начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 02/N 2/2007

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

---

Патогенетические аспекты консервативной терапии синдрома диабетической стопы

---

Ю.М.Стойко, Л.В.Щепеткова, А.В.Замятина

Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава, Москва

---

Сахарный диабет (СД) является одной из самых актуальных и социальнозначимых проблем здравоохранения. Число больных СД неуклонно увеличивается. В развитых странах СД страдают около 4–5% населения, из которых более 90% имеют СД типа 2. B России насчитывается около 8 млн больных СД. У каждого второго из них возникают проблемы со стопой, а вероятность ампутации нижней конечности у таких пациентов остается в 20–30 раз выше, чем у людей, не страдающих СД [5, 8, 13].
   По классификации, принятой на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991), выделяют следующие формы СДС:
   • нейропатическую (без артропатии и диабетическая остеоартропатия – сустав Шарко встречается примерно в 60% случаев);
   • ишемическую (перемежающаяся хромота, похолодание и побледнение стоп, отсутствие пульсации артерий стопы – 5–10% случаев);
   • нейроишемическую (смешанную – у 30% пациентов) [1].
   Диабетическая нейропатия развивается на фоне хронической гипергликемии и недостаточности инсулина, которые приводят к активации инсулиннезависимого полиолового пути с повышенным накоплением в шванновских клетках периферических нервов конечных продуктов обмена – сорбитола и фруктозы. Снижение поглощения миоинозитола и угнетение активности Na⁺ типа 2K⁺-АТФазы являются причиной задержки натрия. Результатом этих процессов являются гиперосмолярный отек и дегенерация нервного волокна. Кроме того, хроническая гипергликемия и недостаточность инсулина приводят к развитию метаболического стресса: с одной стороны, увеличивается образование свободных радикалов, с другой – снижается активность антиоксидантной системы, представленной глутатионом, супероксиддисмутазой, витаминами Е и С. Большой вклад в развитие диабетической нейропатии вносит нарушение аксонального транспорта, особенно транспорта нейротрофических факторов, фактора роста нервов [2].
   В последние годы особое внимание уделяется роли аутоиммунных механизмов в патогенезе диабетических нейропатий. У некоторых больных выявляются аутоантитела к структурам двигательных и чувствительных нервов, к глутаминовой кислоте, к фактору роста нервов, к инсулину, к фосфолипидам. Аутоантитела к фосфолипидам, возможно, не только способствуют повреждению нерва, но и опосредуют тромбозы в сосудах, питающих нерв.
   Одной из ранних гипотез была сосудистая теория развития диабетической нейропатии, в соответствии с которой микроангиопатия сосудов, снабжающих кровью периферические нервы (vasa nervorum), – основная причина нервных нарушений при диабете, однако потеря нервных волокон является первичной. Денервация эпиневральных сосудистых шунтов приводит к снижению перфузии и ишемии на уровне эндоневральных капилляров [2].
   Основную роль в патогенезе нейропатической формы СДС играют дистальная и автономная (вегетативная) нейропатии. Сенсорная дистальная полинейропатия приводит к постепенной утрате тактильной, температурной и болевой чувствительности, и, соответственно, к незамеченным ожогам, травмам, микротрещинам. На фоне снижения защитных сил организма нарушения трофики тканей и присоединения вторичной инфекции происходит образование хронических язв. Кроме того, автономная нейропатия является причиной развития остеоартропатии, а моторная дистальная полинейропатия приводит к атрофии межкостных мышц. Результатом этих процессов является деформация стопы с формированием патологических зон избыточного давления.
   Нарушение эфферентной иннервации приводит к атрофии мышц стопы. Межфаланговые суставы фиксируются в согнутом положении (когтевидные пальцы). Атрофия мышц, изменения костно-суставного и связочного аппарата, вызванные диабетической нейропатией, ведут к формированию специфической деформации плюснефаланговых, межплюсневых и предплюсне-плюсневых суставов – диабетической остеоартропатии. Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом. Деструктивные изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы, развитию так называемой стопы Шарко. Данная категория пациентов предрасположена к переломам костей стопы. Нарушение болевой чувствительности может маскировать спонтанные переломы костей.
   Основными механизмами, участвующими в развитии ангиопатий при диабете, являются дисфункция эндотелия, дислипидемия, нарушения гемокоагуляции, окислительный стресс, воспаление, неферментное гликозилирование белков. Окислительный стресс сопровождается повышением содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), окисленных ЛПНП и производных арахидоновой кислоты (F2-изопростаны). Модифицированные ЛП также участвуют в повреждении эндотелиальных клеток, способствуя развитию микроангиопатии [3]. Все эти механизмы реализуются в условиях хронической гипергликемии, недостаточности инсулина. Степень их реализации и тяжесть поражения сосудов в большей степени зависят от наследственной предрасположенности, контроля уровня гликемии, возможностей медикаментозной коррекции.
   Особое место в патогенезе СДС принадлежит инфекции. В гнойно-некротических очагах обычно присутствует смешанная аэробно-анаэрбная флора. В этих случаях характерна высокая микробная обсемененность тканей раны (10⁶ –10¹¹ микроорганизмов на 1 г ткани). Кроме того, у больных СД часто встречаются микозы стоп, онихомикозы. При микологическом исследовании часто выявляются Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum. Паронихий в основном обусловлен инфекцией Candida albicans, однако не менее часто определяются Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, а также E. coli. В 5–20% случаев в посевах из дна хронических язв наряду с патогенными микроорганизмами выявляется грибковая флора [7].
   Таким образом, основу СДС составляет комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, связанных с диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются гнойно-некротические процессы. Для выбора методов лечения важно, какой из этих механизмов преобладает у конкретного пациента. Решение этого вопроса является одной из задач обследования пациента с СДС.
   Для определения степени недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей принято использовать классификацию Фонтейна–Лериша–Покровского:
   • I стадия – бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном исследовании;
   • II стадия – артериальная недостаточность, возникающая при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота):
   • боли при ходьбе на расстояние более 100 м;
   • боли при ходьбе на расстояние менее 100 м;
   • III стадия – артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя);
   • IV стадия – трофические нарушения, некроз тканей и/или гангрена. Выделяют также группу пациентов с "критической ишемией", которым без выполнения реваскуляризующей операции в ближайшее время грозит ампутация нижней конечности. Данное состояние обусловлено недостаточностью артериального кровообращения III и IV стадий по классификации Фонтейна–Лериша–Покровского.
   Основными методами оценки магистрального кровотока в настоящее время являются ультразвуковое (УЗ) дуплексное ангиосканирование и УЗ-допплерография в М-режиме. Рентгеноконтрастную ангиографию проводят пациентам, которым планируется выполнение реконструктивной операции.
   Основные принципы консервативной терапии пациентов с СДС:
   • достижение и поддержание нормогликемии;
   • нормализация артериального давления, коррекция дислипидемии;
   • полная разгрузка пораженной конечности;
   • восстановление артериального кровотока (при ишемической и нейроишемической формах СДС);
   • подавление раневой инфекции;
   • очищение и заживление раневого или язвенного дефекта (некрэктомия, удаление гиперкератоза, стимуляция эпителизации).
   В комплексной терапии пациента с СДС участвуют эндокринологи, кардиологи, невропатологи, ортопеды, хирурги. Лечение должно проводиться в специализированных центрах и кабинетах по лечению диабетической стопы [4].
   На первом этапе, если отсутствуют угрожающие жизни больного явления, связанные с гнойно-некротическими осложнениями, анаэробной инфекцией, проводят адекватную консервативную терапию, включающую режим с разгрузкой пораженной конечности, отказ от курения, диету; пероральные сахароснижающие препараты, инсулины типа 2 для достижения и поддержания нормогликемии (натощак 5,0–7,2 ммоль/л, после еды <10,0 ммоль/л). Для коррекции дислипидемии показано применение гиполипидемических препаратов (рекомендуемые показатели: холестерин <5,2 ммоль/л, триглицериды <2,1 ммоль/л) [11]. Коррекция артериального давления (систолическое 130–140 мм рт. ст., диастолическое <90 мм рт. ст.) и антитромботическая терапия показаны всем больным СД типа 2 и укладываются в рамки общей профилактики сердечно-сосудистых осложнений этого заболевания.
   Разгрузка пораженной конечности является важной частью терапии, с этой целью применяют постельный режим, разгрузочный «башмак», кресло-каталка, костыли и т.д.
   При лечении ишемии консервативная терапия не может заменить ангиохирургического лечения, поэтому в случае выявления у пациента гемодинамически значимого стеноза необходима своевременная консультация ангиохирурга. Для хирургического восстановления кровотока применяют шунтирующие операции, стентирование, баллонную ангиопластику. В настоящее время в связи с развитием новых видов анестезии сокращаются ограничения к оперативному лечению, связанные с тяжелой сопутствующей патологией. Если такая помощь недоступна пациенту, альтернативой служит консервативная терапия. Для улучшения артериального кровотока применяют простаноиды. Алпростадил, препарат простагландина Е₁, обладает сосудорасширяющим и ангиопротективным эффектами, улучшает реологические свойства крови за счет повышения деформируемости эритроцитов, уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов, обладает фибринолитическим эффектом. Препарат вводится внутривенно капельно, медленно, с постепенным увеличением дозировки до 80 мг/сут. Курс 15–20 инфузий. Кроме того, на протяжении последних 15 лет в комплексной терапии ишемической и нейроишемической форм СДС с хорошим эффектом применяются гепариноиды (в частности, сулодексид). Они оказывают комплексное влияние на стенки кровеносных сосудов, вязкость и содержание липидов в крови, сосудистую проницаемость и гемодинамику (особенно в микроциркуляторном русле), а также на свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз [9, 10]. Антиагреганты, в частности аспирин, или, при его непереносимости, курантил, пентоксифиллин, плавикс пациенты с СД типа 2 и высоким риском развития тромботических осложнений должны получать постоянно в составе общей профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
   Присоединение гнойной инфекции усугубляет имеющиеся патологические сдвиги в системе гемостаза. В этой ситуации может возникнуть потребность в назначении низкомолекулярных гепаринов (надропарин, далтепарин, эноксапарин).
   При лечении больных с инфицированными поражениями стоп до получения результатов посева назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия (азитромицин, клиндамицин, рокситромицин, ципрофлоксацин и др.). Эффективны комбинации антибиотиков, например ципрофлоксацин и метронидазол. В дальнейшем пациента переводят на препарат, рекомендованный в зависимости от результатов исследования. При наличии грибкового поражения предпочтение также следует отдавать препаратам широкого спектра действия, таким как итроконазол.
   Адекватное местное лечение предполагает использование современных раневых покрытий. Они должны обеспечивать достаточную влажность в ране (если нет ишемии), атравматичность, хороший газообмен, быть непроницаемыми для бактерий и соответствовать фазе течения раневого процесса.
   При лечении нейропатической формы диабетической стопы актуально применение витаминов группы В и препаратов a-липоевой кислоты. Эти средства особенно эффективны при болевой форме нейропатии. В симптоматической терапии нейропатической формы СДС применяют нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты.
   Таким образом, различия в патогенезе нейропатической и нейроишемической форм диабетической стопы обусловливают необходимость дифференцированного подхода к лечению этого синдрома.   

/media/bss/07_02/45.shtml :: Tuesday, 25-Sep-2007 12:03:23 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster