Проведение мониторинга атеросклероза аорты и коронарных артерий у практически здоровых людей

Течение атеросклероза (АС) может существенно изменяться на протяжении жизни человека (как ускоряться, так и замедляться). Мониторинг АС в конкретных популяциях населения является важным условием для изучения темпов развития АС, и его результаты могут быть учтены при разработке целенаправленных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
   Эпидемиологические морфологические исследования АС, подобные проведенным в 1960 и 1980 г., в настоящее время трудно осуществимы. Это прежде всего связано с резким сокращением вскрытий умерших, тогда как программа эпидемиологических морфологических исследований АС ВОЗ основывается на проведении вскрытий не менее 75% умерших в регионе или городе [1-4]. К тому же эти исследования основываются на макроскопическом изучении атеросклеротических поражений, что не позволяет полностью учитывать их полиморфизм и качественные особенности.
   Важным условием изучения АС в популяциях в современных условиях является выбор группы лиц для таких исследований, которые отражали бы темпы развития АС во всей популяции, и чьи материалы были бы доступны для изучения. Ранее нами было показано, что такой группой лиц могут быть практически здоровые люди, умершие от случайных причин, у которых при вскрытии не были бы выявлены хронические заболевания [5–7]. Материалы для исследований этой группы умерших доступны для исследования, поскольку вскрытия этих лиц производятся в судебно-медицинском порядке. Развитие АС у лиц из такой группы в наибольшей степени отражает естественное его течение у человека; тогда как у людей, умерших от различных заболеваний, развитие АС нередко существенно меняется под их влиянием [5].
   В силу значительной однородности группы практически здоровых людей необходимое количество наблюдений для проведения исследований АС может быть ограничено сравнительно небольшим числом наблюдений – 30–40 случаев для одного десятилетия жизни. Однако при изучении разных факторов риска (ФР), которые могут влиять на развитие АС, число наблюдений должно быть большим. К таким ФР относятся курение, злоупотреление алкоголем, избыточная масса тела, профессиональный фактор, семейный анамнез в отношении ССЗ и др.
   Ранее было показано, что имеются значительные различия в выраженности АС у лиц разных этнических групп населения, проживающих в одном городе [4]. С целью повышения однородности изучаемых групп в исследование предлагается включать только лиц, постоянно проживающих в данном регионе, и учитывать их этническую принадлежность.
   Мониторинг АС в рамках предлагаемых исследований может быть проведен с любым временным интервалом. Установление величины этого интервала представляет интерес для определения "подвижности" развития АС со временем у человека и роли разных факторов, влияющих на изменение темпов его развития.
   Целью настоящей работы был анализ результатов изучения АС у практически здоровых людей в трех городах (Москва, Рязань, Якутск) по данным исследований, проведенных с 40-летним интервалом.

Материалы и методы
   Исследование выполнено в рамках программы, разработанной ВОЗ для изучения эпидемиологии АС по материалам вскрытий умерших в разных регионах и городах [3]. Сравнительное изучение АС аорты и коронарных артерий (КА) проведено у практически здоровых мужчин, умерших в возрасте 20–59 лет от внешних причин (насильственная смерть) и не имевших признаков хронических заболеваний. Повторные исследования АС проведены с интервалом 40 лет (I этап – 1963–1965 гг. и II – 2003–2006 гг.). В Якутске были выделены группы коренного (КН) и некоренного (НН) населения. На I этапе в Москве было 359 наблюдений, в Рязани – 555, в Якутске – 729, на II этапе 215, 190 и 226 наблюдений соответственно. При вскрытии этих лиц заболеваний, связанных с АС и ревматическим поражением сердца, признаков легочного сердца и других заболеваний не выявлено. Масса сердца у мужчин не превышала 400 г.
   Морфометрическое исследование АС проводили в грудном и брюшном отделах аорты, правой коронарной артерии (ПКА), нисходящей (ветви левой) КА (НКА). Для лучшего выявления липоидоза препараты аорт и КА предварительно окрашивали стандартным раствором судана IV в изопропиловом спирте [2–4]. Визуально-планиметрическим методом определяли площадь атеросклеротических поражений (в % к площади всей интимы сосуда): общую площадь поражения, площадь липидных пятен (ЛП), фиброзных бляшек (ФБ), осложненных поражений и кальциноза. В каждом сосуде определяли также частоту выявления указанных видов атеросклеротических поражений. Сравнение результатов двух этапов исследования проводили по 10-летним возрастным группам. Значимость различий по выраженности всех типов атеросклеротических поражений при сравнении данных I и II этапов исследования оценивали, используя критерий t Стьюдента.
   Данные исследования представлены в таблицах по площади атеросклеротических поражений в брюшной аорте (БА) и НКА, так как в них отражаются основные закономерности развития АС. При анализе использовали данные по возвышающимся поражениям (ВП), отражающие в наибольшей степени тяжесть АС, и ЛП, характеризующим начальные стадии развития АС. ВП включают в себя три основных типа атеросклеротических поражений: ФБ, осложненные поражения и кальцинированные бляшки (кальциноз).

Результаты
   Во всех трех городах у практически здоровых мужчин на II этапе исследования (по сравнению с данными I этапа) отмечено увеличение площади ВП в БА и НКА (табл. 1). На обоих этапах исследования по мере увеличения возраста у мужчин во всех городах наблюдалось увеличение площади ВП.
   На I этапе исследования площадь ВП в аорте была наименьшей у мужского КН Якутска (в 50–59 лет они занимали 15,2% интимы БА), тогда как у мужчин в двух других городах и у НН Якутска площадь ВП была существенно большей и различалась в сравнительно небольших пределах (от 24,4 до 27,8% поверхности интимы БА).
   На II этапе иследования различия по площади ВП в БА у мужчин в разных городах были существенно больше и различались в возрастной группе 50–59-летних от 28,0% поверхности их интимы (КН Якутска) до 53,5% (Москва). Эти данные свидетельствуют о разных темпах развития АС в БА у практически здоровых мужчин в разных городах (табл. 1). Максимальный прирост площади ВП среди 50–59-летних отмечался у мужчин Москвы: прирост площади БА на II этапе по сравнению у них составил 119%. Данный показатель у КН Якутска составил 84%, и у мужчин Рязани – 70%. Наименьшим он был у НН Якутска (36%). При этом существенное увеличение площади ВП в аорте у мужчин Москвы и Рязани наблюдали уже с 3-го десятилетия жизни, тогда как у мужчин КН и НН Якутска – только с 5-го.
   В КА площадь ВП на II этапе исследования была значительно большей, чем на I этапе, у мужчин Москвы и Рязани с 3-го десятилетия жизни, тогда как у КН и НН Якутска – только с 5-го (табл. 1). Различия по площади ВП в НКА у мужчин в возрасте 50–59 лет на I этапе составляли от 15,4 (КН Якутска) до 28,6% (Рязань), на II этапе эти различия были менее значительными – от 27,1 (Москва) до 35,6% (Рязань).
   Прирост площади ВП в НКА на II этапе исследования в 4-м и 5-м десятилетиях жизни был большим у мужчин Якутска (КН и НН), чем у мужчин Москвы и Рязани. Так, в возрастной группе 50–59 лет прирост площади ВП в НКА у КН и НН Якутска составил 80 и 62% соответственно, у мужчин из Москвы – 53%, а у мужчин Рязани – 24%.
   По площади ЛП в БА различия между данными двух этапов исследования у мужчин Рязани были статистически незначимыми, тогда как у мужчин Москвы и КН и НН Якутска площадь ЛП была существенно больше на II этапе исследования (табл. 2). В НКА ЛП у мужчин Москвы и Якутска на II этапе исследования были также большей площади. Так, средняя площадь ЛП в НКА у мужчин КН Якутска в возрасте 20–59 лет на I этапе составляла 2,6% интимальной поверхности, на II этапе – 3,7%; у НН площадь ЛП на II этапе была больше в 2 раза – 1,8 и 3,6% соответственно. Площадь ЛП в НКА на I этапе была большей у мужского НН Якутска, тогда как на II этапе она была практически одинаковой у мужской части как КН, так и НН – 3,6 и 3,7% интимальной поверхности соответственно. У мужчин Рязани существенных различий по площади ЛП в НКА между этапами не выявлено.

Обсуждение
   Данные двух эпидемиологических морфологических исследований АС, проведенных с интервалом 40 лет, свидетельствуют об ускоренном развитии АС у практически здоровых людей в Москве, Рязани и Якутске [8–10]. Ранее нами было показано, что развитие АС в этой группе исследуемых коррелирует с выраженностью его во всей популяции [4, 6, 7]. Так, при проведении повторных эпидемиологических исследований по АС во всей популяции мужской КН и НН Якутска наблюдалась более значительная его выраженность у НН. Это же нами отмечено и в настоящем исследовании: выраженность АС у практически здоровых людей коррелирует с его выраженностью во всей популяции.
   В последние 20–25 лет наблюдалось увеличение смертности от ССЗ в России [11], что можно объяснить более быстрым развитием АС в российской популяции. Ранее в рамках международных эпидемиологических исследований АС по программе ВОЗ было отмечено существенное ускорение развития АС аорты и КА у мужчин в некоторых городах бывшего СССР за 25-летний период [7, 12, 13]. Тогда эти исследования проводили на основании изучения признаков АС у всех умерших, а не только у умерших от внешних причин и не имевших признаков хронических заболеваний. При проведении эпидемиологических исследований ССЗ было показано, что развитие ФР имеет в настоящее время большую распространенность, чем это отмечалось при проведении более ранних исследований. Следует отметить поведенческие и социальные факторы (нерациональное питание, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, низкий социальный и образовательный статус), биологические (артериальная гипертония, дислипидемия, гиперинсулинемия, гипергликемия, тромбогенность) и факторы внешней среды (загрязнение воздуха, воды, почвы) [14].

   Различия в развитии АС в разных популяциях населения могут четко выявляться и при гистометрических исследованиях стандартных участков КА и аорты. Ранее нами было отмечено, что у практически здоровых людей в популяциях с быстрыми темпами развития АС и высокой смертностью от ССЗ наблюдаются существенно более выраженные (по гистометрическим параметрам) атеросклеротические изменения, чем в популяциях с более медленными темпами развития АС. Прямая зависимость между выраженностью АС по гистометрическим показателям во всей популяции и в группе практически здоровых людей отмечается уже у лиц молодого (20–39 лет) и даже детского возраста [7, 15, 16]. При гистометрических исследованиях АС в стандартных участках КА и аорты нами учитывались следующие изменения: толщина интакной интимы и ее толщина в зоне атеросклеротических поражений, протяженность очаговой гиперплазии интимы КА (в % к длине ее окружности), протяженность разрушенных участков внутренней эластической мембраны, площадь содержащих липиды клеток и внеклеточных липидов.
   При проведении повторных эпидемиологических исследований в 5 европейских городах с интервалом в 25 лет было выявлено замедление развития АС в Мальме (Швеция) и ускоренное его развитие в Риге. Гистометрические исследования стандартного участка ПКА показали также значительно большие изменения у мужчин Риги [17]: это отмечалось в отношении толщины интимы вне изменений ее, протяженности гиперплазии интимы (в % к окружности артерии), толщины ЛП, протяженности дефектов внутренней эластической мембраны артерии. Гиперплазия интимы КА, которая предшествует развитию атеросклеротических поражений, уже на первых годах жизни была существенно большей в популяциях с ускоренным развитием АС.
   Важно подчеркнуть, что проведение гистометрических исследований стандартных участков сосудистой стенки может стать основой для оценки темпов развития и тяжести атеросклеротических поражений в сравниваемых популяциях. Повторные исследования такого типа (проведенные с интервалом в 3, 5 10 и более лет) могут служить основой для оценки темпов развития АС в разных популяциях населения.
   В современных условиях имеются большие трудности в получении необходимых материалов, а именно анатомических препаратов для изучения АС у всех или у большинства умерших. Это связано со значительным уменьшением числа умерших, подвергающихся вскрытиям и большими ограничениями по изъятию сосудов. Поэтому изучение АС в различных популяциях населения практически не может быть проведено на методических основах, разработанных в ХХ веке. В настоящее время изучение АС на популяционном уровне возможно на ограниченных материалах, которые однако должны отражать ситуацию во всей популяции. Такой группой может служить группа практически здоровых людей, умерших от внешних (случайных) причин и не имевших анатомических признаков каких-либо хронических заболеваний.
   Существенным дополнением в этих исследованиях является проведение гистометрических исследований стандартных участков артерий, которые позволяют получить важную информацию о количественных и качественных параметрах АС в изучаемых популяциях. Более того, эти исследования могут быть основами для характеристики темпов развития АС в определенных популяциях населения. Гистометрические исследования артерий у людей молодого и даже детского возраста позволяют выявить значительные различия в выраженности предатеросклеротических и ранних атеросклеротических поражений в разных популяциях населения, которые коррелируют с выраженностью АС у взрослых людей в этих городах. Еще большие возможности открывают эти исследования для характеристики АС в разных популяциях при исследовании стандартных участков сосудистой стенки у лиц более старшего возраста.

Заключение
   Развитие АС аорты и КА у практически здоровых людей отражает темпы его развития во всей популяции населения. Это наблюдалось как при макроморфометрическом исследовании атеросклеротических поражений на всем протяжении сосудов, так и при гистометрическом исследовании стандартных участков их. В современных условиях изучение АС в группе практически здоровых людей может быть использовано для проведения популяционных (эпидемиологических) морфологических исследований АС.
   При сравнительных исследованиях АС у практически здоровых мужчин трех городов, проведенных с 40-летним интервалом, отмечено существенное увеличение тяжести АС на II этапе исследования у мужчин во всех трех городах. Это выражалось в увеличении площади возвышающихся атеросклеротических поражений в аорте и КА на II этапе исследования. Площадь ЛП в аорте и ЛКА также была существенно большей на II этапе исследований (по сравнению с таковой на I этапе) у мужчин Москвы и Якутска.   

Литература
1. McGill H. C. (Ed.) The Geographic pathology of atherosclerosis. Lab. Invest. 1968; 18 (5): 463-653.
2. Kagan A., Uemura K. Grading atherosclerosis in aorta and coronary arteries obtained at autopsy. Bull. WHO. 1962; 27: 667–79.
3. Kagan A.R., Sternby N.H., Uemura K. et al. Atherosclerosis of aorta and coronary arteries in five towns. Bull. WHO. 1976; 53: 483–645.
4. Вихерт А.М,, Жданов В.C., Матова Е.Е., Аптекарь С.Г. Географическая патология атеросклероза. М.: Медицина, 1981: 215 с.
5. Жданов В.С., Вихерт А.М. Атеросклероз при различных заболеваниях. М.: Медицина, 1976: 208 с.
6. Вихерт А.М. Группы наблюдений с высокой и низкой степенью атеросклероза. Бюлл. ВОЗ. 1977; 53(5-6): 461–68.
7. Жданов В.С., Вихерт А.М., Стернби Н.Г. Эволюция и патология атеросклероза у человека. М.: Триада –Х, 2002:143 с.
8. Саввинова В.Д., Жданов В.С., Галахов И.Е. Особенности эволюции атеросклероза аорты и коронарных артерий у практически здоровых людей Москвы за 40-летний период. Кардиология 2005, 45(6): 24–8.
9. Воронова О.В. Жданов В,С, Аргунов В.А. и др. Исследование атеросклероза аорты и коронарных артерий у мужского населения Якутска за 40-летний период. Арх. пат., 2006; 68(1): 6–10.
10. Жданов В.С., Галахов И.Е., Маревичев М.М. Визуально-планиметрическое изучение атеросклероза у практически здоровых людей по аутопсийному материалу. В кн.: Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Сб. тез. Рязань, 2007: 73–7.
11. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваск.терапия и профилактика 2002; 1(3): 4–8.
12. Особенности эволюции коронарного атеросклероза у мужчин в городах Европы и Азии за 25-летний период. Тер. Архив, 1999, 9: 29–33.
13. Zhdanov V.S., Sternby N.H., Vikhert A.M. et al al. Development of atherosclerosis over a 25 year period: an epidemiological autopsy study in males of 11 towns. Int.J.Cardiology 1999; 68: 95–106.
14. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Проблема неинфекционных заболеваний в России, роль факторов риска. В кн.: Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Под ред. И.С. Глазунова и S.Stacheko. 2006: 3–18.
15. Султаналиев А.А. Сравнительное изучение диффузного утолщения интимы коронарных артерий у детей первого года жизни – Москвы, Фрунзе и Якутска. Арх. пат. 1986, XL111; 4: 38–44.
16. Lesauskaite V., Tanganelli P., Bianciardi G. et al. Histomorphometric investigation of the aorta and coronary arteries in young people of different geographic origin. In: WHO/ISFC Study of pathobiol. determinants of atherosclerosis in youth. Final report. 1997: 81–90.
17. .Zhdanov V.S., Sternby N.H. Monitoring of atherosclerosis. Int.J. Cardiology, 2004; 95: 39–42.