начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 02/N 2/2006

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

---

Особенности применения снотворных препаратов у больных с кардиологической патологией

---

В.Е.Медведев, П.В.Морозов

Клиника психиатрии и психосоматики с курсом психофармакологии ФУВ РГМУ, Москва

---

Расстройства сна, по данным некоторых авторов, являются одними из самых распространенных психопатологических состояний. Известно, что около 35% населения России (А.И.Романов, 1998) периодически страдают бессонницей.
   Высока распространенность расстройств сна у больных в общесоматической сети: только выраженная бессонница, требующая медикаментозной коррекции, наблюдается почти у 14% пациентов, обратившихся за помощью в соматический стационар или поликлинику (В.Н.Козырев,1996).
   Особого внимания заслуживает проблема лечения расстройств сна у больных с сердечно-сосудистой патологией. Как показывают исследования (Л.И.Ольбинская,Б.А.Хапаев, 1999), нарушения сна приводят к увеличению среднесуточного артериального давления (АД) за счет повышения ночного давления, удлинения периода бодрствования с более высокими цифрами АД и роста АД на следующий день, а также сопряжены с большей ночной вариабельностью АД и уменьшением степени ночного снижения АД, что приводит к появлению патологического типа суточной кривой АД (non-dipper), характерного для картины повреждения органов-мишеней и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.
   Терапия нарушений сна у больных, относящихся к рассматриваемому контингенту, является не простой задачей.
   С одной стороны, применение снотворных препаратов у пациентов (чаще пожилого возраста) с наличием кардиологических нарушений сопряжено с рядом трудностей: выбор препарата должен учитывать не только клиническую эффективность, но и спектр побочных (нежелательных) действий, влияние их на соматически неблагополучный организм.
   С другой стороны, клинический эффект гипнотика должен учитывать особенности нарушения сна.
   Выделяют два варианта расстройств сна у больных с сердечно-сосудистой патологией (J.Touchon,1992; А.Б.Смулевич, М.Ю.Дробижев, 2001) – бессонница ранних пробуждений и расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений.
   Диссомнические нарушения при бессоннице ранних пробуждений представлены преждевременным прекращением сна, сокращением его продолжительности, отсутствием чувства отдыха. Пациенты “приспосабливаются” к нарушениям сна, подстраивая под них свой распорядок дня. Связанные с бессонницей явления ипохондрической фиксации отсутствуют.
   Расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений характеризуется трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, зачастую в сочетании с кошмарными сновидениями. Проявления бессонницы манифестируют при появлении или усилении тревожных опасений по поводу исхода сердечно-сосудистого заболевания, страха развития в ночные часы инфаркта миокарда и/или инсульта, а также смерти во время сна. Обнаруживались отчетливые признаки ипохондрической фиксации. Больные выказывают боязливую озабоченность относительно воздействия бессонницы на соматическое состояние, со страхом ждут вечера, с преувеличенным вниманием отслеживают изменение качества и продолжительности сна.
   Следует заметить, что до настоящего момента идеального препарата гипнотического действия, удовлетворяющего всем перечисленным требованиям (клиническая эффективность при различных видах нарушения сна, минимальный спектр нежелательных действий, в том числе влияние на кардиоваскулярные расстройства), нет.
   Традиционно используемые для коррекции бессонницы у пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, анксиолитики бензодиазепиновой структуры при достаточной эффективности не во всем удовлетворяют требованиям интернистов относительно безопасности и переносимости препаратов.
   Сообщают (E.M.Ball, 1997; A.B.Newman, P.L.Enright, T.A.Manolio и соавт., 1997; C.F.George, 2000) о достаточно высокой частоте побочных эффектов в тех случаях, когда инсомния формируется на фоне сердечно-сосудистой патологии. В первую очередь следует отметить развитие чрезмерной седации, которая осложняет течение основного заболевания, увеличивает выраженность когнитивного дефицита, сопутствующих аффективных расстройств и способствует социальной дезадаптации. Все это нередко приводит к отказу пациентов от приема препаратов.
   Установлено, что у больных, принимающих такие препараты, как нитразепам, лоразепам, феназепам, оксазепам, побочные эффекты (нарушение внимания, сонливость в дневные часы, атаксия, миорелаксация, гипотензия, угнетение дыхательного центра) отмечаются в 33% наблюдений (E.M.Ball, 1997; A.B.Newman, P.L.Enright, T.A.Manolio и соавт.,1997; C.F.George, 2000).
   Среди кардиологических побочных эффектов следует обратить внимание на способность некоторых бензодиазепинов (темазепам) вызывать артериальную гипотонию у лиц пожилого возраста и пациентов с нарушениями сосудистого тонуса (М.Ю.Дробижев, А.В.Добровольский, А.А.Долецкий, 2006). Снижение АД, особенно явления ортостатической гипотонии, даже у лиц с интактной сердечно-сосудистой системой могут приводить к развитию рефлекторной тахикардии. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, возможно развитие обмороков, сопряженных с травматизмом (гематомы, переломы). Кроме того, артериальная гипотония может способствовать манифестации приступов стенокардии и развитию инфаркта миокарда (М.Ю.Дробижев, А.В.Добровольский, А.А.Долецкий, 2006).
   В многочисленных исследованиях сообщается о высокой эффективности и безопасности гипнотиков небензодиазепинового ряда, но у пациентов с кардиологической патологией исследованы и применяются лишь некоторые препараты.
   При этом утверждается, что современные небензодиазепиновые снотворные препараты, активно применяющиеся в психиатрической практике, в большинстве своем лишены побочных эффектов, присущих бензодиазепиновым анксиолитикам. В то же время установлено, что при приеме имидазопиридинового снотворного золпидема частота возникновения нежелательных явлений (8,6%) хотя и меньше, чем у большинства бензодиазепинов, однако спектр их шире: возбуждение, дрожь в теле, тяжесть в голове, нарушение внимания, дневная сонливость, лекарственная зависимость, возможность влияния на центр дыхания (А.Б.Смулевич, М.Ю.Дробижев, 2001). Кроме того, золпидем более эффективен при расстройствах наступления сна с бессонницей частых пробуждений, чем при бессоннице ранних пробуждений.
   Таким образом, актуальной остается задача разработки и внедрения новых снотворных препаратов с учетом их большей эффективности, безопасности и лучшей переносимости в лечении расстройств сна у пациентов кардиологического профиля.
   Предполагается, что указанным требованиям может отвечать синтетический снотворный препарат класса этаноламинов – доксиламина сукцинат. Препарат известен с середины XX века, в первую очередь благодаря антигистаминным свойствам. Особенностью механизма снотворного действия доксиламина является наличие атропиноподобного эффекта. Влияние на М-холинергические рецепторы в центральной нервной системе способствует усилению снотворного и успокаивающего (седативного) воздействия препарата.
   Фармакокинетические характеристики донормила позволяют относить доксиламин к быстродействующим препаратам: максимальная концентрация в крови достигается через 2,4 ч после приема таблеток, покрытых оболочкой, и через 1 ч после приема шипучих таблеток. Период полувыведения составляет 10,1 ч (H.Friedman, D.J.Greenblatt, 1985). Препарат хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, проходит гистогематические барьеры (включая гематоэнцефалический) и распределяется по тканям и органам. Основная часть активного вещества (около 60%) не метаболизируется и экскретируется организмом с мочой и, в меньшей степени, через кишечник.
   Высокая эффективность и широкий спектр действия доксиламина подтверждены у различных категорий больных с разными типами нарушений сна.
   В исследовании доксиламина в сравнении с плацебо на здоровых добровольцах (C.Hausser-Hauw, B.Fleury, F.Scheck и соавт., 1995) препарат продемонстрировал способность уменьшать продолжительность первой фазы сна, числа пробуждений во время сна, а также увеличивать вторую фазу сна, т.е. влиять как на бессонницу ранних пробуждений, так и на расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений.
   Аналогичные результаты получены в Российском Центре сомнологических исследований (А.М.Вейн, 1997) у больных с выраженными нарушениями сна. Доксиламин уменьшал продолжительность засыпания и увеличивал продолжительность фаз медленного сна и длительность сна в целом.
   В исследовании на выборке больных с хроническими цереброваскулярными нарушениями (A.Rudenko, L.Korzhenevskii, L.Bashkirova, 2003) продемонстрирован положительный эффект доксиламина для купирования не очень длительной и не глубокой бессонницы при 10-дневном терапевтическом воздействии.
   Из отдельных публикаций известно об успешном применении препарата у пациентов с различными пограничными психическими нарушениями – тревожно-фобическими, депрессивными, астеноапатическими и ипохондрическими (А.Б.Смулевич, М.В.Железнова, Л.К.Павлова, 2006). Установлено, что у этой категории больных доксиламин не только сокращает время засыпания, но и в отличие от некоторых других гипнотиков увеличивает глубину сна, уменьшает количество сновидений, улучшает качество утреннего пробуждения, хотя и практически не влияет на количество ночных пробуждений.
   Основные побочные эффекты доксиламина связаны с М-холинолитическим действием: при превышении рекомендованных доз препарата отмечаются сухость во рту, дневная сонливость, в очень редких случаях – нарушения аккомодации и запор. Соответственно, основными противопоказаниями к приему препарата наряду с повышенной чувствительностью и возрастом до 15 лет являются закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания различного генеза, а также беременность и лактация, хотя в экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного, эмбриотоксического действия препарата.
   Не следует применять доксиламин во время работы водителям транспортных средств. На время лечения следует отказаться от приема алкоголя. При соблюдении низкосолевой диеты необходимо учитывать, что шипучая таблетка содержит 484 мг натрия бикарбоната.
   В то же время безопасность доксиламина при приеме в терапевтических дозах установлена на основании серии исследований, проводившимся на различных группах больных.
   Рядом авторов (B.Schadeck, M.Chelly и соавт., 1996) на основании данных, полученных в многоцентровом двойном слепом исследовании, сообщается о высокой активности доксиламина, сопоставимой с эффективностью золпидема. При этом обнаружено, что побочные эффекты в группе пациентов, принимавших доксиламин, наблюдаются реже, чем при приеме золпидема.
   Другие авторы (Hausser-Hauw C., Fleury B., Scheck F. et al., 1995) по результатам собственных исследований исключают из спектра нежелательных эффектов доксиламина такие проявления, как дневная сомнолентность, нарушения памяти и скорости реакции, симптомы отмены.
   В отечественных работах (А.Б.Смулевич, М.В.Железнова, Л.К.Павлова, 2006) также не выявлено каких-либо побочных эффектов доксиламина при приеме в средних терапевтических дозах.
   О безопасности и хорошей переносимости данного лекарственного средства свидетельствуют положительные результаты использования его в комплексе премедикации, а также в постоперационном периоде у пациентов хирургического стационара (G.M.Smith, P.H.Smith, 1985).
   Таким образом, обобщая накопленный опыт работы с доксиламином, необходимо отметить следующие проявления его клинического действия: высокая эффективность препарата при лечении различных расстройств сна, быстрота начала действия, возможность сочетания с другими психо- и соматотропными препаратами.
   Представляется целесообразным проведение специального изучения безопасности (включая интеракцию с кардиотропной терапией), переносимости и эффективности этого препарата у пациентов с ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма, гипертонической болезнью.   

/media/bss/06_02/50.shtml :: Sunday, 17-Sep-2006 22:31:02 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster