Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Болезни Сердца и Сосудов  
Том 02/N 2/2006 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Особенности терапии артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде

И.И.Чукаева, М.А.Шургая

Кафедра поликлинической терапии с курсом УЗД Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. В начале века продолжительность жизни женщин составляла 50 лет, в конце – 80 лет, при этом детородный период не изменился. Иными словами, 30 лет жизни женщины приходятся на климактерический период. ВОЗ прогнозирует, что к 2015 г. 40% женщин будут старше 45 лет, поэтому состояние здоровья женщин этой возрастной группы, их самочувствие и качество жизни являются чрезвычайно важными для медицины в частности и общества в целом.
   Если в репродуктивном периоде заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе артериальная гипертония (АГ), у женщин возникают реже, чем у мужчин, то с наступлением менопаузы ситуация принципиально меняется – частота АГ у женщин превышает ее распространенность у мужчин аналогичного возраста и достигает 50–80%. Причем было показано, что наступление менопаузы является фактором риска повышения артериального давления (АД) независимо от возраста. Более того, для женщин в климактерии характерна не только большая частота АГ, но и более быстрое прогрессирование заболевания и худший прогноз. Это связано с быстрым развитием гипертрофии левого желудочка, свойственного климактерическому периоду метаболического синдрома, большей вероятностью развития сахарного диабета (у женщин старше 45 лет в 2 раза чаще, чем у мужчин). Климактерический период влияет на течение АГ, утяжеляет это течение, поэтому следует лечить таких женщин совместно с гинекологом, что, возможно, поможет уменьшить количество и дозы антигипертензивных препаратов.
   Риск развития сердечно-сосудистых катастроф увеличивается многократно при сочетании гипертонии, курения, диабета, гиперхолестеринемии, семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 50 лет) и ожирения.
   В патогенезе развития АГ у женщин в период климактерия ведущая роль отводится значительному снижению уровня женских половых гормонов: эстрогенов и прогестерона.
   Доказано, что эстрогены принимают участие в регуляции сосудистого тонуса. Эстрогены воздействуют на специфические рецепторы половых гормонов в сосудистой стенке, оказывают антипролиферативное влияние на гладкомышечные клетки сосудов и подавляют секрецию коллагена этими клетками.
   Эстрогены благоприятно влияют на функцию эндотелия, способствуя синтезу вазодилатирующих субстанций – эндотелийзависимого релаксирующего фактора (оксид азота – NO) и простациклина, – и снижая содержание эндотелина-1, обладающего вазоконстрикторным действием. Кроме того, эстрогены оказывают эндотелийнезависимый сосудорелаксирующий эффект, подавляя ток кальция через потенциалзависимые кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов и снижая чувствительность сосудистой стенки к различным прессорным агентам.
   Прогестерон также влияет на тонус артериол, действуя подобно антагонистам кальция. Этот гормон угнетает вход ионов Ca2+ в гладкомышечные клетки, блокируя L-кальциевые каналы. Наряду с этим прогестерон снижает реабсорбцию натрия вследствие антиальдостеронового действия на уровне почечных канальцев, т.е. обладает антиминералокортикоидным эффектом.
   Наступление менопаузы, характеризующейся выключением гормональной функции яичников и, следовательно, низким содержанием эстрогенов и прогестерона, может сопровождаться повышением сосудистого тонуса, усилением реабсорбции натрия и как следствие этого способствовать развитию АГ и определять особенности патогенеза менопаузы.
   АГ в период климактерия имеет ряд клинических особенностей:
   – повышение активности симпатико-адреналовой системы, типичное для этого периода, приводит к формированию гиперкинетического типа кровообращения;
   – дискретный выброс катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;
   – в целом происходит потенцирование клинических признаков климактерического синдрома (его нейровегетативных проявлений).
   Целью лечения АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение уровня АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. Всем женщинам этого периода необходимо достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ ВНОК.

Мероприятия по изменению образа жизни включают:
   Отказ от курения – сложен, но чрезвычайно важен, так как риск развития сердечно-сосудистых катастроф при курении повышается в 3–5 раз.
   Снижение массы тела. Увеличение массы тела – это особенность обменных процессов в организме женщины в возрасте климактерия.
   Снижение уровня эстрогенов в период гормональной перестройки организма является фактором, способствующим висцеральному отложению подкожно и жировой клетчатки и увеличению массы тела.
   У женщины не просто увеличивается масса тела, а перераспределяются жировые отложения: жир в области бедер, необходимый в репродуктивном периоде, перераспределяется на абдоминальную область.
   У женщин, не принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), в период климактерия изменяется соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), повышается индекс массы тела. Эти параметры коррелируют с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (так, при изменении соотношения ОТ/ОБ>0,88 риск сердечно-сосудистой катастрофы повышается в 5 раз).
   Основные рекомендации:
   1. Не голодать.
   2. Правильное ограничение калорийности рациона: не менее 1200–1500 ккал в день, отказ от монодиеты. Главная задача – не допустить резкого увеличения массы тела.
   3. Медикаментозная помощь допустима – препарат "Ксеникал" позволяет мягко уменьшать массу тела и контролировать соотношение ОТ/ОБ. Возможно назначение меридиа, но с жестким контролем уровня АД.
   • Ограничение употребления алкогольных напитков.
   • Увеличение физических нагрузок – выбор нагрузки определяется стилем жизни женщины, но продолжительность не меньше 30 мин 3–4 раза в неделю.
   • Уменьшение потребления поваренной соли до 5 г в сутки. Источниками натрия являются не только поваренная соль и рассол. Бензоат натрия – распространенный консервант (газированные напитки, приправы). Пропионат натрия – вещество, используемое при производстве сыра. Сульфат натрия – консервант, который содержится в сухофруктах, искусственных красителях. Продукты, содержащие другие источники натрия, также целесообразно существенно уменьшить в рационе. Речь идет о бисквитах, блинах и других продуктах, имеющих в своем составе натрийсодержащие разрыхлители. Важно подчеркнуть, что женщины с андроидным типом ожирения в постменопаузе реагируют на ограничение поваренной соли более выраженным снижением АД, чем мужчины аналогичного возраста.
   Эффективноcть лечения АГ в целом существенно зависит от выполнения данных рекомендаций. На сегодняшний день наиболее целесообразным следует признать проведение образовательных семинаров для пациентов с АГ и женщинами в перименопаузе, так как модификация образа жизни требует больших затрат времени и возможна только при активной позиции женщины. В этот период желательна помощь психолога, психотерапевта.
   Основные принципы медикаментозной терапии АГ:
   • Первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности развития побочных эффектов.
   • Последующее обязательное увеличение дозы для достижения целевого уровня АД.
   • Комбинация препаратов необходима у 80% пациентов для достижения целевого уровня АД. При комбинированной терапии меньше вероятность развития побочных эффектов, выше вероятность достижения целевых цифр АД. Основным показанием к назначению комбинированной терапии является сочетание нескольких факторов риска.
   Требования к препаратам для лечения АГ:
   • Удобный режим приема (1–2 раза в сутки)
   • Отсутствие гипотензивных реакций
   • Уменьшение активности симпатоадреналовой системы
   • Отсутствие отрицательного влияния на липидный метаболизм
   • Отсутствие отрицательного влияния на костную систему (нейтралитет в отношении остеопороза)
   • Возможность комбинации с препаратами для ЗГТ
   • Возможность повлиять на гипертрофию миокарда
   • Отсутствие психологических негативных последствий
   Препаратами выбора сегодня принято считать ингибиторы АПФ.
   Первым антигипертензивным средством, которое изучалось прицельно у женщин в постменопаузе, был моэксиприл. Исследование МАДАМ показал, что моэксиприл метаболически нейтрален, сопоставим по эффективности с другими антигипертензивными препаратами, не оказывает отрицательного влияния на благоприятные эффекты ЗГТ, в частности на костную ткань, липидный спектр крови и инсулинорезистентность, и хорошо переносится. Применяется в дозе 7,5–15 мг в сутки. При 1–2-й степени АГ возможна начальная доза 7,5 мг однократно в сутки. При 3-й степени целесообразно сразу же применять дозу 15 мг.
   Клинические исследования эналаприла в медицинском центре Университета Вандербильта штата Теннесси, США, показали, что препарат увеличивает базальную секрецию активатора плазминогена у женщин независимо от возраста, как в репродуктивном, так и менопаузальном периоде, тогда как у мужчин данный эффект не выявлен. Известно, что этот фактор является прогностически значимым для развития ИБС.
   Исследование гипотензивного влияния эналаприла на женщин в климактерическом периоде, проведенное Л.И.Ольбинской и С.А.Харитоновой, выявило изменения течения климактерического синдрома: 12-недельная терапия эналаприлом достоверно уменьшала проявления нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств, причем уменьшение нейровегетативных расстройств было связано со снижением артериального давления. Отмечено положительное влияние на простациклин-тромбоксановый комплекс системы простагландинов, повышение секреции эндотелийрелаксирующего фактора и снижение как следствие этого общего периферического сосудистого сопротивления.
   Установлено также, что применение эналаприла в комбинации с небольшой дозой гипотиазида (исследование Е.И.Барановой.) благоприятно влияло на обмен кальция, что столь важно в период развития постменопаузального остеопороза.
   Список препаратов группы ИАПФ включает в себя оригинальный препарат “Фозиноприл”, визитной карточкой которого является наличие в химической формуле остатков фосфинильной кислоты. Эта особенность структуры придает препарату ряд уникальных свойств, отличающих его от других препаратов этого класса и позволяющих отнести к 3-й (наиболее современной) генерации ИАПФ. В частности, фозиноприл является “пролекарством”: в печени, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почках и кровяном русле метаболизируется в активный метаболит – фозиноприлат, что делает фозиноприл более быстрым и “доступным к употреблению” препаратом. Однако самой важной отличительной особенностью фозиноприла является сбалансированный двойной путь выведения из организма – почечная экскреция с мочой и печеночная деградация активных метаболитов с последующим их удалением с желчью через ЖКТ. Таким образом, фармакокинетика фозиноприла мало зависит от сопутствующих заболеваний печени и почек. Уникальным качеством фозиноприла является хорошая переносимость: низкая частота сухого кашля (наиболее частый побочный эффект применения ИАПФ), является “фирменным знаком” фозиноприла.
   Начинать терапию ИАПФ следует с небольших доз (ниже средних терапевтических) и постепенно повышать дозу до достижения пациенткой целевого АД.
   Наиболее частым побочным эффектом применения ИАПФ у женщин является появление сухого кашля, иногда проходящего по прошествии 1–2 нед или требующего отмены препарата.

b-Адреноблокаторы
   b-Адреноблокаторы находят широкое применение в постменопаузе, учитывая наличие у многих женщин гиперкинетического типа кровообращения. Показаны они после инфаркта миокарда, при стенокардии, нарушениях сердечного ритма. Исторически препараты этой группы были первыми, которые начали применяться у женщин в климактерическом периоде. Тем не менее в силу того, что до последнего времени наиболее широко используемым препаратом был пропранолол, который требует многократного применения в течение суток и дает выраженный синдром отмены, эти попытки на практике в амбулаторных условиях оканчивались неудачно и комплаентность оставалась низкой. С разработкой и широким распространением препаратов II поколения появились перспективы широкого применения b-адреноблокаторов. Они способствуют профилактике повторных коронарных эпизодов, поэтому широко используются при наличии стенокардии напряжения, а также у лиц, перенесших инфаркт миокарда.
   В настоящее время целесообразно использовать метопролол (корвитол) начиная с 50 мг 2 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 100 мг 2 раза в сутки. Однако, учитывая особенности течения АГ (наличие метаболического синдрома, в частности) у женщин данной возрастной категории, наиболее перспективным является использование небиволола (небилет). Он может быть применен в дозе 2,5–5 мг 1 раз в сутки. Особенностью его является физиологическое снижение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При 1–2-й степени его можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации. Положительно влияет на диастолическую функцию левого желудочка и не оказывает отрицательного влияния на обмен липопротеидов. Кроме того, стимулируя выработку NO в сосудистой стенке, способствует нормализации функции эндотелия.   

Диуретики
   Диуретики являются препаратами, которые могут использоваться в моно- и комбинированной терапии. Широкое применение у женщин в климактерическом периоде обосновано и тем, что они снижают риск постменопаузального остеопороза. Наилучшие результаты дает применение тиазидоподобных диуретиков. Индапамид (арифон, индап) может применяться в дозе 2,5 мг утром натощак. При 1–2-й степени АГ предпочтение может быть отдано арифону-ретард (1,5 мг однократно в сутки).   

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II
   Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть использованы для лечения АГ у женщин в климактерическом периоде. В рандомизированном исследовании LIFE продемонстрированы преимущества ингибитора рецепторов к ангиотензину II лозартана перед атенололом. Хорошо зарекомендовал себя препарат “Эпросартан” (теветен), применяемый однократно в суточной дозе 600 мг. Его отличительной чертой является возможность уменьшения симпатико-адреналовой активности, что актуально для перименопаузы. Особого внимания заслуживают пациентки с непереносимостью ИАПФ. Хорошая переносимость и влияние на симпатико-адреналовую систему делают теветен весьма эффективным.

Антагонисты кальция
   При необходимости возможно использование амлодипина, дилтиазема в средних терапевтических дозировках. Не следует при наличии клиники климактерического синдрома применять препараты группы нифедипина (коринфар, кордафен и др.), так как они способствуют активации симпатической системы и потенцируют, таким образом, проявления климатерического синдрома (одним из побочных эффектов этих препаратов является гиперемия лица и ощущение жара). Эти препараты могут быть использованы только в поздней постменопаузе, чаще всего в сочетании с b-адреноблокаторами. Следует применять только пролонгированные формы с замедленным высвобождением препарата. Хорошо зарекомендовал себя амлодипин, который может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами.   

Агонисты имидазолиновых рецепторов
   Имидазолиновые рецепторы активно регулируют активность симпатической нервной системы. При АГ в климактерическом периоде применяется препарат центрального действия – селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз). Начальная доза составляет 0,2 мг в день, через 3 нед при недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 0,4 мг (прием однократный). Максимальная доза составляет 0,6 мг, разделенная на 2 приема. Особо показан физиотенз при наличии метаболического синдрома. Препарат эффективен на ранних этапах формирования АГ на фоне нейровегетативной симптоматики (приливы, повышенная потливость). Препарат может применяться у больных сахарным диабетом. Препарат не влияет на сердечный выброс и легочную гемодинамику. Учитывая участие центральной нервной системы и симпатической нервной системы в формировании клиники климактерического синдрома и АГ, использование препарата центрального действия при АГ, манифестировавшей в климактерическом периоде, является весьма перспективным.   

Комбинированная терапия АГ
   Предпочтительные комбинации гипотензивных препаратов (Рекомендации по профилактике и лечению АГ, 2001):   
   Диуретик + b-адреноблокатор.
   Диуретик + ИАПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину II).
   Антагонист кальция дигидропиридинового ряда + b-адреноблокатор.
   Антагонист кальция + ингибитор АПФ.
   a-Адреноблокатор + b-адреноблокатор.
   Препарат центрального действия + диуретик.

Наиболее рациональные комбинации при АГ:
   Целесообразно начало с комбинации препаратов в малых дозах.
   • Препаратом выбора является нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг), фиксированная комбинация субтерапевтических доз АПФ и диуретика, преимуществом которого является оптимальное соотношение эффективности и переносимости препарата, простой режим дозирования (прием 1 таблетки в сутки), что гарантирует высокую приверженность к терапии.
   •Комбинированные лекарственные формы, содержащие ИАПФ (каптоприл, моэксиприл, фозиноприл, фозиноприл) и диуретик (гидрохлортиазид) или ИАПФ (периндоприл) + диуретик (индапамид).
   •ИАПФ + диуретик (гидрохлоротиазид, индапамид) + небиволол.
   • Блокатор рецепторов к ангиотензину II (лозартан, эпросартан, ирбесартан, валсартан, телмисартан) + диуретик (гидрохлортиазид, индапамид).
   • Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин и др.) + диуретик (гидрохлортиазид, индапамид).
   • Агонист имидазолиновых рецепторов + ИАПФ или блокатор рецепторов к ангиотензину II.
   • Агонист имидазолиновых рецепторов + амлодипин.
   • Небиволол + диуретик .   

Заключение
   Женщины живут в климактерическом периоде треть своей жизни и, как правило, в это время они достигают значимого положения на работе, в обществе. Эта категория пациентов требуют более внимательного отношения со стороны врачей, совместного лечения у кардиологов, терапевтов и гинекологов. Кардиолог и терапевт подбирают максимально безопасный и эффективный антигипертензивный препарат, учитывая всю сопутствующую накопившуюся патологию женщины. Гинеколог в свою очередь решает вопрос о целесообразности назначении ЗГТ.



В начало
/media/bss/06_02/29.shtml :: Sunday, 17-Sep-2006 22:29:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster