начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 01/N 3/2006

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

---

Эффективность инвазивной тактики лечения больных инфарктом миокарда

---

А.Б.Шамес, В.А.Иванов, С.А.Терехин, А.А.Прохорчик

ФГУ 3-й ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Красногорск

---

За минувшее столетие представления врачей об инфаркте миокарда (ИМ) претерпели кардинальные изменения. В настоящее время доказана основная причина возникновения ИМ: тромботическая окклюзия и прекращение кровотока в пораженной атеросклерозом коронарной артерии (КА) [1]. Одной из основных стратегических целей лечения больных ИМ является ранняя реперфузия миокарда или коронарная реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования. У 30% больных перфузия восстанавливается самостоятельно (спонтанный тромболизис), у остальных это можно сделать с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) [2]. Ориентиром в выборе тактики ведения наряду с клинической картиной является ЭКГ в 12 отведениях: при подъеме сегмента ST не менее 1 мм в двух смежных отведениях и более показано восстановление перфузии - ТЛТ (при отсутствии противопоказаний) или первичная ЧТКА; при депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т ТЛТ бесполезна, а по некоторым данным - вредна, показана ранняя инвазивная стратегия лечения - первичная коронарная ангиопластика [3-5]. Безусловно, необходим учет возможностей и опыт лечебного учреждения в проведении как плановых, так и экстренных эндоваскулярных вмешательств.
   В 2004-2005 гг. в кардиологическом центре 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского (3-й ЦВКГ) по поводу ИМ лечились 400 пациентов.
   3-й ЦВКГ им. А.А.Вишневского является лечебным учреждением, не имеющим по штату круглосуточной ангиографической службы. В связи с этим инвазивное лечение больных ИМ, поступающих в госпиталь во вне рабочее время и выходные дни, затруднено.
   Из числа поступивших больных ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ (ИМБПST) составил 48,5%, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМПST) - 51,5%, первичный ИМ выявлен у 65,8% пациентов, повторный - у 34,2%.
   С момента развития ангинозного приступа до 12 ч в госпиталь поступили 23,2% больных ИМ, с 12 до 24 ч - 34,0%, свыше 24 ч - 42,8%.
   Распределение больных ИМ по методам лечения представлено в табл. 1.
   Базисная МТ ИМ включала следующие мероприятия [2, 6]:
   • купирование болевого синдрома (различные виды аналгезии);
   • ТЛТ с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний;
   • антитромботическая (АТТ) и антиагрегантная терапия;
   • антиангинальная терапия;
   • применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину;
   • оксигенотерапия.
   Из 52 больных с ИМПST, поступивших в госпиталь до 12 ч с момента развития ангинозного приступа, 29 проведена ТЛТ стрептазой в дозе
   1 500 000 МЕ по стандартной схеме, у 23 пациентов выявлены противопоказания для ТЛТ. У 6 пациентов в связи с неэффективностью ТЛТ (уменьшение выраженности исходного подъема сегмента ST на ЭКГ менее 50%, сохранение ангинозных болей) выполнена экстренная ЧТКА со стентированием инфарктсвязанной КА.
   Инвазивная стратегия лечения применена у 43 больных, первичная ЧТКА - у 14 больных: 8 - при ИМБПST, 6 - при ИМПST; на хирургическую реваскуляризацию миокарда - экстренное АКШ - направлены 2 пациента.
   Характеристика больных, подвергнутых эндоваскулярной реваскуляризации КА, представлена в табл. 2.

   Средний возраст пациентов составил 57,8±1,5 года, среди них 37 мужчин и 4 женщины. Длительность ишемической болезни сердца (ИБС) колебалась от 5 ч до 27 лет. У 75,6% больных до развития ИМ отмечена стенокардия напряжения, у 70,7% была артериальная гипертония, у 9,8% - сахарный диабет типа 2, у 14,6% выявлено ожирение. У 31 больного диагностирован первичный ИМ, у 10 (24,4%) - повторный; у 18 - ИМБПST, у 23 - ИМПST. В 33,3% ИМБПST и 60,9% ИМПST при поступлении отмечен лейкоцитоз, гиперфибриногенемия - в 16,7 и 47,8% соответственно, дислипидемия - в 49,8 и 26,7%, гипергликемия - в 11,1 и 17,4%. У больных ИМБПST в 16,7% выявлено увеличение конечного диастолического размера левого желудочка свыше 5,6 см, снижение фракции выброса менее 50% - в 22,2%; у больных ИМПST аналогичные изменении выявлены в 17,4 и 34,8% соответственно.
   По данным коронарографии в большинстве случаев выявлено многососудистое поражение КА - в более чем 75% случаев (табл. 3).
   Ангиографические характеристики инфарктсвязанной коронарной артерии представлены в табл. 4, 5.
   Ангиографическая картина поражения инфарктсвязанной артерии представлена в основном окклюзией или субтотальным стенозом более чем в 85% случаев (рис. 1-3). В случае ИМПST окклюзия или стеноз чаще осложнялись ангиографически визуализируемым тромбом в просвете КА (см. рис. 3). Вмешательство на инфарктсвязанной коронарной артерии не отличалось от плановых рентгенохирургических вмешательств при стабильной стенокардии. При наличии окклюзии проводили механическую реканализацию проводником с последующей предилатацией зоны окклюзии и стентированием остаточного стеноза. При субтотальном стенозе также выполняли предилатацию зоны поражения и стентирование остаточного стеноза. В случаях стенозов 70-90% проводили прямое стентирование инфарктсвязанной артерии. У 3 пациентов, при невозможности определения инфарктсвязанной артерии, выполняли одномоментное вмешательство на двух КА (в одном случае ПМЖА и ОА, в двух случаях ПМЖА и ПКА).
   При проведении эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в качестве базисной антитромботической терапии (АТТ) предпочтение отдается блокаторам гликопротеидных IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов [2, 6]. Однако финансовые затраты на применение такого вида АТТ сопоставимы с затратами самой интервенционной технологии. В связи с этим нами использована схема АТТ, включающая нагрузочную пероральную дозу клопидогрела (300-600 мг) и аспирина (100 мг) непосредственно перед ЧТКА, болюсное внутриартериальное введение нефракционированного гепарина в дозе 10 000-15 000 МЕ в начале вмешательства на КА, затем инфузионное введение со скоростью 1000 МЕ/ч в течение 24 ч под контролем АЧТВ (60-80 с). В последующем, до истечения 6 сут, подкожное введение низкомолекулярных гепаринов: надропарин кальция 2850 МЕ (0,3 мл) или дальтепарин натрия 5000 МЕ (0,2 мл) через 12 ч.
   В группе больных ИМ, получавших только базисную МТ, умерли 32 человека (летальность 9,58%), в группе интервенционного лечения ИМ летальных исходов не было.   

Вывод
   В лечебных учреждениях, имеющих достаточный опыт эндоваскулярных вмешательств на сердце, при ИМ с нестабильными клиническими и ЭКГ-данными эффективным методом лечения является ЧТКА со стентированием, при этом время от момента развития ИМ не является препятствием для направления на эндоваскулярную реваскуляризацию.   

/media/bss/06_03/46.shtml :: Sunday, 28-Jan-2007 20:35:48 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster