	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 3/N 9/2001

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Естественное течение бронхиальной астмы

И.В.Смоленов, Н.А.Смирнов

Цель: определить предикторы развития и прогрессирования бронхиальной астмы у детей разного возраста, подростков и взрослых.
Обоснование. В настоящее время недостаточно хорошо изучена проблема, касающаяся естественного течения бронхиальной астмы у детей и взрослых. Возможность адекватного прогнозирования течения бронхиальной астмы позволит оптимизировать объем противовоспалительной терапии и снизить риск развития угрожающих состояний.
Участники разработки/специальности:
проф. И.В.Смоленов – аллергология/клиническая фармакология
канд. мед. наук Н.А.Смирнов – аллергология/функциональная диагностика.
Заболевания: бронхиальная астма; заболевания, сопровождающиеся свистящими хрипами (wheeze).
Популяция больных: дети, подростки, взрослые.
Предназначены: для врачей пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров.
Срок годности: 2 года.
Поиск научных данных:
- UpToDate
- Cochrane Library 2001/1
- Clinical Evidence
- Medline
- MD-Consult
Временные границы поиска данных: 5 лет.
Методы оценки уровня доказательств: A, B, C,D.

   В настоящее время недостаточно хорошо изучена проблема, касающаяся естественного течения бронхиальной астмы. Исследования, посвященные изучению прогрессирования заболевания начиная с раннего детского возраста, часто содержали методологические ошибки. Эти ошибки были связаны как с выбором пациентов (большинство – стационарные больные), так и с неадекватным дизайном исследования (преимущественно ретроспективный анализ, как правило, без сопутствующей оценки бронхиальной гиперреактивности и выраженности атопического синдрома) [1]. Однако в последние годы появились проспективные работы, посвященные данной проблеме.
   Дети. У большинства детей первые признаки свистящего дыхания отмечаются уже в раннем детском возрасте. У детей со свистящими хрипами на фоне симптомов инфекции нижних дыхательных путей, выявлялено снижение параметров функции внешнего дыхания еще до появления каких-либо беспокоящих симптомов [2]. Возможно, эти дети имели более узкие дыхательные пути, что способствовало возникновению симптомов обструкции на фоне ОРВИ или воздействия других триггеров. Остается неясным, какие факторы определяют развитие бронхиальной астмы в более старшем возрасте.
   Свистящие хрипы в течение первых 6 лет жизни. Наличие свистящих хрипов в течение первых лет жизни в определенной степени определяет дальнейший прогноз заболевания. В настоящее время выполнено два исследования, изучавших естественное прогрессирование свистящих хрипов и астмы на протяжении первых 6 лет жизни. В одну из этих работ было включено 826 детей, которые были разделены на 4 подгруппы в соответствии с анамнезом свистящих хрипов в 3 и 6-летнем возрасте:
   - дети, которые никогда не имели свистящих хрипов;
   - дети, имевшие транзиторные ранние симптомы;
   - дети с поздним возникновением свистящих хрипов;
   - пациенты с персистирующими проявлениями астмы [3].
   60% детей со свистящими хрипами, зарегистрированными в течение первых 3 лет жизни, не имели каких-либо симптомов к 6-летнему возрасту. Эта подгруппа детей с транзиторными ранними симптомами характеризовалась сниженными показателями легочной функции (оцененными по величине максимального экспираторного потока при FRC) как сразу после рождения, так и к 6 годам, даже если они "переросли" свои свистящие хрипы. Ранние транзиторные свистящие хрипы и снижение скоростных показателей выдоха можно объяснить уменьшенным диаметром бронхов у детей этой группы.
   В противоположность этому у детей с персистирующими свистящими хрипами при рождении зарегистрированы показатели легочной функции, аналогичные показателям у детей, у которых никогда не отмечалось свистящих хрипов. Несмотря на это, данная подгруппа детей в дальнейшем имела наименьшие показатели легочной функции, в этой подгруппе к 6-летнему возрасту было диагностировано наибольшее число случаев (46%) бронхиальной астмы.
   Факторы риска персистирования свистящих хрипов и формирования астмы включают:

наличие частых симптомов на протяжении первого года жизни;
экзема;
повышенный уровень IgE;
наличие бронхиальной астмы у матери;
курение матери.

Второе исследование, предпринятое теми же авторами, обобщает результаты в отношении другой группы детей [4]. В эту группу было включено 786 детей младше 5 лет между 1972 и 1984 годами. Оценивалось прогностическое значение таких симптомов поражения нижних отделов дыхательных путей, как частый кашель, наличие свистящих хрипов на фоне и без симптомов ОРВИ, приступы укорочения дыхания со свистящими хрипами, а также комбинации этих симптомов.

Не удалось выделить единственный симптом поражения нижних дыхательных путей у детей до 1 года, который можно было бы использовать в качестве предиктора развития астмы в старшем возрасте.
Анализ, выполненный с помощью метода логистической регрессии, показал, что дети, у которых отмечались респираторные симптомы в возрасте 1–2 лет (но не отмечались в возрасте 3–4 лет), не имеют более высокого риска развития астмы в возрасте от 5 до 11 лет.
В противоположность этому дети, у которых отмечались симптомы поражения нижних дыхательных путей в возрасте 3–4 лет, но не отмечалось каких-либо клинических проявлений в 1–2 года, имели повышенный риск развития бронхиальной астмы в возрасте от 5 до 11 лет.

Эти два исследования наглядно показывают, что можно разделить детей, имеющих свистящие хрипы и астмоподобные симптомы в раннем детском возрасте, на две группы. Первую группу составляют дети с эпизодическими симптомами в раннем детском возрасте, обычно связанными с ОРВИ, с последующим "перерастанием" симптомов в старшем возрасте. К другой группе относятся дети с более поздним началом и персистирующим характером симптомов, с наличием признаков атопии, семейного анамнеза астмы, имеющие более высокий риск развития астмы в старшем возрасте.
Астма у подростков. Показано, что от 30 до 70% детей, имевших симптомы бронхиальной астмы, отмечают значительное улучшение в течении заболевания или полное исчезновение симптомов астмы в подростковом возрасте. Так, в одном из исследований оценивалось состояние 323 пациентов в возрасте 28 лет, имевших свистящие хрипы в детстве по сравнению с 48 здоровыми молодыми людьми того же возраста [5]. Прогноз астмы зависел от частоты симптомов в подростковом возрасте и распределялся следующим образом:

73% пациентов, у которых в 14-летнем возрасте отмечались редкие симптомы астмы, в последующем имели незначительные проявления астмы или такие проявления отсутствовали;
68% пациентов с частыми приступами одышки в 14 лет продолжали жаловаться на такие приступы.

    Несмотря на это, приведенные наблюдения не являются характерными для всех пациентов. Так, 31% пациентов, которые не имели симптомов астмы к 21-летнему возрасту, отмечали рецидив заболевания к 28 годам. Отсутствуют данные, характеризующие течение заболевания у этих пациентов в дальнейшем.
   Влияние бронхиальной астмы на параметры легочной функции. В настоящее время имеется небольшое число исследований, касающихся влияния астмы на показатели легочной функции, особенно в раннем детском возрасте. В одном из таких исследований была изучена функция легких у детей 5–9 лет за 13-летний период [6]. Выявлено различное влияние астмы на показатели легочной функции у мальчиков и девочек. У мальчиков с астмой были зарегистрированы более высокие значения жизненной емкости легких, чем у мальчиков без астмы, в то время как для девочек с астмой были характерны более низкие показатели ОФВ1 по сравнению с аналогичным показателем у девочек без проявлений данного заболевания. Девочки, страдающие астмой, имели более высокий риск госпитализаций, чем мальчики. Таким образом, несмотря на то что бронхиальная астма превалирует у мальчиков, заболевание более тяжело протекает у девочек, что подтверждается данными ОФВ1 и более высоким риском госпитализаций.
   Астма, возникшая в детском возрасте, продолжает оказывать негативное влияние на показатели легочной функции и в более старшем возрасте [7–10]. В качестве примера можно привести исследования [7, 8], в которых оценивались скоростные показатели выдоха у пациентов с астмой в возрасте от 7 до 28 лет. Дети были подразделены на контрольную группу и 4 подгруппы в зависимости от тяжести симптомов астмы. У пациентов, у которых отмечались наиболее тяжелые симптомы астмы, регистрировались наименьшие показатели ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ и МОС_25–75, как в детском, так и во взрослом возрасте. При этом жизненная емкость легких в этой группе больных была больше, чем в контрольной группе, к 14- и 21-летнему возрасту, и достоверно не различалась при достижении 28 лет. Согласно этим данным, отсутствуют существенные различия в показателях легочной функции в зависимости от пола ребенка.
   Продолжительность заболевания коррелирует со степенью нарушения функции внешнего дыхания. Исследования, проведенные у 1041 ребенка с легким и среднетяжелым течением астмы (CAMP), выявили значимую корреляционную зависимость между продолжительностью астмы и степенью нарушения легочной функции, бронхиальной гиперреактивностью, частотой симптомов астмы и потребностью в короткодействующих бронходилататорах [11].
   Взрослые. Прогноз заболевания у взрослых пациентов намного хуже, чем у детей, в отношении сохранения симптомов астмы и утраты легочной функции.
   Симптомы и прогноз. У взрослых пациентов меньше вероятность возникновения ремиссии заболевания, чем у детей. В одном из исследований, опубликованных в 1987 г., в течение длительного времени оценивалось течение заболевания у взрослых пациентов [5]. Установлено, что частые и тяжелые симптомы астмы, зарегистрированные в подростковом возрасте, сохраняются на том же уровне и в дальнейшем. Остается выяснить, насколько раннее использование ингаляционных стероидов и других противоастматических препаратов может влиять на естественное течение астмы.
   Функция внешнего дыхания. Повышение уровня бронхиальной гиперреактивности является одним из ключевых критериев в диагностике бронхиальной астмы. Ранее было показано, что у пациентов с высоким уровнем гиперреактивности бронхов отмечается более быстрое снижение параметров функции внешнего дыхания [1]. Однако данный анализ был проведен без учета исходного уровня показателей легочной функции. Поэтому очевидная связь между бронхиальной гиперреактивностью и прогнозом заболевания может на самом деле отражать связь между низким исходным уровнем легочной функции и неблагоприятным прогнозом.
   В целом скорость снижения легочной функции более высока у всех пациентов с бронхиальной астмой и особенно у больных с тяжелыми симптомами заболевания и небольшой длительностью болезни.

Долговременные исследования показали, что у взрослых пациентов с диагностированной астмой быстрее снижаются параметры внешнего дыхания, чем у лиц, не страдающие астмой. В одной из работ сообщается о длительном (в течение 18 лет) наблюдении за 92 больными бронхиальной астмой и здоровыми лицами [12]. У больных астмой установлено более выраженное снижение показателей легочной функции (особенно, у больных-курильщиков), однако статистически значимых различий не выявлено, возможно, вследствие небольшого объема выборки.

Степень снижения показателей легочной функции также может быть связана с тяжестью симптомов астмы. В одном из исследований, включавшем взрослых пациентов от 21 года до 28 лет, показано, что наиболее тяжелые симптомы сопровождаются более быстрым снижением соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ по сравнению с контрольной группой и пациентами с менее тяжелой астмой [8].

Степень снижения легочной функции более значительна у лиц с небольшой длительностью заболевания. При 5-летнем наблюдении за пациентами с только что развившейся астмой [13] показано, что у этих больных в наибольшей степени снижена легочная функция (39 мл/год для мужчин и 11 мл/год для женщин).

При последующем анализе той же группы больных спустя 15 лет после начала исследования [14] данные тенденции были подтверждены. Снижение показателя ОФВ1 среди больных астмой составляло в среднем 38 мл/год по сравнению с 22 мл/год у лиц контрольной группы. Астматики-курильщики имели более выраженное падение показателя ОФВ1, чем больные астмой, которые не курили.

В другом исследовании, проведенном у лиц старше 60 лет, также выявлено более стремительное снижение скоростных показателей выдоха у лиц с непродолжительным анамнезом заболевания [15]. Скорость снижения ОФВ1 была примерно в 2 раза выше у пациентов с вновь диагностированной астмой. Возможно, этим больным требуется субмаксимальная терапия, однако неясно, какие препараты могут предотвратить быстрое падение показателей легочной функции.

Заключение. В настоящее время можно сделать следующие выводы о естественном течении астмы.

Свистящие хрипы у детей раннего возраста являются гетерогенным состоянием. Для детей со свистящими хрипами характерны низкие исходные значения легочной функции по сравнению с аналогичными показателями у их сверстников. У большинства детей наличие свистящих хрипов до 6-летнего возраста в большей степени отражает малый диаметр дыхательных путей. В последующие несколько лет свистящие хрипы в легких уменьшаются или исчезают.
Для детей с персистирующими симптомами в дальнейшем характерно развитие бронхиальной астмы. Эта группа детей, как правило, характеризуется наличием атопического статуса, относительно тяжелыми и персистирующими симптомами в раннем детском возрасте, наличием астмы у матери. Курение матери также может способствовать развитию астмы.
Наличие персистирующих свистящих хрипов и других проявлений астмы в подростковом возрасте обычно свидетельствует о сохранении данных симптомов и в дальнейшем.
У детей с более тяжелыми симптомами астмы имеется более выраженное снижение показателей функции внешнего дыхания. Эта взаимосвязь сохраняется и в последующие годы. Бронхиальная астма более тяжело протекает у девочек.
У взрослых пациентов симптомы астмы имеют большую склонность к персистированию, а показатели легочной функции – к снижению.

Литература
1. Weiss ST, Speizer FE. Epidemiology and natural history. In: Bronchial Asthma Mechanisms and Therapeutics, 3d ed, Weiss, EB, Stein, M (Eds), Little, Brown, Boston 1993; 15.
2. Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD et al. Lung function, pre- and post-natal smoke exposure, and wheezing in the first year of life. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 811.
3. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133.
4. Dodge R, Martinez FD, Cline MG et al. Early childhood respiratory symptoms and the subsequent diagnosis of asthma. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 48.
5. Kelly WJW, Hudson I, Phelan PD et al. Childhood asthma in adult life: A further study at 28 years of age. Br Med J 1987; 294: 1059.
6. Weiss ST, Tosteson TD, Segal MR et al. Effects of asthma on pulmonary function in children: A longitudinal population-based study. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 58.
7. Martin AJ, Landau LI, Phelan PD. Lung function in young adults who had asthma in childhood. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 609.
8. Kelly WJW, Hudson I, Raven J et al. Childhood asthma and adult lung function. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 26.
9. Jenkins MA, Hopper JL, Bowes G et al. Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. BMJ 1994; 309: 90.
10. Godden DJ, Ross S, Abdalla M et al. Outcome of wheeze in childhood. Symptoms and pulmonary function 25 years later. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 106.
11. Zeiger RS, Dawson C, Weiss S. Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 376.
12. Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K. Rate of decline of lung function in subjects with asthma. Eur J Respir Dis 1987; 70: 171.
13. Ulrik CS, Lange P. Decline of lung function in adults with bronchial asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 629.
14. Lange P, Parner J, Vestbo J et al. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998; 339: 1194.
15. Burrows B, Lebowitz MD, Barbee RA, Cline MG. Findings before diagnoses of asthma among the elderly in a longitudinal study of a general population sample. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 870.

/media/consilium/01_09c/14.shtml :: Sunday, 25-Nov-2001 13:54:07 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster