| Том 3/N 9/2001 |
ВАЖНЕЙШИЕ СИМТОМЫ И СИНДРОМЫ |
Комментарии к алгоритму: лихорадка неясного генеза (син. – лихорадка невыясненного генеза, лихорадка
неуточненного генеза)
1. Регуляция температуры
тела – отличный показатель общего
состояния здоровья. Хотя “нормальная”
температура может варьировать между
разными лицами, отклонение от нормального
индивидуального характера температурной
кривой, как правило, является признаком
заболевания. Переедание, интенсивные
физические нагрузки, овуляция и
менструация могут вызывать заметное
повышение температуры тела, однако, такое
повышение кратковременно и имеет
предсказуемое течение. В целом лихорадкой
называется повышение температуры выше 37,2оС
при оральном измерении или выше 37,8оС
при ректальном измерении. Лихорадка,
продолжающаяся менее чем 1 нед, практически
всегда связана с какой-либо формой инфекции.
Лихорадка же, которая продолжается более
чем 1 нед, как правило, связана с каким-либо
серьезным заболеванием. Если лихорадка
продолжается более чем 3 нед и подъемы
температуры превышают 38,3оС, а диагноз
после рутинного физикального обследования
остается неясным, то такая лихорадка
называется лихорадкой неясного генеза (ЛНГ).
В 90% случаев причинами ЛНГ являются
серьезные инфекции, злокачественные
новообразования и диффузные заболевания
соединительной ткани. Для выявления
причины ЛНГ может потребоваться обширное
обследование.
2. Микробиологические
исследования крови и секретов организма,
мазка из ротоглотки являются основой
обследования при ЛНГ. Помимо получения
культур обычных бактерий, следует также
использовать специальные методы для
выделения культур грибов и
кислотоустойчивых бактерий. Очень важны
правильный выбор сред для посевов и методы
сбора материала. В большинстве крупных
исследований показано, что 30–35% случаев ЛНГ
являются результатом ранее
недиагностированной инфекции.
3. У пациентов с ЛНГ
следует всегда подозревать эндокардит.
Особенно подвержены развитию эндокардита
лица с какой-либо патологией клапанов
сердца, особенно если они незадолго до
появления ЛНГ подвергались процедурам,
связанным с возможностью бактериемии,
таким как абдоминальные, гинекологические,
стоматологические операции, операции на
мочевыводящих путях. В группе риска
развития эндокардита находятся также
инъекционные наркоманы и лица, получающие
внутривенно лекарственные препараты; у них,
преимущественно, поражаются правые отделы
сердца. Бактериемия при эндокардите часто
является интермиттирующей, и для выявления
микроорганизмов могут потребоваться
неоднократные посевы крови на стерильность.
В большинстве исследований было показано,
что для диагностики эндокардита у более чем
90% больных требуется 6-кратный посев крови. У
иммуноскомпрометированных больных и лиц,
получающих какие-либо препараты
внутривенно, всегда следует проводить
посев крови на грибковые микроорганизмы.
4. Туберкулез – одна из
наиболее частых причин ЛНГ. Длительное
течение лихорадки может указывать на
появление внелегочных очагов заболевания.
Наиболее частая внелегочная локализация
инфекции – печень, костный мозг и почки.
5. Среди злокачественных
новообразований наиболее часто
сопровождаются лихорадкой лимфомы.
Лихорадка более типична для неходжкинских
лимфом. У пациентов с лимфомами лихорадку,
как правило, сопровождают другие системные
проявления, такие как потеря веса,
анорексия, ночная потливость.
6. Для выявления в крови
антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
существует несколько методов. Самый
распространенный из них – энзим-сцепленный
иммуносорбентный анализ (ELISA). Хотя этот
тест очень чувствителен, в 10–15% случаев он
дает ложноположительные результаты. Для
подтверждения ВИЧ-инфицирования следует
провести любой другой тест, чаще всего это
Вестерн-блот. Обнаружение антител к ВИЧ
указывает лишь на присутствие вируса в
организме, однако, принято считать, что у
подавляющего большинства лиц ВИЧ-инфицирование
приведет к развитию полной картины
синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).
7. Лихорадка – одна из
форм аллергической реакции на многие
лекарственные препараты. Лихорадка
патогенетически может быть связана с
классической сывороточной болезнью или
может быть проявлением иммунологически-опосредованной
формы васкулита. Лихорадку аллергического
типа может вызывать большинство
антибиотиков. Другие препараты, которые
могут вызывать лекарственную лихорадку,
это аллопуринол, каптоприл, гепарин,
гидралазин, гидантоины, метилдопа,
прокаинамид, пропилтиоурацил, хинин и
хинидин.
8. Часто сопровождается
лихорадкой метастазировавший рак легких,
поджелудочной железы и желудка.
9. Миксомы сердца –
редкие первичные опухоли. В большинстве
случаев они локализуются в левом
предсердии. Чаще миксомы встречаются у
женщин и развиваются, как правило, в
середине жизни. Миксомы часто
сопровождаются лихорадкой, слабостью,
артралгиями и увеличенной СОЭ; подобные
проявления часто заставляют выставить
ошибочный диагноз хронической инфекции.
Ключами к диагнозу являются
пароксизмальная позиционная сердечная
недостаточность и повторные тромбоэмболии
в большом круге кровообращения или системе
легочной артерии.
10. Системный васкулит –
достаточно частая причина ЛНГ, объясняющая
приблизительно 10% ее случаев. Эта форма
васкулита сопровождается другими
симптомами – выраженными миалгиями,
артралгиями и иногда – сыпью. У некоторых
пациентов с этим синдромом наблюдается
очень высокая лихорадка.
11. Семейная
средиземноморская лихорадка (периодическая
болезнь) – редкое наследственное
заболевание. Наибольшая заболеваемость
встречается среди лиц среднеазиатского и
южноевропейского происхождения.
Периодическая болезнь характеризуется
рецидивирующими эпизодами лихорадки,
перитонита, артралгий, артритов,
повышенного СОЭ и иногда – плеврита. Такие
эпизодические ухудшения проходят
самостоятельно, однако, частым поздним
осложнением периодической болезни
является амилоидоз.
12. Среди солидных
опухолей лихорадка чаще всего сопровождает
гипернефрому.
13. Получение вирусной
культуры зачастую трудоемко, дорого и
требует много времени. Наибольший
результат дает получение культуры из мочи,
глоточной слизи, плазмы крови. Более
практичный подход – оценка титров вирусных
антител и антител к токсоплазме. Повышение
титра IgM-антител или 4-кратное (или более)
увеличение титров IgG-антител указывает на
возможность активной инфекции.
14. Причина ЛНГ в 10%
случаев так и остается невыясненной даже
после интенсивного обследования. Примерно
в половине таких случаев диагноз удается
установить позже; как правило, это
злокачественные новообразования. В другой
половине причину так и не удается
определить, причем приблизительно в 50%
случаев лихорадка пройдет спонтанно, а в
других 50% – поддается воздействию
антипиретиков и противовоспалительных
препаратов.
Глубокоуважаемые
коллеги !
Для оценки ЛНГ было
предложено много различных подходов.
Данный алгоритм представляет только один
из них. Редакция далека от мысли, что
публикуемый алгоритм является идеальным.
|
/media/consilium/01_09/404.shtml :: Sunday, 11-Nov-2001 11:51:03 MSK
