). Это также
может снижать утилизацию глюкозы тканями,
что повлечет за собой компенсаторную ГИ, а
затем и ИР. Еще одной из возможных причин
развития ИР у лиц с гипертонической
болезнью (ГБ) и наследственной
предрасположенностью к АГ может быть
генетически обусловленное нарушение
механизмов регуляции транспорта кальция
через мембрану клеток [L.Resnick, 1999].
Не вызывает
сомнение, что формирование МС генетически
детерминировано. Возможно, каждая из
предполагаемых причин может быть первичной
в патогенезе МС в зависимости от
генетической предрасположенности к
нарушению того или иного вида обмена.
Известен ген к
инсулиновым рецепторам, который
локализуется на 19-й хромосоме [J.Hone и соавт.,
1994]. Описано более 50 мутаций этого гена [S.Taylor
и соавт., 1992]. Описаны редкие моногенные
синдромы, сопровождающиеся ИР, которые
ассоциируются с мутациями гена рецепторов
к инсулину. Тип А ИР характеризуется
триадой симптомов: ИР, acanthosis nigrica (папиллярно-пигментная
липодистрофия кожи) и гиперандрогения. При
этом типе ИР также часто встречается
поликистоз яичника [D.Muller-Wieland и соавт., 1989].
Этот синдром чаще наблюдается у высоких
молодых женщин со склонностью к гирсутизму
и нарушению репродуктивной функции. При нем
снижено абсолютное число рецепторов к
инсулину.
ИР типа В
обусловлена наличием антител, блокирующих
инсулиновые рецепторы. Клиническая картина
проявляется артралгией, алопецией,
увеличением слюнных желез, протеинурией и
наличием антител к ДНК и клеточным ядрам.
Этот тип ИР чаще встречается у пожилых
женщин с имунной патологией [D.Accili и соавт.,
1992].
Синдром Rabson-Mendenhall
обусловлен дефектом инсулиновых
рецепторов. Основные клинические симптомы
этого заболевания – это дисплазия зубов,
преждевременное половое созревание,
дистрофия ногтей, acanthosis nigricans.
Синдром семейной
ИР, соматических нарушений и гиперплазии
эпифиза проявляется гипергликемией вплоть
до кетоацидоза, несмотря на высокий уровень
инсулина. У таких больных отмечается
преждевременное половое созревание,
гирсутизм, раннее прорезывание зубов и
неправильный их рост.
Синдром Вернера –
это аутосомно-рецессивное заболевание.
Проявляется клинически высоким уровнем
гипергликемии и инсулина, задержкой роста,
алопецией, преждевременной сединой,
катарактой, гипогонадизмом, атрофией мышц и
частыми саркомами.
Описаны также
ожирение и СД с антителами к инсулину и
липодистрофические состояния.
Известно также,
что многие мутации гена инсулиновых
рецепторов бессимптомны [R.Boor и соавт., 1993].
Существует
множество исследований семей, обширных
родословных и близнецов, родственники
которых страдали СД типа 2. Результаты этих
исследований позволили прийти к твердому
убеждению, что ИР может быть генетически
детерминирована. ГИ и ИР выявлялись у
потомков родственников, имевших в анамнезе
СД типа 2. Например, при обследовании
американцев мексиканского происхождения
выявлено, что уровень инсулина натощак у
здоровых лиц ступенчато возрастал в
зависимости от наличия и количества
родственников, страдавших СД типа 2 [S.Haffner и
соавт., 1988].
Прямое
определение ИР методом эугликемического
инсулинового клэмп-теста выявило ту или
иную степень выраженности ИР у
родственников субъектов с СД типа 2 [J.Warram,
1990]. Результаты исследования ИР
внутривенным глюкозотолерантным тестом по
методу Бергмана показали, что
чувствительность к инсулину на 45% ниже у
субъектов, родители которых страдали СД
типа 2, по сравнению с контрольной группой,
без семейной истории СД типа 2 [R.Bergman и соавт.,
1987]. Обследование близнецов и больших
родословных показало, что в 66% случаев
наследовалась ИР и в 35–54% – ГИ [D.Matthews, 1985].
Кроме генов
инсулиновых рецепторов выявлены и другие
гены, ассоциирующиеся с ИР: b3-адренорецепторов
[Е.Widen и соавт., 1995], белка,
связывающего
жирные кислоты 2 [M.Prochazka и соавт., 1993],
субстрата инсулиновых рецепторов 1 [J.Clausen и
соавт., 1995], ангиотензинпревращающего
фермента [K.Chiu, J.McCarthy, 1997], липопротеидлипазы
[S.Cole, 1993], инсулина [M.Haneda и соавт., 1984], фактора
некроза опухоли-a (ФНО-a) [J.Fernandez-Real и соавт.,
1997].Развитие и прогрессирование МС и
заболеваний, связанных с ним, зависят от
компенсаторных возможностей организма и
факторов внешней среды. Компенсаторные
возможности организма также генетически
детерминированы и зависят от факторов
внешней среды. Наиболее важными факторами
внешней среды, способствующими развитию МС,
являются избыточное употребление пищи,
содержащей жиры, и низкая физическая
активность.
Люди в своем
большинстве отдают предпочтение жирной
пище, что обусловлено ее лучшими вкусовыми
качествами по сравнению с белковыми и
углеводистыми продуктами. В основе
накопления жировых масс в организме лежит
переедание животных жиров, содержащих
насыщенные жирные кислоты. Если масса
потребляемого жира превосходит
возможности организма по его окислению,
происходит развитие и прогрессирование
ожирения. Насыщенные жирные кислоты, в
избытке поступающие с пищей, вызывают
структурные изменения фосфолипидов
клеточных мембран и нарушение экспрессии
генов, контролирующих проведение сигнала
инсулина в клетку. Кроме того, жиры более
калорийны, чем белки и углеводы, 1 г жира
содержит 9 ккал, тогда как белки и углеводы
– по 4 ккал. Поэтому при употреблении жиров
организм получает в 2 раза больше калорий,
чем при употреблении белков и углеводов при
одинаковом объеме пищи.
Снижение
физической активности – второй по
значимости после переедания фактор внешней
среды, способствующий развитию ожирения и
ИР. При гиподинамии происходит замедление
липолиза и утилизации триглицеридов в
мышечной и жировой ткани и снижение
транслокации транспортеров глюкозы в
мышцах, что и приводит к развитию ИР [G.Reaven,
1996].
|
/media/book/04_01/9.shtml :: Sunday, 14-Nov-2004 23:13:07 MSK
