начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 02/N 1/2007

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

---

Практические аспекты лечения статинами

---

А.А.Лякишев

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва

---

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), обусловленные атеросклерозом, являются основной причиной смерти населения России. В структуре смертности от ССЗ на долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится у мужчин 60%, у женщин 41%, а цереброваскулярных заболеваний – 25 и 39% соответственно. Столь высокая смертность от ССЗ в России объясняется распространенностью факторов риска развития атеросклероза среди населения, основным из которых является дислипопротеидемия. Нормальный уровень общего холестерина (ХС) в крови наблюдается лишь у 38–42% мужчин и у 36–40% женщин [1]. На протяжении последних 20 лет в развитых странах мира проводятся национальные программы по борьбе с атеросклерозом, основой которых является выявление и коррекция гиперлипидемий среди взрослого населения [2, 3]. Если следовать этим международным рекомендациям, то 60% трудоспособного населения России нуждаются по меньшей мере в диетическом и 15–20% – в медикаментозном лечении нарушений липидного обмена.
   Главной целью гиполипидемической терапии для лиц с высоким риском, к которым относятся больные с клиническими проявлениями атеросклероза (ишемическая болезнь сердца или мозга, перемежающаяся хромота, аневризма аорты), является снижение ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) [4–6]. Если добиться снижения ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л не удается, то снижение должно составлять не менее 30–40% от исходного уровня. У больных сахарным диабетом типа 2 и у лиц, имеющих риск развития ИБС>20% в течение 10 лет гиполипидемическая терапия должна быть интенсивной. Если при этом повышен и уровень триглицеридов (ТГ; і200 мг/дл), то вторичной целью лечения является снижение ХС без учета ХС липопротеинов высокой плотности – ЛПВП (non-HDL-C) Ј130 мг/дл.
   По мере накопления результатов клинических испытаний гиполипидемической терапии стало ясным, что для больных с особенно высоким риском сосудистых осложнений атеросклероза справедливо правило: чем ниже уровень ХС ЛПНП, тем лучше. Целью терапии в таких случаях является поддержание ХС ЛПНПЈ70 мг/дл, а при высоком уровне ТГ non-HDL-C должен быть менее 100 мг/дл. Такая стратегия лечения распространяется и на больных с очень высоким риском, имеющих исходный уровень ХС ЛПНП менее 100 мг/дл.
   К категории очень высокого риска относятся больные с клиническим диагнозом “атеросклероз любой локализации” в сочетании с 1) множественными факторами риска (особенно с сахарным диабетом типа 2), 2) резко выраженными и плохо контролируемыми факторами риска (особенно с продолжительным курением), 3) метаболическим синдромом (особенно при уровне ТГі200 мг/дл и сочетании с non–HDL-Cі130 мг/дл и ХС ЛПВПЈ40 мг/дл); 4) с острым коронарным синдромом.
   Диета является обязательной составляющей комплексной терапии гиперлипидемий. Строгость диетических рекомендаций зависит от степени гиперлипидемии и сопутствующих факторов риска. Рекомендуется следующий состав пищи: белки 15%, углеводы 55%, жиры 30% суточной калорийности. Необходимо ограничение жиров животного происхождения и молока. Их замена на растительные масла, рыбий жир и продукты моря, содержащие мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты. Такие изменения в диете должны обеспечить потребление ХС с пищей не более 200–300 мг/сут. Диета должна быть богата овощами и фруктами, содержащими витамины, естественные антиоксиданты, клетчатку и растворимые пищевые волокна. Строгая диета может снизить уровень ХС ЛПНП на 5–15%, массу тела и артериальное давление, однако надо помнить, что для большинства людей трудно изменить свои пищевые привычки. Поэтому медикаментозная гиполипидемическая терапия у больных ИБС должна быть начата в момент постановки клинического диагноза, при этом ошибочной является рекомендация ограничиться сначала только диетическим лечением в течение нескольких месяцев.
   Дополнительным при гиполипидемической терапии у лиц с высоким риском сосудистых осложнений является поддержание уровня ТГ<1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и ХС ЛПВП>1,04 ммоль/л (40 мг/дл). У любого больного с высоким риском сосудистых осложнений необходимо рассмотреть возможность комбинированной терапии статинами в сочетании с фибратами или никотиновой кислотой, если имеется высокий уровень ТГ или низкий уровень ХС ЛПВП.
   К современным препаратам, преимущественно снижающим уровень ХС ЛПНП и общего ХС, относятся статины и ингибиторы кишечного всасывания ХС. Эти средства используются преимущественно для коррекции гиперлипидемии (ГЛП) IIa типа, особенно при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов.
   К препаратам, преимущественно снижающим уровень ТГ, относятся никотиновая кислота, фибраты и компоненты рыбьего жира. Они применяются в лечении атерогенных ГЛП IIb, III и IV типов. В связи с благоприятным влиянием на уровень ЛПВП их часто сочетают с препаратами, преимущественно снижающими уровень ЛПНП и общий ХС. Концентрация ЛПНП снижается при лечении никотиновой кислотой, тогда как фибраты и рыбий жир при некоторых типах ГЛП могут вести даже к повышению их уровня.
   Тридцать лет назад был открыт новый класс антибиотиков [7], которые специфически подавляют активность фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А (ГМГ-КоА)-редуктазы, катализирующего раннюю реакцию биосинтеза ХС. К препаратам этой группы, называемых статинами, относятся ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин и розувастатин, получаемые микробиологическими или синтетическими методами. Клинические исследования по первичной и вторичной профилактике ИБС [8–13] показали, что терапия статинами может значительно снизить заболеваемость и смертность от ИБС без увеличения смертности от причин, не связанных с сердечно-сосудистой системой.
   Лечение статинами ведет к значительному стабильному снижению уровня общего ХС на 22–42% и ХС ЛПНП на 27–60% в зависимости от суточной дозы, причем каждое удвоение дозы снижает дополнительно уровень ХС ЛПНП на 6–7%. Отмечается также значительное снижение апо-В и апо-Е в плазме (на 15–25%). Выраженный терапевтический эффект в виде снижения ХС ЛПНП не менее чем на 20% можно получить у 90% больных с ГЛП IIa типа. У больных с гетерозиготной семейной и несемейной ГЛП (ГЛП IIa, IIb) назначение статинов в дозе 20–80 мг/сут ведет к значительному стабильному снижению общего ХС и ХС ЛПНП на 30–47%, ТГ на 12–30% и повышению ХС ЛПВП на 5–12% [14–18]. В результате такой важный показатель атерогенности плазмы крови, как отношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП снижается почти на 50%. Влияние статинов на концентрацию ТГ зависит от их исходного уровня, наибольшее снижение ТГ наблюдается у больных с выраженной триглицеридемией [19].
   Динамику коронарного атеросклероза у больных ИБС, леченных симвастатином (20–40 мг/сут), изучали с помощью количественной коронарной ангиографии, проведенной с интервалом 2–4 года [20]. Прогрессирование коронарного атеросклероза отмечалось у 32–54% больных, получавших плацебо, и у 23–35% больных на фоне лечения симвастатином, регрессия атеросклеротических поражений наблюдалась у 12 и 18% больных соответственно.
   В исследовании REVERSAL [21] изучали влияние обычной (правастатин 40 мг) и интенсивной гиполипидемической терапии (аторвастатин 80 мг/сут) на объем коронарной атеромы, оцениваемой методом внутрикоронарного ультразвукового исследования. Лечение продолжалось 18 мес, в исследование были включены 654 больных ИБС в возрасте от 35 до 78 лет с наличием коронарного стеноза более 20% по данным ангиографии. Исходный средний уровень ХС ЛПНП равнялся 150 мг/дл (от 125 до 210 мг/дл), C-реактивный белок – 3 мг/дл. Полностью протокол исследования с повторной катетеризацией сердца закончили 249 больных в группе лечения правастатином и 253 больных в группе лечения аторвастатином. К концу периода лечения ХС ЛПНП в группе правастатина снизился на 25,2%, а в группе аторвастатина – на 46,3% (p<0,0001), ТГ – на 6,8 и 20,0% (p=0,0009) соответственно. Объем коронарной атеромы в группе правастатина статистически достоверно увеличился на 2,7% (p=0,001), а в группе аторвастатина снизился на 0,4% (p=0,98). Уровень С-реактивного белка существенно не изменился (-5,2%) при лечении правастатином и значительно снизился (-36,4%, p<0,0001) под влиянием аторвастатина. Таким образом, исследование REVERSAL позволяет предположить, что интенсивная гиполипидемическая терапия статинами способна полностью остановить прогрессирование коронарного атеросклероза, тогда как при обычной гиполипидемической терапии рост бляшек хотя и замедляется, но не прекращается.
   Аналогичные результаты получены в исследовании ESTABLISH [22], в котором изучали влияние ранней терапии аторвастатином на объем атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у больных острым коронарным синдромом, леченных методом чрескожного коронарного вмешательства. В группе лечения аторвастатином по 20 мг в сутки уровень ХС ЛНП снизился на 42% по сравнению с группой плацебо (p<0,0001). По данным внутрикоронарного ультразвукового исследования, выполненного до и через 6 месяцев после лечения, объем атеросклеротических бляшек при терапии аторвастатином значительно снизился (на 13,1+12,8%), тогда как в контрольной группе произошло его увеличение на 8,7+14,9% (p<0,0001). При этом наблюдалась положительная корреляция mt;le степенью гиполипидемического эффекта и регрессией коронарного атеросклероза даже у больных с низким исходным уровнем ХС ЛНП (<125 мг/дл).
   Cнижение содержания ХС в крови под влиянием статинов ведет к снижению риска развития не только ИБС, но и ишемического инсульта [23–26]. Однако данные о влиянии статинов на риск повторного инсульта у больных с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе отсутствуют. Целью многоцентрового исследования SPARCL являлось выяснение влияния интенсивной терапии аторвастатином на риск инсульта у больных без ИБС, которые перенесли инсульт или ТИА в течение предшествующих 6 мес [27]. В это исследование был включен 4731 больной без признаков ИБС, перенесший острый цереброваскулярный эпизод от 1 до 6 мес назад. Содержание ХС ЛПНП в плазме крови варьировало от 2,6 до 4,0 ммоль/л. Больные были рандомизированы на группы лечения аторвастатином (80 мг/сут) или плацебо. Уже через 1 мес после рандомизации в группе аторвастатина ХС ЛПНП снизился на 53% (p<0,001). На протяжении всего исследования ХС ЛПНП составлял в среднем 1,9 ммоль/л в группе лечения аторвастатином и 3,3 ммоль/л в группе плацебо. За время наблюдения у 265. За время наблюдения отмечалось снижение риска развития повторного ишемического инсульта на 16% (p=0,03) и частоты случаев ТИА на 26% (p=0,004) в группе больных, получавших аторвастатин, по сравнению с плацебо. Абсолютное снижение риска крупных сердечно-сосудистых событий за 5 лет составило 3,5% (относительный риск 0,80, p=0,002). Полученные результаты позволяют рассматривать инсульт или ТИА в качестве эквивалентов ИБС с точки зрения терапии статинами.
   Положительное влияние статинов на динамику атеросклероза сонных [28, 29] и периферических артерий [30] по данным ультразвукового исследования толщины интимы–медии.
   Целью исследования TNT было определение эффективности и безопасности снижения ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л у больных со стабильной ИБС [31]. В это исследование был включен 10 001 больной ИБС в возрасте 35–75 лет с ХС ЛПНП<3,4 ммоль/л. Все больные были рандомизированы на группы лечения аторвастатином по 10 мг/сут или 80 мг/сут двойным слепым методом. Медиана наблюдения за больными составила 4,9 года. Главным критерием эффективности лечения было развитие первого крупного сердечно-сосудистого осложнения (смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда, не связанный с процедурами реваскуляризации миокарда, реанимация после остановки сердца, инсульт). Средний уровень ХС ЛПНП во время лечения аторвастатином 80 мг/сут равнялся 2,0 и 2,6 ммоль/л при лечении аторвастатином по 10 мг/сут. Частота устойчивого 3-кратного повышения аланиновой или аспарагиновой аминотрансфераз составила 0,2% в группе больных, получавших 10 мг аторастатина, и 1,2% в группе, получавшей 80 мг аторвастатина в день (p<0,001). Не было существенного увеличения активности креатинфосфокиназы, а также повышения частоты миалгий или рабдомиолиза. Чистота побочных эффектов лечения составило 8,1% против 5,8% (p<0,001) у больных, получавших 80 и 10 мг препарата соответственно. Первичные конечные точки отмечены у 434 (8,7%) больных, получавших аторвастатин по 80 мг/сут, и у 548 (10,9%) больных, получавших аторвастатин по 10 мг/сут. Абсолютное снижение частоты крупных сердечно-сосудистых осложнений при интенсивном лечении составило 2,2%, относительный риск снизился на 22% (p<0,001). Интенсивная гиполипидемическая терапия сопровождалась снижением риска нефатального инфаркта миокарда на 22% (p=0,004) и инсульта на 25% (p=0,02). Не было различий в общей смертности между двумя группами больных. Таким образом, интенсивная терапия аторвастатином по 80 мг/сут у больных со стабильной ИБС обеспечивает существенную клиническую пользу сверх той, что получают больные от лечения аторвастатином по 10 мг/сут.
   В исследование IDEAL [32] было включено 8888 больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, получавших в течение 4,8 лет интенсивную гиполипидемическую терапию аторвастатином 80 мг/сут (n=4439) или обычную терапию симвастатин 20 мг/сутки (n=4449). На протяжении исследования средний уровень ХС ЛНП в группе симвастатина составлял 10,4+0,3 мг/дл и 8,1+0,3 мг/дл в группе аторвастатина. В группе обычной терапии отмечено 411 случаев (10,4%) крупных коронарных осложнений (смерть, нефатальный инфаркт миокарда или остановка сердца с реанимацией), а в группе интенсивного лечения 411 случаев (9,3%, p=0,07), при этом в группе лечения аторвастатином частота нефатального инфаркта миокарда достоверно снизилась на 17% (p=0,02), частота любых коронарных осложнений - на 16% (p<0,001), а частота крупных сердечно-сосудистых осложнений – на 13% (p=0,02). Не было различий в сердечно-сосудистой или общей смертности между двумя группами больных.
   В 2005 г. опубликован метаанализ 14 рандомизироанных клинических исследований, в которых приняли участие 90 056 пациентов [33]. Средняя длительность лечения составила 5 лет. За это время умерли 8186 пациентов, у 14 348 лиц развились крупные сосудистые осложнения и у 5103 человек появились злокачественные новообразования. Снижение ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л сопровождалось снижением общей смертности на 12% (p<0,0001). Коронарная смертность снизилась на 19% (p<0,0001); потребность в операциях реваскуляризации коронарных артерий – на 24% (p<0,0001), инсульт – на 17% (p<0,0001). Положительное влияние терапии статинами на отдаленные результаты было статистически достоверным уже после первого года наблюдения. Это влияние становилось еще более выраженным в последующие годы. Не было увеличения риска раковых заболеваний (p=0,9).
   При лечении статинами с ангиографическим контролем обнаружен следующий парадокс: в большинстве исследований уже в 1-й год отмечалось существенное снижение частоты ишемических осложнений при небольшом абсолютном изменении диаметра пораженных артерий [22, 34–36]. Стало очевидным, что статины, кроме гиполипидемического действия, вызывают ряд других эффектов, положительно влияющих на морфологическое и функциональное состояние сосудистой стенки у больного атеросклерозом, так называемые “плейотропные эффекты”. Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их предрасположенности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением склонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов: вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена, PAI-1.
   Гипохолестеринемический эффект появляется уже через 3 дня лечения, когда устанавливается стабильная концентрация препарата в крови. Максимальный эффект достигается через 4–6 нед. Общий ХС плазмы крови возвращается к исходному уровню через 1 мес после отмены максимальных доз препарата, терапевтический эффект довольно стабилен, явлений тахифилаксии при длительном лечении не наблюдается.
   Монотерапия статинами сопровождается низкой частотой побочных эффектов (1–2%). Чаще всего встречаются диспепсические расстройства (метеоризм, тошнота, боли в животе), более редко (у 0,1–1,0% больных) наблюдаются кожная сыпь, зуд. При лечении высокими дозами статинов возможно развитие лекарственного гепатита с 3-кратным повышением аланиновой и аспарагиновой трансаминаз в сыворотке крови (примерно у 1% больных). Клинически при этом отмечается слабость, отсутствие аппетита, потеря массы тела. При своевременной диагностике и отмене препарата симптомы гепатита исчезают в течение нескольких дней, но повышение трансаминаз может сохраняться в течение нескольких недель. Однако гепатит редко встречается при назначении обычных терапевтических доз статинов (в пределах 10–40 мг). Если трансаминазы увеличиваются не более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы и не сопровождаются появлением клинических симптомов, отмены статинов не требуется.
   Еще более редко повышается уровень креатинфосфокиназы, что может сопровождаться симптомами миопатии (диффузные миалгии, размягчение мышц, увеличение уровня креатинфосфокиназы более 1000 Ед/л, возможна почечная недостаточность), что требует отмены препарата. Риск миопатий увеличивается у больных, получавших одновременно другие гиполипидемические препараты (фибраты, никотиновая кислота); иммунодепрессанты у больных после трансплантации сердца или почек; противогрибковые препараты, некоторые антибиотики класса макролидов (эритромицин, кларитромицин); антидепрессанты.
   Частота отмены препарата из-за побочных действий составляет менее 2%. Лечение статинами рекомендуется временно прекращать при развитии тяжелого состояния больного, включая острые инфекции, обширные хирургические вмешательства, травмы, тяжелые метаболические нарушения. Лечение статинами не оказывает клинически значимого влияния на синтез стероидных гормонов надпочечников и половых железах.
   Статины назначаются в дозе от 20 до 80 мг/сут однократно с вечерним приемом пищи или в 2 приема (утром и вечером). В связи с тем что биосинтез ХС осуществляется главным образом во время сна, вечерний прием препарата более эффективен, чем утренний. Начальная доза увеличивается через каждые 4 нед, если не достигнут желаемый уровень ХС плазмы крови [37]. Поддерживающее лечение статинами должно проводиться длительно (годами), если врач рассчитывает замедлить прогрессирование атеросклероза или вызвать его обратное развитие.
   Противопоказанием к назначению статинов являются активные патологические процессы в печени, исходно повышенный уровень печеночных ферментов (более чем на 50% выше нормальных значений), индивидуальная непереносимость препарата, беременность и кормление грудью.
   Для обеспечения безопасности лечения необходим биохимический контроль ежемесячно в период подбора дозы (первые 3 мес), в период поддерживающей терапии биохимические анализы можно делать 1 раз в 3–6 мес. Более тщательный контроль функционального состояния печени необходим у больных, злоупотребляющих алкоголем.
   Статины полезны в лечении большинства гиперлипидемий. Наиболее эффективны они у больных с наследственной гетерозиготной формой гиперхолестеринемии, у которых на фоне лечения почти вдвое увеличивается количество ЛПНП-рецепторов при небольшом изменении скорости синтеза ЛПНП. Хорошие результаты получены при коррекции полигенной первичной гиперхолестеринемии, семейной комбинированной ГПЛ, вторичной ГПЛ у больных сахарным диабетом и нефротическим синдромом. Показано, что статины могут быть полезны в лечении ГПЛ III типа, а также у больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, у которых полностью отсутствуют ЛПНП-рецепторы.
   Таким образом, лечение статинами позволяет у большинства больных с клиническими проявлениями атеросклероза или сахарного диабета длительно поддерживать общий ХС на уровне <4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП<2,6 ммоль/л. Статины снижают общую и сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС. Положительные клинические эффекты появляются уже в первые месяцы лечения.   

/media/bss/07_01/24.shtml :: Thursday, 26-Apr-2007 18:32:57 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster