CONSILIUM-MEDICUM :: Том 3/N 9/2001

Ниже публикуется фрагмент из главы 15 книги “Клиническая иммунология и аллергология” (Г. Лолорр-младший, Т. Фишер,
Д. Адельман. Клиническая иммунология и аллергология, 806 с., илл. Пер. с англ. М.,”Практика”, 2000 г.). Книгу можно приобрести в Москве (“Медицинская книга”, Комсомольский пр., 25), в Санкт-Петербурге (“Дом книги”, Невский пр.,28) или заказать в издательстве “Практика” по тел.: (095) 203-6102, 203-6035, 203-6650 или электронной почте: practica@practica.ru. См. также www.practica.ru
   А. Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки: 1) асимметричность поражения; 2) раннее вовлечение крупных суставов; 3) поражение одного или нескольких суставов; 4) отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражения суставов; 5) редкое выявление ревматоидного фактора. В зависимости от клинической картины можно выделить три основные формы ювенильного ревматоидного артрита (см. таблицу): 1) синдром Стилла (характеризуется поражением внутренних органов); 2) олигоартрит; 3) полиартрит. Заболевание, подобное синдрому Стилла, может впервые возникнуть и в более позднем возрасте.
   Б. Лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований, проведенных во время обострения заболевания, свидетельствуют об остром воспалении. Однако у многих больных, несмотря на клинические признаки обострения, СОЭ остается нормальной. У 15% больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются в основном у больных с хроническим передним увеитом и изредка у больных с серонегативным полиартритом. В последнем случае, несмотря на отсутствие ревматоидного фактора, в сыворотке больных нередко обнаруживаются IgG к IgМ. У носителей гена HLA-B27 ювенильный ревматоидный артрит обычно проявляется олигоартритом с сакроилеитом (в большинстве случаев это наблюдается у мальчиков). С возрастом у них может развиться анкилозирующий спондилит.
В. Лечение
   1. Аспирин – средство выбора на раннем этапе лечения. Начальная доза – 80 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. При сохранении высокой лихорадки и боли в суставах дозу увеличивают до 120 мг/кг/сут. При подборе дозы препарата иногда оценивают концентрацию салицилата в сыворотке (терапевтическая концентрация – 20–30 мг%). Для оценки токсического действия у детей этот показатель ненадежен. Поскольку у детей аспирин оказывает гепатотоксическое действие чаще, чем у взрослых, каждые полгода, а также при появлении симптомов поражения печени определяют активность АсАТ и АлАТ и уровень билирубина в сыворотке.
   2. Среди других НПВП эффективны толметин, напроксен и ибупрофен. Эффективность остальных препаратов этой группы при ювенильном ревматоидном артрите недостаточно изучена. Индометацин не применяется из-за выраженного гепатотоксического действия.
   3. Кортикостероиды. Поскольку кортикостероиды вызывают нарушение роста, они редко применяются при ювенильном ревматоидном артрите. Короткие курсы кортикостероидов назначают только при переднем увеите и высокой лихорадке, когда аспирин неэффективен. Иногда эффективны препараты золота (1мг/кг/мес внутрь), однако они часто вызывают сыпь, протеинурию и угнетение кроветворения. По данным ряда авторов, при ювенильном ревматоидном артрите более безопасны метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите.

Варианты течения	Частота, %	Характерные симптомы	Лабораторные признаки	Прогноз
Синдром Стилла (начинается с общих симптомов)	20	Лихорадка, озноб, сыпь, миалгия, боль в животе, увеличение лимфоузлов, серозиты, позднее присоединяется артрит	Анемия, лейкоцитоз, нарушение биохимических показателей функции печени, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют	Часто имеет хроническое, прогрессирующее течение, в 30% случаев заболевание приводит к инвалидизации
Олигоартрит (поражается не более 4 суставов)	35	Артрит коленных, голеностопных, локтевых, межфаланговых суставов	При хроническом переднем увеите антинуклеарные антитела выявляются в 90%, у остальных – в 30% случаев	Деструкция суставных хрящей, не приводящая к инвалидизации
с сакроилеитом (чаще болеют мальчики)	15	Сакроилеит, спондилит, поражение тазобедренных и коленных суставов, острый передний увеит, аортит	Повышена частота выявления антигена HLA-В27	Течение и прогноз непредсказуемы
с преимущественным поражением периферических суставов (чаще болеют девочки)	20	Тазобедренные и плечевые суставы не поражаются или поражаются на поздней стадии заболевания, у 50% больных наблюдается хронический передний увеит	Частота выявления антигена HLA-В27 не повышена	Не приводит к инвалидизации
Полиартрит	45	Артрит с поражением мелких и крупных суставов, тендовагиниты и периоститы, преждевременное закрытие эпифизарных зон роста, приводящее к низкорослости	У 25% больных выявляется ревматоидный фактор	Часто иммет хроническое прогрессирующее течение
Серонегативный	30		Ревматоидный фактор не выявляется, у 25% больных методом иммунофлюоресценции выявляются антинуклеарные антитела	Примерно у 17% больных приводит к инвалидизации
Серопозитивный	15 (более позднее начало)	Типичные симптомы ревматоидного артрита: ревматоидные узелки, васкулит, тендовагинит, лихорадка и сыпь нехарактерны	Выявляется ревматоидный фактор	Часто быстро прогрессирует, приводя к инвалидизации, и продолжается в зрелом возрасте

/media/consilium/01_09/425.shtml :: Sunday, 11-Nov-2001 11:52:14 MSK

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта