CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ

Цель: повышение качества первичной диагностики бронхиальной астмы у лиц, у которых ранее отмечались эпизоды свистящих хрипов в легких.
Обоснование. Свистящие хрипы (wheeze) являются наиболее частым проявлением синдрома бронхиальной обструкции и характерны как для бронхиальной астмы, так и большой группы других заболеваний/состояний. Определение основных диагностических подходов позволит верифицировать диагноз "бронхиальная астма" в более ранние сроки.
Участники разработки/специальности:
- проф. И.В.Смоленов - аллергология/клиническая фармакология,
- канд. мед. наук Н.А.Смирнов - аллергология/функциональная диагностика.
Заболевания: группа заболеваний/состояний, характеризующихся экстра- и интраторакальной обструкцией дыхательных путей и развитием феномена свистящих хрипов.
Популяция больных: дети и взрослые.
Предназначены: для врачей пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров.
Срок годности: 2 года.
Поиск научных данных:
- UpToDate
- Cochrane Library 2001/1
- Clinical Evidence
- Medline
- MD-Consult
Временные границы поиска данных: 5 лет.
Методы оценки уровня доказательств: A, B, C, D.

Свистящие хрипы (wheeze) – непрерывные музыкальные звуки, продолжающиеся не менее 250 мс [1] и вызываемые вибрацией противоположных стенок дыхательный путей, что приводит к их сужению вплоть до полного закрытия [2]. Хрипы могут быть высоко- и низкотональными, состоящими из одного или v нескольких звуковых оттенков, возникающих как во время вдоха, так и выдоха, создаваемых дыхательными путями любого размера - от крупных экстраторакальных до мелких интраторакальных. Стридор относится к инспираторным свистящим хрипам, возникающим в центральных дыхательных путях.
Этиология – существует большое число различных состояний, имеющих разную анатомическую локализацию, которые могут приводить к обструкции дыхательных путей и появлению экспираторных или инспираторных свистящих хрипов (табл. 1). Астма не является самой частой причиной свистящих хрипов. В одном из исследований [3] изучались акустическии спектр и частота встречаемости различных состояний, обусловливающих появление свистящих хрипов. Установлено, что PNDS является наиболее частой причиной свистящих хрипов у больных, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью. Экспираторные свистящие хрипы, обусловленные PNDS, возникают в экстраторакальных дыхательных путях, главным образом в области голосовых связок [4, 5].

Обструкция верхних экстраторакальных дыхательных путей	Обструкция нижних экстраторакальных дыхательных путей	Обструкция нижних дыхательных путей
Постназальный синдром (PNDS)	Стеноз трахеи вследствие интубации	Астма
Дисфункция голосовых связок	Аспирация инородного тела	ХОБЛ
Гипертрофия миндалин	Доброкачественные опухоли трахеи/бронхов	Отек легких
Эпиглотит	Злокачественные новообразования	Аспирация
Отек гортани	Загрудинный зоб	Эмболия легочной артерии
Стеноз, гортани	Трахеобронхомегалия	Бронхиолит
Интубационные гранулемы	Приобретенная трахеомаляция	Муковисцидоз
Заглоточный абсцесс	Герпетический трахеобронхит	Карциноидный синдром
Новообразования	Аномальный изгиб дуги аорты вправо	Бронхоэктазы
Анафилаксия		Лимфатический карциноматоз
Ожирение		Паразитарные инвазии
Риносклерома, вызванная клебсиеллой
Синдром подвижных мягких тканей глотки
Рецидивирующий полихондрит
Ларингоцеле
Патологическое движение черпаловидного хряща
Гематома голосовых связок
Двусторонний паралич голосовых связок
Артрит перстнечерпаловидного хряща
Гранулематоз Вегенера

Заболевания верхних дыхательных путей	Заболевания нижних дыхательных путей
PNDS - postnasal drip syndrome	ХОБЛ
Синдром отекания назального отделяемого по задней стенке глотки (?) Синдром постназального стекания (?) Постназальный синдром (PNDS) ? Задний ринит (?) Отличительные признаки: анамнез PNDS, периодическое подкашливание, наличие отделяемого из носа, при объективном осмотре - орофарингеальный секрет или вид "булыжной мостовой"	Отличительные признаки: одышка при физической нагрузке и продуктивный кашель у курящего пациента; продуктивный кашель неспецифичен, он связывается исключительно с ХОБЛ только после того, как исключены все другие причины; время форсированного выдоха >4 с; снижение интенсивности легочных звуков при аускультации; аускультативно - свистящие хрипы при нефорсированном дыхании; обструкция при спирометрия; необратимость
Эпиглоттит Отличительные признаки: жалобы на боли в горле при отсутствии фарингита; наличие надголоточного образования при ларингоскопии или рентгенографии шеи в боковой проекции	Отек легких Отличительные признаки: анамнез и объективный осмотр свидетельствуют о застойных явлениях в легких; уменьшении лимфотока в легких; рентгенологические признаки отека легких; эхокардиография; радионуклидная вентрикулография; катетеризация сердца; комбинация вышеперечисленных методов
Дисфункция голосовых связок Отличительные признаки: отсутствие ответа на бронхорасширяющие препараты; наличие стридора и свистящих хрипов при отсутствии повышения P(A-a)О₂; экстраторакальная вариабельная обструкция при проведении исследования поток-объем; парадоксальное инспираторное и/или раннее экспираторное приведение (adduction) голосовых связок при ларингоскопии в момент свистящих хрипов. Этот синдром может ошибочно диагностироваться как астма, может провоцироваться физическими нагрузками, часто сочетается с астмой	Аспирация Отличительные признаки: в анамнезе имеются факторы риска фарингеальной дисфункции или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; модифицированная рентгенография с барием; суточная эзофагеальная рН-метрия Эмболия легочной артерии Отличительные признаки: в анамнезе имеются факторы риска тромбэмболических осложнений
Ретрофарингеальный абсцесс Отличительные признаки: наличие плотной, неэластичной шеи; боли в горле; лихорадка; в анамнезе - травма глотки; опухоль, выявляемая при боковой рентгенографии или компьютерной томографии шеи	Бронхиолит Отличительные признаки: в анамнезе - респираторная инфекция, заболевания соединительной ткани, трансплантация, язвенный колит, развитие хронической обструкции дыхательных путей в течение месяцев - нескольких лет; смешенные обструктивно-рестриктивные нарушения легочной функции; вздутие грудной клетки и мелкие нодулярные инфильтраты на рентгенограмме
Повреждение гортани/трахеи вследствие tracheal cannulation Отличительные признаки: история канюляции трахеи эндотрахеальной или трахеостомической трубкой; признаки интра- или экстраторакальной обструкции при проведении исследования поток-объем; рентгенография шеи/грудной клетки; ларингоскопия и/или бронхоскопия. Исследование поток-объем с гелием и воздухом может выявить обструкцию крупных дыхательных путей на фоне имеющегося заболевания мелких бронхов (ХОБЛ)	Муковисцидоз Отличительные признаки: комбинация продуктивного кашля, деформации фаланг пальцев по типу "барабанных палочек", бронхоэктазов; хроническое прогрессирующее заболевание легких с колонизацией/инфекцией Pseudomonas; азооспермия; семейный анамнез; недостаточность функции поджелудочной железы; двукратно подтвержденный уровень хлоридов пота >60 мэкв/л; в некоторых случаях диагноз ставится только во взрослом возрасте (вплоть до 69 лет); при нормальном уровне хлоридов пота для подтверждения диагноза может потребоваться измерение назального трансэпителиального напряжения или генотипирование
Новообразования Отличительные признаки: карциноидные опухоли предполагаются при наличии у больного hemoptysis, односторонних свистящих хрипов или лобарного коллапса на рентгенограмме легких; бронхогенная карцинома подозревается при тех же симптомах у курящего пациента; диагноз должен быть подтвержден бронхоскопически	Карциноидный синдром Отличительные признаки: в анамнезе эпизоды внезапного покраснения, водянистой диареи; повышение уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче
Анафилаксия Отличительные признаки: внезапное начало свистящих хрипов, сочетающееся с крапивницей, ангионевротическим отеком, рвотой, диарей, гипотензией, особенно при возникновении сразу после ужаливания насекомыми, введения лекарства или внутривенного контрастного вещества; семейный анамнез атопии	Бронхоэктазы Отличительные признаки: в анамнезе эпизоды продуктивного кашля, лихорадки, повторяющихся пневмоний; изменения на рентгенограммах или при проведении КТ грудной клетки; при наличии центральных бронхоэктазов должен исключаться аллергический бронхолегочный аспергиллез
	Лимфатический карциноматоз Отличительные признаки: предшествующие диспноэ, злокачественные новообразования в анамнезе, ретикулонодулярные инфильтраты с/без плеврального выпота; компьютерная томография высокого разрешения; бронхоскопия с биопсией
	Паразитарные инвазии Отличительные признаки: могут обсуждаться у лиц, не имеющих атопического анамнеза, после поездок в эндемичные районы, предъявляющих жалобы на повышенную утомляемость, похудание, лихорадку; эозинофилия периферической крови; инфильтраты при рентгенографии грудной клетки; кал на яйца глистов и паразиты при подозрении на филяриатоз; серологическое исследование крови при подозрении на филяриоз

   Анамнез и объективный осмотр: при осмотре больного со свистящими хрипами важно знать, что "все свистящие хрипы не являются астмой, но все свистящие хрипы вызваны обструкцией". К тому же свистящие хрипы при астме не имеют характерных черт, позволяющих отличить их от хрипов при других заболеваниях/состояниях. В то же время наличие триады симптомов (свистящие хрипы, кашель, хроническое затруднение дыхания) с большой долей вероятности свидетельствует о наличии у пациента астмы. Значительно чаще встречается лишь один элемент из этой триады, в этом случае астма не является наиболее частой причиной данных симптомов. Так, в проспективных исследованиях установлено, что процент больных с персистирующими свистящими хрипами, хроническим кашлем и хроническим затруднением дыхания (диспноэ), развивших в конечном счете в астму, составил:
   - персистирующие свистящие хрипы – 35% [3];
   - хронический кашель – 24% [6];
   - хроническое диспноэ – 29% [7].
   Диагностическая ценность сбора анамнеза возрастает, когда у больного присутствует более одного симптома. Так, у больных с хроническим диспноэ наличие свистящих хрипов имеет позитивное или негативное прогностическое значение в 42 и 83% случаев соответственно [7].
   Тщательно собранный анамнез может позволить различить состояния, при которых могут отмечаться свистящие хрипы (табл. 2).

Тембр. Тембр свистящих хрипов может свидетельствовать об их локализации [2].

Экспираторные свистящие хрипы. Экспираторные свистящие хрипы, выявляемые при сборе анамнеза или при объективном осмотре, являются недостаточно чувствительным и специфичным признаком астмы [3, 12–14]. Например, бронхиальная астма может не сопровождаться развитием свистящих хрипов в легких, в то же время хрипы могут быть связаны с другими состояниями, имитирующими астму. Так, в проспективном исследовании, включавшем пациентов, направленных в пульмонологическую клинику по поводу свистящих хрипов, установлено, что наличие свистящих хрипов в анамнезе явилось предиктором астмы у 35% больных, тогда как обнаружение свистящих монофонических хрипов в легких при объективном осмотре – у 43% [3].
Инспираторные свистящие хрипы. Инспираторные свистящие хрипы неспецифичны для патологии экстраторакальных дыхательных путей и не свидетельствуют об экстраторакальной обструкции. Инспираторные свистящие хрипы часто сочетаются с экспираторными при обострении астмы, однако у некоторых больных свистящие хрипы могут выслушиваться только в фазу вдоха [12]. У больных появляется затруднение дыхания при физической нагрузке в ситуации, когда диаметр дыхательных путей в месте обструкции становится менее 8 мм. Стридор появляется, когда просвет дыхательных путей становится менее 5 мм [15, 16].

Рис. 2. Влияние динамической экстраторакальной (а) и динамической интраторакальной (б) обструкции дыхательных путей.
а - влияние форсированного вдоха и выдоха на динамическую экстраторакальную обструкцию дыхательных путей. Слева - во время форсированного выдоха, интратрахеальное давление (Ptr) превышает давление вокруг дыхательных путей. Справа во время форсированного вдоха интратрахеальное давление снижается ниже атмосферного, что приводит к усилению обструкции вследствие ограничения воздушного потока;
б - слева во время форсированного выдоха интраторакальное интратрахеальное давление (Ptr) становится меньше, чем плевральное давление (Ppl), что приводит к увеличению обструкции. Справа во время форсированного вдоха интратрахеальное давление превышает плевральное давление, что приводит к уменьшению выраженности обструкции.

Рис. 3. Схематичное представление кривых поток-объем при различных поражениях.
а - в норме;
б - вариабельная экстраторакальная обструкция верхних дыхательных путей;
в - вариабельная интраторакальная обструкция верхних дыхательных путей;
г - фиксированная обструкция верхних дыхательных путей;
д - обструкция нижних дыхательных путей.

   Подход к диагностике свистящих хрипов. При оценке свистящих хрипов необходимо определить локализацию обструкции (мелкие или крупные интра- или экстраторакальные дыхательные пути). Это можно сделать на основании данных анамнеза, объективного осмотра, анализа легочной функции, а также знания состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику (табл. 1, рис. 1). Оценка легочной функции может быть достаточно полезной для подтверждения диагноза, который был заподозрен на основании данных анамнеза и объективного осмотра.
   Функция внешнего дыхания – обструкция в трех анатомических областях дыхательных путей может быть физиологически разделена, поскольку каждая область имеет различные физиологические характеристики. Эти области включают:
   - экстраторакальные верхние дыхательные пути: нос, рот, глотку, гортань, экстроторакальную часть трахеи;
   - интраторакальные верхние дыхательные пути: интраторакальную часть трахеи и крупные бронхи (более 2 мм в диаметре);
   - нижние дыхательные пути: бронхи диаметром менее
   2 мм (т.е. бронхи 8–9-й генерации) [17].
   С физиологических позиций для разделения данных областей можно использовать следующие данные.

Спирометрия и кривая поток–объем при дыхании гелиовоздушной смесью позволяет определить локализацию обструкции. Кроме того, повторное проведение спирометрии после назначения бронходилататора или системного кортикостероида может выявить компонент обратимой обструкции дыхательных путей, характерный для бронхиальной астмы. С другой стороны, бронхопровокационные тесты могут быть информативны у лиц, имеющих нормальные или близкие к норме показатели спирометрии, поскольку позволяют выявить бронхиальную гиперреактивеность, присущую бронхиальной астме.

Напротив, вариабельная интраторакальная обструкция очевидна только в момент максимального экспираторного усилия (см. рис. 3, в) и спирометрия обнаруживает признаки стойкой экспираторной обструкции. Изолированное проведение спирометрии не позволяет различить заболевания мелких и крупных интраторакальных дыхательных путей, поскольку ОФВ₁, ПСВ и соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ будут снижены в обоих случаях.
Отношение инспираторной скорости потока к экспираторной позволяет разделить патологию дыхательных путей с вариабельной экстра- и интраторакальной обструкцией [19]. Инспираторная скорость потока в норме больше, чем экспираторная скорость выдоха, в случае, когда сравниваются легочные объемы в нижних 2/3 жизненной емкости легких. Инспираторная скорость потока меньше чем экспираторная (т.е. FIF50%/FEF50%<1) в случае, когда имеется вариабельная экстраторакальная обструкция.

Заключение. Предлагаемый протокол выявления причин свистящего дыхания в большей степени ориентирован на использование данных анамнеза и объективного осмотра. Рекомендуется ступенчатый подход (за исключением ситуаций, когда у пациента имеются признаки угрожающей дыхательной недостаточности).

/media/consilium/01_09c/21.shtml :: Sunday, 25-Nov-2001 13:54:20 MSK

	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Подходы к диагностике заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами