	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 3/N 9/2001

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Первичная профилактика бронхиальной астмы у детей

И.В.Смоленов, Н.Г.Машукова

Цель: с позицией доказательной медицины оценить возможности первичной профилактики бронхиальной астмы у детей, разработать комплекс профилактических мероприятий для детей, имеющих высокий риск развития данного заболевания.
Обоснование. В последние десятилетия отмечается значительное увеличение распространенности бронхиальной астмы среди детей в большинстве стран мира. Накоплены новые данные об эффективности профилактических мероприятий различной направленности, сформулированы критерии, позволяющие отнести ребенка к группе риска раннего развития бронхиальной астмы.
Участники разработки/специальности:
проф. И.В.Смоленов – аллергология/клиническая фармакология,
канд. мед. наук Н.Г.Машукова – аллергология/педиатрия.
Заболевание: бронхиальная астма.
Популяции больных: дети.
Предназначены: для врачей пульмонологов, аллергологов, педиатров.
Срок годности: 2 года.
Поиск научных данных:
- UpToDate
- Cochrane Library 2001/2001
- Clinical Evidence
- Medline
- MD-Consult
Временные границы поиска данных: 5 лет.
Методы оценки уровня доказательств: A, B, C, D
    В последние десятилетия отмечается значительное увеличение распространенности бронхиальной астмы среди детей в большинстве стран мира, в том числе и в России [1]. Возможные причины роста заболеваемости астмой и аллергией у детей связывают с различными факторами [2]:
   - изменением стереотипов питания детей, в частности с увеличением числа детей, находящихся на искусственном вскармливании в первые 4–6 мес жизни;
   - изменением условий жизни ("западный образ жизни"). Стремление к комфорту, характерное для значительной части населения, подразумевает наличие герметично закрытых окон, систем кондиционирования воздуха, ковровых покрытий и т.д. Все это приводит к повышению влажности и созданию условий для увеличения концентрации домашней пыли и других аллергенов в помещениях;
   - изменением стереотипов ухода за ребенком – все большее число детей начинают рано посещать детские дошкольные учреждения, где они более подвержены заболеваемости вирусной инфекцией, в том числе респираторно-синцитиальной;
   - увеличением распространенности курения среди матерей (пренатального и постнатального);
   - воздействием аэрополлютантов (главным образом NO₂), источником которых являются автомобильный транспорт, газовые плиты, открытые источники тепла.
   Вероятность развития бронхиальной астмы существенно варьирует в разных группах населения и зависит от генетических факторов и воздействия окружающей среды. В настоящее время разработано несколько стратегий профилактики бронхиальной астмы [2]:

Поддержание здоровья (health promotion) – комплекс мероприятий, предназначенный для всей популяции и направленный на снижение распространенности заболевания. Несмотря на глобальный характер задач, данная стратегия является наиболее затратной, а потенциальные результаты становятся очевидными лишь спустя продолжительное время.
Первичная профилактика – мероприятия, адресованные детям группы риска и ставящие задачу предотвратить манифестацию заболевания.
Вторичная профилактика – ставит задачу предотвратить прогрессирование заболевания у детей с начальными признаками болезни.
Третичная профилактика – включает комплекс мероприятий, адресованный детям с хроническим прогрессирующим течением заболевания, который направлен на предотвращение неблагоприятного исхода болезни (летальности, инвалидизации, значительного снижения качества жизни).

Очевидно, что с позиций эффективности превентивных мероприятий и рационального расходования ресурсов здравоохранения первичной профилактике целесообразно уделять основное внимание.
Поскольку у 95–99% детей с астмой развивается атопическая форма заболевания [3], проблема профилактики астмы в значительной степени связана с профилактикой аллергии вообще (см. рисунок). Несмотря на сходство основных превентивных направлений, необходимо отметить, что первичная профилактика астмы включает мероприятия, направленные на предотвращение как сенсибилизации (первичная профилактика аллергии), так и манифестации заболевания у сенсибилизированного субъекта (вторичная профилактика аллергии).

   Программы первичной профилактики бронхиальной астмы у детей реализуются путем последовательного решения трех основных задач:
   1. Выделение группы детей, имеющих высокий риск развития бронхиальной астмы, и выбор потенциальных предикторов развития этого заболевания.
   2. Оценка эффективности проводимых превентивных мероприятий с позиций доказательной медицины.
   3. Разработка комплекса профилактических мероприятий для детей группы риска и всей популяции и оценка его эффективности в условиях реальной клинической практики.

Предикторы развития бронхиальной астмы у детей

Генетические факторы
   Семейный анамнез атопии считается простым и надежным предиктором развития атопической сенсибилизации у ребенка [4]. Дети, имеющие родственников первой линии родства с атопическими заболеваниями, имеют более высокий риск сенсибилизации и развития клинических проявлений астмы в течение первых 10 лет жизни (25% – если один из родителей страдает атопическим заболеванием и 50% – если аллергические болезни отмечаются у отца и матери) [5]. При этом атопический статус матери является более сильным предиктором атопии, чем атопический статус отца [6].
   Однако для популяции в целом значение такого предиктора, как семейный атопический анамнез, не очень высоко. Так, показано [7], что большинство детей, у которых развивается астма в течение первых лет жизни, не имеют семейного атопического анамнеза. И если потенциальные профилактические мероприятия будут адресованы только детям из семей атопиков, то из первичной профилактики будет исключено 58% потенциальных больных бронхиальной астмой.
   Детальное изучение механизмов регуляции продукции IgE и специфической сенсибилизации [6] позволило идентифицировать большое число хромосомных локусов. Но, к сожалению, пока ни один из этих локусов не позволяет с высокой вероятностью предсказать развитие атопии у ребенка.

Атопический фенотип
Наличие у ребенка других аллергических заболеваний, прежде всего атопического дерматита и аллергического ринита, подразумевает более высокий риск (10–20%) развития астмы в будущем [6]. При этом особое внимание уделяется детям, у которых симптомы атопического дерматита развиваются на 1-м году жизни [8]. Это связано с тем, что атопический дерматит, как правило, является первым аллергическим заболеванием у ребенка, демонстрирующего способность к продукции IgE. Способность к продукции специфических IgE к пищевым продуктам, выявляемая на 1-м году жизни, свидетельствует о высоком риске развития сенсибилизации к аэроаллергенам в течение ближайших нескольких лет.
Вероятность развития астмы у ребенка существенно возрастает при сочетании атопического дерматита с семейным атопическим анамнезом [6].

Наличие специфических IgE к некоторым аллергенам
Наличие специфических IgE к некоторым аллергенам свидетельствует о существенном возрастании вероятности развития бронхиальной астмы. Так, риск возникновения астмы возрастает до 40–70% в случае, если атопический дерматит ассоциируется с:

повышением уровня общего IgE (>30 МЕ/мл) в сыворотке в сочетании с появлением специфических IgE (>0,35 МЕ/мл) к аэроаллергенам (пыльце трав, домашней пыли и шерсти кошки) [8];
наличием специфических IgE к коровьему молоку/куриному яйцу [9, 10].

Иммунологические маркеры
   Поиск иммунологических маркеров и изучение их прогностических свойств (g-интерферона, ИЛ-12, ИЛ-4, ИЛ-5, специфических IgG к пище и т.д.) – одно из интенсивно развивающихся направлений профилактической медицины [6]. Но, несмотря на первые оптимистичные результаты, клиническое значение уже известных маркеров пока достаточно ограничено.
   Повышение уровня IgE в пуповинной крови новорожденного и увеличение количества эозинофилов могут рассматриваться как факторы риска развития некоторых форм атопических заболеваний (в том числе атопического дерматита) [11]. Однако эти показатели не могут являться предикторами развития астмы и других заболеваний, возникающих у детей старше 2 лет [2, 12].
   Изолированное повышение уровня общего IgE в периферической крови также не может рассматриваться в качестве надежного предиктора развития астмы [6].
   Таким образом, учитывая прогностическую значимость различных предикторов, целесообразно выделять группу детей, имеющих высокий риск развития бронхиальной астмы, к которой относятся:
   - дети из семей, где хотя бы один из родственников имеет диагноз аллергического заболевания, поставленный врачом;
   - дети с другими аллергическими заболеваниями (атопическим дерматитом, аллергическим ринитом);
   - дети, у которых отмечается повышение общего IgE в сочетании с появлением специфических антител к аэроаллергенам, коровьему молоку, куриному яйцу.
   Очевидно, что основные профилактические мероприятия должны быть адресованы именно этим детям.

Эффективность превентивных мероприятий с позиций медицины доказательств
Внедрение положений медицины доказательств привело к пересмотру критериев эффективности потенциальных профилактических мероприятий. С этой позиции достоверными считаются результаты, полученные в проспективных контролируемых исследованиях, где четко охарактеризована процедура рандомизации, учитывается комплаентность больных, приведены критерии включения/исключения больного из исследования. Должны быть также четко сформулированы критерии постановки диагноза бронхиальной астмы, определены достаточная продолжительность наблюдения (не менее 2–3 лет) и адекватный объем выборки. Результаты, полученные в ретроспективных исследованиях и в исследованиях, выполненных в перекрестном дизайне, не могут использоваться для оценки эффективности потенциальных профилактических мероприятий [6].
Все мероприятия, направленные на первичную профилактику бронхиальной астмы у детей, могут быть отнесены к одной из четырех основных групп [6]:

меры по развитию толерантности;

элиминационные мероприятия;

ранняя превентивная фармакотерапия;

ранняя иммунотерапия.

Меры по развитию толерантности
   Фактически единственным из используемых мероприятий, направленных на развитие толерантности, является сохранение грудного вскармливания ребенка до 4–6 мес жизни [2, 6].
   В 1936 г. в проспективном исследовании, включавшем боле 200 000 новорожденных, впервые было показано [13], что кормление ребенка кипяченым молоком повышает риск развития экземы в 7 раз по сравнению с грудным вскармливанием. Доказано, что длительное грудное вскармливание (не менее 4–6 мес) уменьшает риск сенсибилизации к коровьему молоку, а также частоту последующего развития атопического дерматита, аллергического ринита, рецидивирующих свистов в легких/астмы [14].
   Введение прикормов в первые 4 мес жизни ребенка снижает протекторное действие грудного вскармливания в отношении атопических заболеваний, в том числе и респираторной аллергии [15, 16]. В 1988 г. Host и соавт. [17] при обследовании 1749 детей в возрасте до 1 года установили, что у 39 из них имеется аллергия к коровьему молоку. 17 из 39 детей на момент появления симптомов атопического заболевания находились на грудном вскармливании, но 16 из 17 хотя бы однократно получили молочную смесь в раннем неонатальном периоде, т.е. даже однократное введение молочных смесей в первые дни жизни ребенка в ряде случаев бывает достаточным для того, чтобы сформировалась клинически значимая сенсибилизация и снизилось протекторное действие грудного вскармливания.
   Вопрос о целесообразности диетических ограничений для матери на период беременности и грудного вскармливания остается дискутабельным [2, 6]. До последнего времени наиболее распространенной была точка зрения, приведенная в European Allergy White Paper (1997) [2], согласно которой исключение из рациона матери коровьего молока на период лактации было показано в 2 случаях: если у матери имелись атопические заболевания и если у ребенка уже сформировалась сенсибилизация к коровьему молоку. Необходимость такой диеты объяснялась тем, что антигены коровьего молока могут присутствовать в грудном молоке. Несмотря на минимальное их количество (в 1 капле коровьего молока содержится такое же количество b-лактоглобулина, что и в 200 л материнского молока), считалось, что некоторые дети могут быть сенсибилизированы при грудном вскармливании [18–20].
   В 2000 г. эта точка зрения была пересмотрена Комитетом экспертов ВОЗ группы "Профилактика астмы и аллергии" [6]. Доказано, что "гипоаллергенные диеты, назначаемые на период беременности и лактации, не уменьшают риск развития аллергических заболеваний у ребенка и не повышают выраженность протекторного действия грудного молока".
   Сохранение грудного вскармливания до 4–6-го месяца жизни ребенка не всегда возможно. В этом случае детям группы риска в качестве альтернативы грудному молоку должны вводиться гидролизаты (до 4 мес), коровье молоко, а введение прикормов должно быть полностью исключено [2, 6]. Применение гидролизатов позволяет уменьшить риск развития пищевой аллергии и атопического дерматита (до 4–7 лет), но не влияет на вероятность развития аэроаллергии. Не существует согласованной точки зрения относительно того, какие гидролизаты (полные или частичные) целесообразно использовать в данной ситуации [21, 22].
   Установлено, что соевые смеси или другие продукты, содержащие цельные протеины, не менее аллергенны, чем смеси на основе коровьего молока [6].

Элиминационные мероприятия

Аллергены помещений
   Хорошо известно, что дети первых лет жизни около 95% времени проводят в помещении ("западный стиль жизни"). При этом уже у 50% детей к 4-му месяцу жизни отмечается массивное инфицирование постельных принадлежностей клещами домашней пыли [23]. Сенсибилизация к аллергенам помещений возникает обычно в более ранние сроки, чем к пыльце растений [2].
   Установлена зависимость между экспозицией аллергена в помещении, возрастом развития сенсибилизации и появления симптомов астмы [24]. Не менее важным фактором риска развития астмы является сенсибилизация к шерсти кошек, которая возникает в более ранние сроки, чем к домашней пыли и шерсти других животных [25].
   Уменьшение экспозиции домашней пыли на протяжении первых 4 лет жизни ребенка приводит к снижению риска развития сенсибилизации и частоты обструктивных эпизодов [26].
   Концентрация аллергенов домашней пыли, грибов и тараканов увеличивается при высокой влажности, плохой вентиляции и наличии в помещениях открытых источников огня. Исходя из этого, улучшение вентиляции и уменьшение влажности, интенсивная и частая вакуумная чистка, применение акарицидов, стирка постельных принадлежностей при температуре выше 55°C, а также солнечная инсоляция/замораживание постельных принадлежностей приводят к уменьшению экспозиции домашней пыли.С этой точки зрения представляют интерес результаты метаанализа, посвященного оценке эффективности методов, направленных на снижение экспозиции домашней пыли в помещениях [27]. Проведена оценка эффективности акарицидов, различных физических методов (вакуумной чистки, нагревания, замораживания, вентиляции, барьерных методов, воздушных фильтров, ионизаторов), а также комбинации акарицидов и физических методов. Установлено, что "существующие химические и физические методы, направленные на снижение экспозиции домашней пыли, неэффективны и не могут быть использованы для профилактики у больных астмой, имеющих сенсибилизацию к домашней пыли", т.е. даже активные мероприятия по снижению экспозиции домашней пыли недостаточно эффективны на этапе манифестации заболевания. Вероятно, это связано с тем, что даже остаточный уровень аллергена в помещении вызывает развитие симптомов у сенсибилизированного субъекта.
   Однако это не исключает, а напротив, подчеркивает целесообразность проведения элиминационных мероприятий до развития сенсибилизации, т.е. в первые годы жизни ребенка и, возможно, во время беременности.

Курение
Хорошо известно, что курение женщины во время беременности приводит к уменьшению легочной функции новорожденного, увеличению числа инфекций дыхательных путей и эпизодов бронхиальной обструкции на 1-м году жизни ребенка, более ранней манифестации астмы [28, 29].
Если ребенок подвергается воздействию табачного дыма постнатально, отмечается повышение уровня бронхиальной гиперреактивности и более раннее развитие сенсибилизации к аллергенам помещений [30]. Если курение продолжается в помещении, где находится ребенок, больной астмой, это приводит к увеличению частоты и тяжести симптомов астмы [31].

Воздействие поллютантов
Доказана причинная связь между воздействием поллютантов (летучих органических соединений, химических агентов, газов, формальдегида) и появлением симптомов у больных бронхиальной астмой. В то же время возможная роль поллютантов в развитии астмы и аллергии представляется менее значимой и требует дальнейшего изучения [6].

Ранняя превентивная фармакотерапия
   Значительно расширились представления о возможностях превентивной фармакотерапии бронхиальной астмы у детей. В определенной степени это связано с результатами многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования "Early treatment of the Atopic Child (ETAC)" [8]. Целью данного исследования было изучение способности современных противоаллергических средств (например, цетиризина) предотвращать трансформацию атопического дерматита в бронхиальную астму. В исследование было включено 817 детей в возрасте 12–24 мес с ранним атопическим синдромом (проявления атопического дерматита и подтвержденная сенсибилизация к различным группам аллергенов). Больные были рандомизированы на 2 группы, получавшие цетиризин в дозе 0,25 мг/кг в сутки или плацебо в течение 18 мес.
   Установлено, что назначение цетиризина приводит к двукратному (с 40 до 20%) снижению частоты формирования бронхиальной астмы, но данный эффект характерен только для пациентов, имевших сенсибилизацию к аэроаллергенам (домашней пыли, шерсти животных, пыльце растений). При этом профиль безопасности цетиризина при длительном назначении (18 мес) не отличался от такового при использовании плацебо.
   Цетиризин обладает широким спектром противоаллергических эффектов [32], ингибируя IgE-зависимую стимуляцию тромбоцитов, LTB4-индуцированный хемотаксис моноцитов, прикрепление эозинофилов к эндотелию, продукцию LTC4 эозинофилами, антигениндуцированную позднюю фазу аллергической реакции в коже и бронхах, аккумуляцию эозинофилов в бронхах после контакта с антигеном, экспрессию ICAM-1 на эпителии in vitro и in vivo. Не вполне ясно, за счет какого из этих эффектов удается достигнуть снижения манифестации астмы.
   Предполагается [33], что одним из основных механизмов, определяющих эффективность медикаментозной профилактики астмы, является предотвращение миграции клеток воспаления, главным образом эозинофилов, из кровотока в зону аллергической реакции. Возможно, наиболее значимым эффектом цетиризина является его способность блокировать трансэндотелиальный транспорт эозинофилов и их прикрепление к эпителию в органе-мишени.
   В настоящее время не доказано, что длительное применение других противоаллергических средств (кетотифена, лоратадина, фексофенадина и др.) способно предотвращать развитие бронхиальной астмы у детей группы риска.

Ранняя иммунотерапия
Установлено, что специфическая иммунотерапия экстрактами аллергенов домашней пыли, пыльцы растений, шерсти животных у детей с аллергическим риноконъюнктивитом способна не только приводить к уменьшению выраженности симптомов заболевания, но и снижать уровень аллергенспецифической и неспецифической бронхиальной гиперреактивности. Поэтому специфическая иммунотерапия у детей с аллергическими ринитами рассматривается как одно из возможных направлений первичной профилактики астмы [6].

Создание программ первичной профилактики бронхиальной астмы
   Генетическая предрасположенность к заболеванию бронхиальной астмой не может быть изменена. Однако профилактические мероприятия могут уменьшить вероятность развития астмы у конкретного индивидуума.
   Основная цель программ первичной профилактики бронхиальной астмы у детей – это создание безопасных условий окружающей среды для ребенка и их поддержание до достижения возраста 4 лет, когда атопическая сенсибилизация становится менее вероятной.
   Профилактические мероприятия следует начинать в максимально ранние сроки (в идеале – пренатально), они должны быть направлены на уменьшение контакта детей, прежде всего отнесенных к группе риска, с аллергенами и ирритантами (табачный дым и др.).
   Комитет экспертов ВОЗ по профилактике астмы и аллергии рекомендует следующий перечень профилактических мероприятий для детей группы риска [6]:

Отсутствие необходимости в специальных диетах для матери на период беременности и лактации.
При транзиторной гипогалактии в течение первых 3–4 дней жизни ребенка в его рацион можно вводить только воду.
Исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4 мес жизни. При необходимости введения прикормов рекомендуются гипоаллергенные смеси (гидролизаты).
Введение прикормов только после 4-го месяца жизни с использованием продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью.
Контроль над факторами внешней среды:
   - исключение воздействия табачного дыма (курение должно быть прекращено матерью во время беременности, пассивное курение – с первых дней жизни ребенка);
   - уменьшение экспозиции аллергенов помещений в первые годы жизни (домашняя пыль, животные, тараканы);
   - поддержание низкой влажности и адекватная вентиляция в помещениях, где находится ребенок (избегать сырости!);
   - уменьшение воздействия поллютантов.

При наличии у ребенка проявлений атопического дерматита с подтвержденной сенсибилизацией к аэроаллергенам (пыльце растений, домашней пыли, шерсти кошки) этот перечень может быть дополнен назначением превентивной фармакотерапии: цетиризин в дозе 0,25 мг/кг один раз в сутки на протяжении 18 мес.
У детей, не относящихся к группе риска, значительно меньше вероятность развития астмы. Поэтому перечень профилактических мероприятий, рекомендованный экспертами для этой группы детей, существенно меньше [6]:

Отсутствие необходимости в специальных диетах для матери на период беременности и лактации.
При транзиторной гипогалактии в течение первых 3–4 дней жизни ребенка в его рацион можно вводить только воду.
Исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4 мес жизни. При необходимости введения прикормов, рекомендуются молочные смеси.
Прикормы не вводятся в первые 4 мес жизни.
Исключение воздействия табачного дыма (в том числе во время беременности).
Очевидно, что любые элиминационные мероприятия, особенно назначаемые на длительное время (месяцы и годы), могут оказывать негативное влияние на членов семьи, снижая качество их жизни, вызывая явления чрезмерной опеки в отношении ребенка со стороны родителей.
Поэтому включение в профилактические программы мероприятий, эффективность которых не доказана (гипоаллергенные диеты в период беременности и лактации, ограничение лекарственного лечения во время беременности, уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту [3] и т.д.), вряд ли допустимо. Психологический стресс, вызванный некоторыми рекомендациями, может в ряде случаев превышать потенциальную пользу для ребенка [2].

Литература
1. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351: 1225–32.
2. European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. The UCB Institute of Allergy 1997.
3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 1997; 93.
4. Hansen LG, Host A, Halken S et al. Cord blood IgE. II. Prediction of atopic disease./Allergy 1992; 47: 3497–03.
5. Burr ML, Merrett TG, Dunstan FD, Maguire MJ. The development of allergy in high-risk children. Clin Exp Allergy 1997; 27 (11): 1247–53.
6. Prevention of Allergy and Asthma. Interim Report. ACI International, 12/6 (2000); 288–302
7. Bergmann KE, Bergmann RL, Bauer CP et al. Atopie in Deutschland. Deutsches Arzteblatt 1993; A1/90: 1341–7.
8. ETAC. Early Treatment of the Atopic Child. First Results. The UCB Institute of Allergy 2001.
9. Hattevig G, Kjellman B, Bjorksten B. Appearance of IgE antibodies to ingested and inhaled allergens during the first 12 years of life in atopic and non-atopic children./Paediatr Allergy Immunol 1993; 4: 182–6.
10. Nickel R, Kulig M, Forster J et al. Sensitization to hen’s egg at the age of 12 months is predictive for allergic sensitization to common indoor and outdoor allergens at the age of three years. J Allergy Clin Immunol 1997.
11. Bousquuet J, Kjellman N. Predictive value of tests in childhood allergy. J Allergy Clin Immunology. 1986; 78: 1019–22.
12. Kjellman N. IgE in neonates is not suitable for general allergy risk screening. Pediatric Allergy Clin Immunology. 1994; 5: 1–4.
13. Grulee CG, Sanford HN. The influence of breast and artificial feeding on infantile eczema./J Pediatr 1936; 9: 223–5.
14. Saarinen U, Kajosaari M. Breast feeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 1065–9.
15. Kajosaari M, Saarinen U. Prophylaxis of atopic disease by six months total solid food elimination. Acta Pediatr Scand 1983; 72: 411–4.
16. Kajosaari M. Atopy prevention in childhood: the role of diet. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5 (Suppl 1): 26-8.
17. Host A, Husby S, Osterballe O. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast fed infants. Acta Pediatr Scand 1988; 77: 663–70.
18. Cant A, Narsden RA, Kilshaw P. Egg and cow’s milk hypersensitivity in exclusively breast fed infants with eczema and detection of egg protein in breast milk. Br Med J 1985; 291: 932–5.
19. Jacobsson I, Lindberg T, Benedictsson B et al. Dietary bovine b-lactoglobulin in transferred to human milk. Acta Paed Scand 1995; 74: 342–5.
20. Host A, Husby S, Hansen L et al. Bovine b-lactoglobulin in human milk from atopic and non-atopic mothers. Relationship of maternal intake of homogenized and un homogenized milk. Clin Exper Allergy 1990; 20: 383-7.
21. Businco L, Dreborg S, Einarsson R et al. hydrolyzed cow’s milk formulae. Allergenicity and use in treatment and prevention. An ESPACI position paper. Pediatr Allergy Immunol 1993; 4: 101–11.
22. ESPGAN Committee on Nutrition. Comment on antigen-reduced infant formulae. Acta Pediatr 1993; 82: 314–9.
23. Custovic A, Green R, Smith A et al. New mattresses: how fast do they become a significant source of exposure to house dust mite allergens? Clin Exp Allergy 1996; 26: 1243–5.
24. Sporik R, Holgate S, Cogswell J. Natural history of asthma in childhood – a birth cohort study. Arch Dis Child 1991; 66: 1050–3.
25. Munir A. Environmental factors influencing the level of indoor allergens. Pediatr Allergy Immunol 1991; 45: 88–9.
26. Arshad SH, Hide DW. Effect of allergen avoidance on development of allergic disorders in infancy. Lancet 1992; 1/339: 1493–7.
27. Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
28. Young S, Le Souef P, Gelhoed G et al. The influence of the family history of asthma and parental smoking on airway responsiveness in early infancy. Allergy 1991; 324: 1168–73.
29. Rylander E., Pershagen G., Ericcson M et al. Parental smoking and other risk factors for wheezing bronchitis in children. Eur J Epidemiology 1993; 9: 517–26.
30. Forastiere F., Agabiti N., Corbo G et al. Passive smoking as a determinant of bronchial responsiveness in children. Am J Resp Med 1994; 149: 365–70.
31. Bakuola C, Kafritsa Y, Kavadias G et al. Objective passive-smoking indicators and respiratory morbidity in young children. Lancet 1995; 346: 280–1.
32. Cetirizine: stopping the clinical expression of asthma? ETAC Science 2. 1994.
33. Cetirizine’s fundamental anti-allergic properties are crucial to ETAC’s success. ETAC Science 3. 1994.

/media/consilium/01_09c/17.shtml :: Sunday, 25-Nov-2001 13:54:13 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster