начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 02/N 2/2006

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

---

Особенности поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом

---

Г.Р.Галстян

Отделение диабетической стопы ГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАН и РАМН И.И.Дедов) РАМН, Москва

---

Эпидемиологические данные о частоте хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) варьируют в зависимости от метода определения нарушенного кровотока и демографических параметров обследуемого населения (возраст, пол). Так, исследования, которые базируются на анализе данных опросников, учитывающих болевую симптоматику, могут давать как необоснованно высокую, так и низкую частоту ХОЗАНК. Связано это с тем, что у части больных болевая симптоматика может быть весьма схожей с той, что имеет место при хронической ишемии конечности, но в основе ее возникновения лежат другие причины. С другой стороны, показано, что в возрастной группе 45–74 года показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) ниже 0,95 определяются у 6–9% обследованных, при этом только 22% больных предъявляют характерные жалобы [1]. У больных сахарным диабетом (СД) ситуация осложняется тем, что, с одной стороны, нейропатические боли часто принимаются за ишемические, с другой – наличие тяжелой дистальной полинейропатии, сопутствующей ХОЗАНК, может маскировать симптоматику хронической ишемии, что приводит к позднему обращению пациентов за лечебной помощью. Большинство эпидемиологических исследований, посвященных выявлению частоты ХОЗАНК, сопоставлению частоты наличия объективных признаков ХОЗАНК и наличия клинической симптоматики, проводились у населения в целом, без выделения группы больных с нарушением углеводного обмена. Так, результаты исследования Роттердам показали [2], что частота перемежающейся хромоты в возрастной группе 55–60 лет составляет 1%, при этом 20,5% обследованных имеют показатели ЛПИ ниже 0,9. Таким образом, было продемонстрировано, что у значительной части больных существенное снижение магистрального кровотока не сопровождается клинической симптоматикой. Своевременное выявление бессимптомно протекающей ХОЗАНК важно не только в отношении прогноза ампутаций нижних конечностей, но и как раннего маркера сердечно-сосудистой патологии, в частности инфаркта миокарда [3].
   Среди верифицированных факторов риска атеросклероза следует отметить курение, артериальную гипертензию, дислипидемию, СД. У курящих риск развития поражений артерий нижних конечностей в 2 раза выше, чем у некурящих, с наличием прямой корреляции с количеством выкуриваемых за сутки сигарет [4]. Артериальная гипертензия увеличивает риск развития ХОЗАНК у мужчин в 2,5 раза, у женщин в 3,9 раза [4]. Как уровень общего холестерина, так и соотношение липопротеидов высокой плотности к общему холестерину ассоциируются с высоким риском ХОЗАНК и являются предикторами развития атеросклероза периферических артерий [5]. Другим маркером повышенного риска атерогенеза является гипергомоцистеинемия [6], однако прогностическая роль гипергомоцистеинемии при ХОЗАНК у больных СД окончательно не определена. Повышение уровня фибриногена и гематокрита также ассоциировано с высокой частотой ХОЗАНК [7]. Наличие у больного одновременно нескольких факторов риска повышает вероятность развития ХОЗАНК во много раз. Так, в исследовании Basel было показано увеличение риска развития ХОЗАНК от 2,3 до 3,3 и 6,3 раза у лиц с одним, двумя и тремя факторами риска соответственно, это были курение, наличие СД и повышенного систолического артериального давления [8]. Примечательным является тот факт, что 41% больных с ХОЗАНК имеют сопутствующее поражение коронарных артерий или проявления цереброваскулярной патологии, а у 8,6% регистрируются изменения во всех трех сосудистых системах [9]. Гипотеза о влиянии диабетической полинейропатии на частоту и дистальный характер поражения магистральных артерий при СД находит все большее подтверждение. Таким образом, к специфическим факторам риска развития ХОЗАНК при СД можно отнести наличие сопутствующей дистальной полинейропатии. С другой стороны, ХОЗАНК, приводящие к хронической ишемии конечности, могут усугублять течение диабетической полинейропатии.
   Патогенетически и патоморфологически атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей у больных СД схожи с тем, что имеют место у лиц без нарушения углеводного обмена. Классическим представлениям атерогенеза соответствует течение процесса в трех переходящих друг в друга стадиях: начальных повреждений, прогрессирования начальных изменений и осложнений, связанных с формированием атеросклеротической бляшки [10]. Начальной стадии соответствует включение мононуклеарных лейкоцитов в интиму стенки сосудов. Это процесс, по сути носящий воспалительный характер, определяется активностью молекул адгезии. Первая группа – это селектины, которые определяют накопление лейкоцитов в эндотелиальном пространстве. Эндотелиальные клетки, выстилающие атероматозный участок сосудистой стенки, экспрессируют образование P-селектина. Вторая группа лейкоцитарных молекул адгезии способствует образованию иммуноглобулинов, ответственных за дальнейшую адгезию лейкоцитов к эндотелию. Наиболее хорошо исследованным из них является молекула адгезии сосудистой стенки – VCAM-1, которая способствует связыванию лимфоцитов и моноцитов [11]. Адгезия лимоцитов сопровождается выделением хемоаттрактантов-хемокинов, способствующих миграции клеток в интиму. Нет окончательного мнения о том, какие факторы приводят к фокальному повышению экспрессии молекул адгезии и цитокинов. Очевидно, что при СД, когда имеет место значительное повышение процесса перекисного окисления липопротеидов низкой плотности, процесс атерогенеза носит прогрессирующий характер. Другим фактором, определяющим инициирующий этап атерогенеза, является изменение гемодинамики на локальном уровне. Экспрессия молекул адгезии также подвержена регуляции. Показано, что оксид азота (NO) кроме непосредственно сосудорасширяющего действия также препятствует адгезии лейкоцитов к клеткам эндотелия [12]. NO на транскрипционном уровне влияет на ядерный фактор каппа-B, ингибируя тем самым экспрессию гена VCAM-1 в эндотелиальных клетках. Нормальный ламинарный кровоток стимулирует эндотелиальную NO-синтазу, повышающую образование NO, таким образом обеспечивается нормальный уровень противовоспалительной и сосудорасширяющей активности на локальном уровне. В случае же турбулентного варианта тока крови, например на участках бифуркаций артерий, происходит снижение опосредованной NO противовоспалительной активности. При проникновении лейкоцитов сквозь сосудистую стенку посредством диапедеза происходит накопление липидов и перерождение их в тучные клетки. Наличие тучных клеток в сосудистой стенке указывает на начальную стадию атерогенеза с образованием жировой бляшки. На этой стадии процесс носит еще обратимый характер, однако по мере накопления тучных клеток жировая бляшка перерождается в атероматозную. Бляшка перерождается в фиброзную структуру вследствие накопления гладкомышечными клетками внеклеточных макромолекул, формирующих фиброзный матрикс. В дальнейшем атерома кальцинируется в результате экспрессии гладкомышечными клетками белков, участвующих в процессе остеогенеза. Третья, последняя стадия атерогенеза – формирование “нестабильной” бляшки, инициируется образованием субинтимальных тромбогенных субстанций и выделением их в просвет сосуда. Бляшка изолирована от тока крови фиброзной прослойкой, толщина которой определяет ее стабильность. Другая составляющяя стабильности бляшки – это количество коллагена в составе фиброзной "покрышки". Системные факторы так или иначе влияют на стабильность атеросклеротической бляшки. Воспаление, сопровождаемое аттракцией активированных Т-клеток к бляшке может ингибировать синтез коллагена гладкомышечными клетками, таким образом, ослабляя фиброзную покрышку. Выявление накоплений Т-клеток в местах разрывов атеросклеротических бляшек подтверждает данную гипотезу [13]. Выделяемые макрофагами металлопротеиназы растворяют коллагеновые нити в составе фиброзной "покрышки". Одновременно происходит деградация эластина катепсинами S и K, выделяемыми макрофагами [14]. Существует точка зрения, что к этиологическим факторам, определяющим развитие атеросклероза, могут быть отнесены некоторые виды микроорганизмов, в частности Chlamydia pneumoniae, вызывающей инфекционное воспаление клеточных составляющих атерослеротической бляшки [15]. Экспериментально показано, что развитие хламидийной инфекции сопряжено c повышенной экспрессией белков прокоагулянтного действия и активностью хемоаттрактантов, в то время как непосредственная роль C. pneumoniae остается не совсем понятной [16]. При нарушении целостности фиброзной "покрышки" выделяются субстанции, способствующие агрегации. Тканевый фактор является наиболее значительным в инициации каскада прокоагулянтных реакций. Под воздействием повышенного давления тока крови на сосудистую стенку активизируются тромбоциты. Монослой тромбоцитов образуется в субинтимальном простанстве коллагеновых волокон за счет связывания специфических протеиновых рецепторов Ia/IIb мембраны тромоцитов и фактора Виллебранда. Тромбоциты выделяют ряд прокоагулятных соединений, включая тромбин, серотонин, аденозин дифосфат и тромбоксан А2. Тромбоциты подвергаются структурным изменениям, уплощаясь и образуя псевдоподии, увеличивается количество гликопротеиновых молекул рецепторов типа IIb/IIIa, активируя поверхность тромбоцитов. Фибриноген крови выступает в роли моста, связывающего два тромбоцита. Таким образом, фибриноген и тромбоциты формируют тромб, дальнейшее развитие которого может идти двумя путями. События развиваются по первому пути, если тромб плотно спаян с сосудистой стенкой, в этом случае тромбообразование идет до тех пор, пока не происходит заращение просвета сосуда. В другом случае, когда связь тромба с сосудистой стенкой не столь прочна или имеет место значительная интенсивность тока крови, тромб срывается с поверхности сосудистой стенки и застревает в просвете сосуда с меньшим диаметром, вызывая острую окклюзию.
   Диагностика облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у больных СД имеет ряд особенностей. Так, симптоматически, если у лиц без нарушения углеводного обмена имеет место постадийное развитие болевой симптоматики, что легло в основу классификации ХОЗАНК Фонтейна–Покровского [17], то у пациентов с СД болевая симптоматика развивается в значительно меньшем проценте случаев, перемежающаяся хромота – лишь у 30% больных, боли покоя – только в 50% наблюдений [18]. Объяснением тому является диффузный характер и дистальная локализация стенозирующих поражений при СД, а также сопутствующая дистальная полинейропатия. Рутинным методом оценки состояния периферического кровотока является допплерографическое исследование с измерением градиента систолического давления на различных уровнях, от верхней трети бедра до пальцевой артерии. Градиент давления более чем 30 мм рт. ст. является показателем стеноза или окклюзии выше уровня наложения манжеты тонометра. Информативным является также измерение ЛПИ. Показатели ЛПИ 0,9–0,5 свидетельствуют о наличии клинически значимого стеноза, при ЛПИ<0,5 можно ставить вопрос о наличии критической ишемии конечности. Следует оговориться, что все сказанное правомочно при условии отсутствия у обследуемого медиокальциноза артерий нижних конечностей, связанного с дистальной диабетической полинейропатией или заболеваниями почек. При наличии подобных изменений производится измерение давления в пальцевой артерии и рассчитывается пальцеплечевой индекс. Другим методом оценки состояния кровотока конечности является транскутанная оксиметрия, позволяющая определить степень нарушения кровотока и определить уровень предстоящей ампутации конечности [19]. Уровень окклюзии может определяться пальпаторно, путем определения пульсации на различных уровнях. Например, при наличии ХОЗАНК поверхностной бедренной артерии отсутствие пульсации будет отмечено на подколенной артерии и ниже, при сохранной пульсации – на уровне бедра. В этой связи возникает необходимость разработки надежных критериев диагностики ХОЗАНК у больных СД с использованием неинвазивных методов обследования, надежной с методологической и доступной с практической точки зрения.
   Референс-методом, дающим рентгеноморфологическую характеристику характера поражения магистральных артерий конечностей, является рентгеноконтрастная ангиография. Ограничением для выполнения ангиографии до недавнего времени являлись опасность негативного токсического влияния контрастного вещества на состояние почек при нарушенной их функции и инвазивность процедуры. С внедрением в практику относительно безопасных контрастных веществ и возможностью использования метода транслюминальной баллонной ангиопластики показания для проведения рентгеноконтрастной ангиографии в значительной степени уточнены и обоснованы, в том числе у больных СД. Дуплексное ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей в значительной степени расширило диагностические возможности неинвазивных методов, однако полноценной информации о морфологическом характере поражения с помощью данного метода исследования получить по-прежнему невозможно [20]. Все большее значение придается магнитно-резонансной томографии в сочетании с контрастированием. Специфичность и чувствительность данной методики значительно превосходит дуплексное ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей и может рассматриваться как альтернатива стандартной рентгеноконтрастной ангиографии [21].
   Основные принципы профилактики ХОЗАНК при СД сводятся к исключению регулируемых факторов риска развития атеросклероза: контроль гликемии, уровня липидов крови, АД, регулярные физические упражнения, отказ от курения. Существенный вклад в снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний, как показали результаты исследования CAPRIE, вносит постоянный прием аспирина или клопидогреля (плавикс). С учетом существенно более высокой стоимости клопидогреля по сравнению с аспирином и небольшой разницы в 8,7% в снижении относительного риска развития инсульта, инфаркта миокарда, заболеваний периферических артерий целесообразно применение аспирина в дозе 75 мг в сутки, постоянно [9]. С точки зрения влияния на развитие и прогрессирование ХОЗАНК дискутабельным является возможная безопасность применения кардиоселективных b-блокаторов.
   Медикаментозное лечение больных без СД с ХОЗАНК определяется степенью выраженности клинической симптоматики, в то время как у лиц с нарушением углеводного обмена принципы терапии определяют объективные критерии, основанные на данных неинвазивных методов оценки состояния кровотока. Пентоксифиллин, обладающий непосредственным влиянием на деформируемость эритроцитов, снижающий уровень фибриногена, обладающий антиаггрегатными свойствами, в отношении тромбоцитов является наиболее изученным в ряду медикаментозных средств для лечения ХОЗАНК на стадии перемежающейся хромоты. Препараты этой группы обладают дозозависимым действием. Наиболее эффективной является схема лечения, при которой суточная доза пентоксифиллина составляет не менее 1200 мг в сутки, например Вазонит по 600 мг 2 раза в день. Длительность терапии определяется индивидуально на основе учета динамики интенсивности болевых ощущений и данных объективных методов оценки кровотока. Следует отметить, что контролированные исследования показали значительный по сравнению с плацебо клинический эффект данной группы препаратов у пациентов с ХОЗАНК без нарушения углеводного обмена [22, 23]. Учитывая тот факт, что часто у пациентов с СД ХОЗАНК выявляется на более поздней стадии, чем у лиц без СД, а субъективная симптоматика носит атипичный характер, адекватная оценка эффективности применения пентоксифиллина не представляется возможным.
   Антагонист сертонина нафтидрофурил, а также a₁- и a₂-адренолитик буфломедил в клинических испытаниях показали значительный положительный эффект в отношении увеличения дистанции безболевой ходьбы у лиц без СД [24–26]. При наличии хронической ишемии конечности, в том числе критической ишемии, а также невозможности по ряду причин проведения сосудистой реконструктивной операции для спасения конечности применяется комплексное консервативное лечение, включающее повторные курсы внутривенных инфузий препаратов простагландинового ряда (простагландина Е1) и низкомолекулярных форм гепарина. Наиболее изученным среди препаратов этого ряда является вазапростан, назначаемый в виде внутривенных вливаний по 60 мкг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. С учетом особенностей фармакокинетики препарата, короткого времени полураспада для достижения максимального клинического эффекта следует регулировать длительность инфузии со скоростью 50–100 мл/ч.
   Рассматривается возможность использования препаратов, индуцирующих экспрессию генов, регулирующих синтез сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). В основе действия данной группы препаратов лежит стимулирование ангиогенеза, в частности локальное увеличение числа коллатералей, что позволит существенно улучшить кровоток при наличии окклюзии магистральных артерий [27, 28]. Среди немедикаментозных методов лечения следует упомянуть гипербарическую оксигенацию. Следует отметить недостаточную убедительность данных, рассматривающих данный метод как самостоятельный в отношении устранения критической ишемии. Чаще всего речь в этих исследованиях идет о наличии раневых дефектов у больных СД на фоне снижения магистрального кровотока, без уточнения степени тяжести нарушений тканевого кровообращения [29].
   Хирургическое лечение, реваскуляризация, показано при хронической критической ишемии и является наиболее эффективным методом лечения с точки зрения предотвращения ампутации конечности. Применение реконструктивных хирургических операций у больных без критической ишемии проводится только в исключительных случаях, например при достаточно выраженном болевом синдроме, связанном с перемежающейся хромотой. Существует два подхода хирургического лечения хронической критической ишемии конечности: эндартериэктомия и шунтирование. Эндартериэктомия применяется только при проксимальных локализациях окклюзирующих поражений, имеющих четко очерченные пределы, например при стенозе аорты или подвздошной артерии [30]. В противном случае применяются шунтирующие оперативные вмешательства на сосудах нижних конечностей. Выживаемость шунтов напрямую зависит от уровня окклюзии, однако шунтирующие операции с веной in situ в значительной степени улучшают прогноз выживаемости шунта, составляя 70–80% в течение 5-летнего периода наблюдения [31]. Одним из важнейших составляющих успешного функционирования шунта является антитромботическая терапия. Ряд контролированных исследований показал высокую эффективность использования аспирина у больных после шунтирующих сосудистых реконструкций, когда в качестве шунта использовали синтетические материалы и варфарин, у больных с высокой склонностью к тромбообразованию [32, 33].
   Чрескожная ангиопластика, впервые внедренная Доттером и Джаткинсом в 1964 г., явилась альтернативной традиционным ангиохирургическим вмешательствам: эндартериэктомии и шунтированию [34]. Меньшая инвазивность процедуры в значительной степени расширило показания к лечению. Несмотря на усовершенствование техники и методики вмешательства, данные по длительной выживаемости шунта после реконструктивных сосудистых операций превосходят таковые при баллонной ангиопластике у лиц без нарушения углеводного обмена. Вместе с этим следует отметить, что частота периоперативных вмешательств значительно ниже у пациентов после баллонной ангиопластики. Исследований по оценке длительного (более 6 мес) эффекта балонной ангиопластики в сочетании со стентированием у больных СД и критической ишемией с наличием язвенных дефектов стоп не проводилось. Таким образом, представляет интерес оценка долгосрочных результатов лечения больных СД с критической ишемией конечности с целью выявления соотношения эффективность/степень риска путем сравнительного анализа результатов лечения методом балонной ангиопластики или консервативного ведения больных.   

/media/bss/06_02/13.shtml :: Sunday, 17-Sep-2006 22:29:46 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster