|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 01/N 1/2006 | АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ |
А
ртериальная гипертензия (АГ) при метаболическом синдроме (МС) является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев патогенеза данного симптомокомплекса наряду с гиперинсулинемией. Кроме того, в отдельных случаях АГ, возможно, имеет прямое отношение к формированию МС и сахарного диабета (СД) типа 2, являясь пусковым моментом в развитии этих состояний. Она наряду с дислипидемией и гипергликемией является основным фактором повышенного риска преждевременной смерти, инфаркта миокарда и мозгового инсульта у данной категории пациентов. Поэтому лечение АГ у больных с МС является патогенетическим видом терапии.ИАПФ
В основе гипотензивного
действия ингибиторов АПФ лежит блокада
РААС. Согласно данным литературы
активность ИАПФ у больных с МС выше, чем у
больных с изолированной АГ. У пациентов с
инсулинорезистентностью (ИР) применение
ИАПФ может вызывать не только
антигипертензивный, но и благоприятные
метаболические эффекты.
В частности, результаты
исследований показали, что длительная
терапия цилазаприлом приводила к
уменьшению ИР (N.Fukuda и соавт.), снижению
уровней глюкозы в плазме крови на 8% (p<0,05),
инсулина – на 25% (p<0,002), триглицеридов – на
13% (S.Shieh и соавт.).
ИАПФ способны улучшать состояние
эндотелиальной функции и повышать
чувствительность тканей к инсулину.
Известно, что ангиотензин II влияет
непосредственным образом на функцию
эндотелия путем стимуляции образования
супероксидного аниона, вызывающего
деградацию оксида азота (NO). При наличии ИР,
когда образование NO-синтазы понижено, это
может приводить к выраженной дисфункции
эндотелия, повышению сосудистого тонуса и
развитию пролиферативных процессов в
сосудистой стенке. ИАПФ повышают
чувствительность к инсулину за счет
снижения уровня ангиотензина II и
увеличения уровня кининов.
ИАПФ оказывают
антипролиферативное действие на
гладкомышечные клетки артериол и
выраженное кардио- и нефропротективное
действие, которое доказано целым рядом
исследований.
В частности, исследования с
цилазаприлом (препарат “Инхибейс”)
показали, что он способен восстанавливать
структуру эндотелия сосудов, нарушенную
при АГ. Кроме того, в результате терапии
цилазаприлом уменьшалось количество
эндотелиальных макрофагов (пенистые клетки),
являющихся основой для развития
атеросклеротической бляшки (M.Closel и соавт.,
1990).
Кардиопротективный эффект
цилазаприла был продемонстрирован
результатами ряда научных работ. Через 6 мес
терапии цилазаприлом в дозе 2,5–5 мг/сут
отмечено значимое уменьшение массы
миокарда левого желудочка у больных АГ (М.Ю.Вильчинская
и соавт., 1999; И.Ж.Талипова и соавт., 2002). После 6
мес лечения цилазаприлом увеличивалось
время изоволемического расслабления и
улучшались показатели раннего наполнения
левого желудочка в диастолу (V.Мoisejev и соавт.,
1994).
У нормотензивных пациентов с СД и
микроальбуминурией цилазаприл достоверно
снижал микроальбуминурию независимо от
своего гипотензивного эффекта, уровень
креатинина в плазме крови с 197±69 до 179±73 нМ/л
(p<0,05), протеинурию с 0,8±1,3 до 0,5±0,8 г/сут (p<0,05),
повышал клиренс креатинина с 41,6±11 до 47,4±15
мл/с.
Мочегонные препараты
Одним из основных механизмов
развития АГ при МС, как уже сказано,
является гиперволемия, возникающая
вследствие повышенной реабсорбции натрия и
воды в проксимальных отделах почечных
канальцев на фоне гиперинсулинемии.
Поэтому, безусловно, мочегонные препараты
являются одним из основных классов
антигипертензивных препаратов,
применяющихся при данной патологии.
К сожалению, несомненные
преимущества этих антигипертензивных
препаратов уравновешиваются такими
неприятными побочными эффектами при их
назначении, как гипокалиемия, нарушение
углеводного, липидного и пуринового
обменов, снижение потенции.
Согласно результатам клинических
наблюдений все тиазидные диуретики в той
или иной мере ухудшают углеводный обмен,
особенно в больших дозах или у лиц с
наследственной предрасположенностью к СД.
Диабетогенное действие тиазидных
диуретиков выражается в повышении уровня
глюкозы в крови, взятой натощак,
гликированного гемоглобина, ухудшении
толерантности к глюкозе, появлении
клинических симптомов СД и даже
некетонемической гиперосмолярной комы. Чем
выше исходный уровень гликемии, тем в
большей степени он повышается на фоне
применения тиазидных диуретиков. На
степень выраженности нарушения
углеводного обмена при применении данного
класса мочегонных препаратов влияют также
длительность их применения и возраст
больных. Начальные изменения показателей
углеводного обмена проявляются при
назначении гидрохлортиазида в дозе 25 мг в
сутки. У лиц молодого возраста нарушение
толерантности к глюкозе выявляется в
среднем после 5 лет непрерывного приема
тиазидных мочегонных препаратов, а у
больных старше 65 лет – в течение первых 1–2
лет приема препарата. У больных СД
показатели гликемии ухудшаются в течение
нескольких дней от начала приема тиазидных
диуретиков, тогда как у пациентов с АГ без
сопутствующего СД – через 2–6 лет
непрерывного приема препарата. Тиазидные
диуретики помимо неблагоприятного влияния
на углеводный обмен могут оказывать и
негативное действие на липидный обмен в
виде повышения содержания в крови общего
холестерина и триглицеридов.
Петлевые диуретики (фуросемид,
этакриновая кислота и т.д.) также могут
вызывать нарушение толерантности к глюкозе,
глюкозурию и развитие некетонемической
комы.
Влияние калийсберегающих
диуретиков на углеводный и липидный обмен
недостаточно изучено и к настоящему
времени нет убедительных сведений об их
неблагоприятном метаболическом действии.
Однако применение данного класса
мочегонных препаратов ограничено для
применения у больных СД из-за высокого
риска развития гиперкалиемии.
Тиазидоподобный диуретик
хлорталидон, как было показано в ряде
исследований, может вызывать нарушение
толерантности к глюкозе и развитие
некетонемической гиперосмолярной комы у
больных СД и без него.
В связи с этим интерес
представляет мочегонный препарат "Индапамид"
в форме замедленного высвобождения –
индапамид-ретард в дозе 1,5 мг. Терапия
индапамидом-ретард уменьшает
микроальбуминурию и гипертрофию миокарда
левого желудочка. Помимо выраженного
кардио- и нефропротективного действия
индапамид-ретард отличает метаболическая
нейтральность. Отсутствие влияния
препарата на углеводный, липидный и
пуриновый обмен было доказано на основании
результатов метаанализа трех
рандомизированных двойных слепых
исследований, в которых он использовался (P.Weidmann,
2001). Таким образом, учитывая высокую
антигипертензивную эффективность,
выраженные органопротективные свойства и
метаболическую нейтральность, индапамид-ретард
можно считать мочегонным препаратом первой
линии для лечения больных с АГ и МС.
b
-БлокаторыАнтагонисты кальция
Антагонисты кальция (АК)
пролонгированного действия также можно
применять для лечения АГ у больных c МС,
поскольку доказано их метаболически
нейтральное действие на углеводный и
липидный обмен, а также кардио- и
ренопротективный эффекты. Предпочтением
для лечения АГ у пациентов с МС пользуются
АК недигидропиридинового ряда (амлодипин и
др.), что обусловлено их благоприятным
влиянием на углеводный обмен. Кроме того,
они улучшают почечную гемодинамику
вследствие снижения внутриклубочкового
давления. Применение короткодействующих
форм нифедипина для лечения больных АГ, в
том числе при МС, недопустимо.
АРА
Механизм антигипертензивного
действия АРА первого типа заключается в
селективной блокаде рецепторов
ангиотензина II первого типа. Считается, что
именно такое воздействие на РААС позволяет
достигнуть наиболее специфичной и поэтому
полной блокады этой системы.
Одно из отличий АРА от ИАПФ
состоит в том, что они не влияют на
брадикининовую систему, поэтому для них
нехарактерны такие побочные эффекты, как
сухой кашель и ангионевротический отек,
возникновение которых связывают с
повышенным уровнем брадикинина.
Так как действие данного класса
препаратов связано с подавлением
активности РААС, так же как и у ИАПФ,
показания и противопроказания к их
назначению одинаковы.
Очевидные преимущества этих
антигипертензивных препаратов – высокая
гипотензивная активность и хорошая
переносимость – были причиной того, что
эксперты ВОЗ и ВНОК включили их в число
лекарств первого ряда для лечения АГ. АРА
способны улучшать показатели углеводного
обмена и снижать ИР, кроме того они обладают
выраженным нефропротективным эффектом. У
больных СД типа 2 АРА улучшают функцию почек,
снижая протеинурию и улучшая почечную
гемодинамику. В отношение липидного обмена
АРА нейтральны.
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Из группы препаратов
центрального действия в настоящее время
широко применяются недавно созданные
активаторы I2-имидазолиновых рецепторов (моксонидин),
которые не вызывают синдрома отмены и
других многочисленных побочных эффектов
своих предшественников, таких как клофелин,
метилдопа. Больным с метаболическими
нарушениями эта группа препаратов показана
еще и в связи с их свойством улучшать
чувствительность тканей к инсулину и
углеводный обмен. Кроме того, они обладают
выраженным кардиопротективным действием,
способностью уменьшать гипертрофию левого
желудочка, уступающую только ИАПФ.
Комбинированная антигипертензивная
терапия у больных с МС
Считается, что назначение
одного антигипертензивного препарата
может быть эффективным не более чем у 50%
больных с мягкой и умеренной АГ, а у
пациентов с тяжелой АГ, поражением органов-мишеней,
наличием СД, сопутствующими сердечно-сосудистыми
заболеваниями рассчитывать на
эффективность монотерапии практически
невозможно. В связи с этим в последние годы
возросла роль комбинированной терапии у
пациентов с АГ. Комбинированная терапия в Hекомендациях
ВНОК (2004 г.) по диагностике и лечению АГ, а
также опубликованных в 2003 г. Рекомендациях
по ведению пациентов с АГ Европейского
общества по АГ совместно с Европейским
обществом кардиологов и 7-м отчете
Объединенного национального комитета по
профилактике, диагностике и лечению
высокого АД (США) является одним из основных
принципов лечения данной патологии.
Преимущества комбинированной
антигипертензивной терапии
Комбинированная
антигипертензивная терапия имеет целый ряд
преимуществ по сравнению с монотерапией:
• при назначении рациональных
комбинаций происходит не механическое
сложение эффективности назначаемых
совместно препаратов, а потенцирование их
действия, что приводит к значительному
усилению антигипертензивной активности;
• на фоне применения
рациональных комбинаций уменьшается число
побочных эффектов и улучшается
переносимость лечения как за счет того, что
дозы препаратов в назначаемых комбинациях
невелики, так и вследствие того, что при
грамотном подборе комбинации одно из
лекарств "противостоит" побочным
эффектам другого, и наоборот;
• комбинированная терапия
наиболее эффективно предотвращает
поражение органов-мишеней и приводит к
уменьшению сердечно-сосудистых осложнений
у пациентов с АГ.
Преимущества комбинированной терапии у
больных с МС
Еще несколько лет назад
считалось необходимым начинать лечение АГ
с назначения одного препарата и, лишь при
неэффективности монотерапии решался
вопрос о назначении еще одного
антигипертензивного лекарства. В последние
годы взгляд на комбинированную терапию АГ
существенно изменился и, сейчас назначать 2
препарата можно уже на первом этапе
медикаментозного лечения. Одной из групп
пациентов с АГ, которым можно назначить
комбинированную терапию сразу после
установления повышенного АД, являются
пациенты с МС и СД типа 2. Известно, что
течение АГ у этого контингента больных
отличается большой "рефрактерностью"
к проводимой антигипертензивной терапии и
более ранним поражением органов-мишеней, и
назначение только одного
антигипертензивного средства у этих
пациентов редко позволяет достичь
желаемого результата.
Таким образом, рациональная
комбинированная терапия позволяет
достигать хорошего гипотензивного эффекта,
который сочетается с отличной
переносимостью и абсолютной безопасностью
лечения.
Рациональные комбинации для больных с МС
Назначая комбинированную
терапию, следует иметь в виду, что ее
преимущества, заключающиеся в
потенцировании антигипертензивного
эффекта и уменьшении числа побочных
эффектов, присущи лишь так называемым
рациональным комбинациям
антигипертензивных препаратов (И.Е.Чазова,
2001). К ним относятся сочетания диуретиков с b-блокаторами,
диуретиков с ИАПФ или АРА, антагонистов
кальция с ИАПФ или АРА, a- и b-блокаторов
и b-блокаторов и АК (дигидропиридинового
ряда). Следует отметить, что у пациентов с МС
и СД типа 2 из всех перечисленных комбинаций
наиболее предпочтительными являются
комбинации АК с ИАПФ или АРА, так как они
обладают наиболее выраженным
положительным влиянием на состояние
углеводного и липидного обмена у данной
категории больных. В то же время у пациентов
с АГ и наличием метаболических нарушений,
по возможности, следует избегать
комбинации b-блокатора и
диуретика, так как оба препарата, входящие в
нее, неблагоприятно действуют на обмен
глюкозы и липидов (В.Б.Мычка и соавт., 2001).
Одной из наиболее популярных и
патогенетически обоснованных комбинаций
для лечения больных с МС являются
комбинации диуретиков и ИАПФ. Кроме того,
ИАПФ способны в той или иной мере
нивелировать негативные эффекты
мочегонных препаратов.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |