начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 9/2001

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

---

Тяжелая бронхиальная астма у детей

---

Л.М. Огородова

---

Цель: представить рекомендации по диагностике и лечению детей, больных тяжелой бронхиальной астмой (БА), с учетом клинического полиморфизма тяжелых форм болезни.
Обоснование. Тяжелая форма БА у детей имеет неблагоприятное течение и является проблематичной для лечения. Во многом безуспешность ведения таких пациентов связана с непониманием клинической гетерогенности и отсутствием подходов к лечению с точки зрения клинических фенотипов болезни. В отечественной клинической практике не сформулированы понятия “острая тяжелая астма”, “фатальная астма”, “жизнеугрожающая астма”. Нечетко отработаны алгоритмы оказания помощи при острой тяжелой астме.
Участники разработки/специальности:
проф. Л.М. Огородова – педиатрия/ иммунология-аллергология
Заболевание: бронхиальная астма.
Популяции больных: дети, подростки, взрослые, больные тяжелой астмой.
Предназначены: для врачей пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров, клинический фармакологов, реаниматологов, врачей скорой помощи, отделений интенсивной терапии.
Срок годности: 2 года.
Поиск научных данных:
- Up To Date
- Cochrane Library 2000/2001
- Clinical Evidence
- Medline
- MD-Consult
Временные границы поиска данных: 5 лет.
Уровень доказательств: A, B, C, D.

   Тяжелая бронхиальная астма (БА) детского возраста является серьезной медицинской и социальной проблемой. Это определяется рядом обстоятельств, среди которых можно выделить наиболее важные.
   1. Неуклонный рост смертности от астмы. В Великобритании смертность за последние 20 лет увеличилась в 7 раз, в Европе, Северной Америке – в 2–3 раза, в России (Санкт-Петербург) в 80–90 годы – в 2 раза [4]. Результаты исследований, касающихся БА, указывают на рост частоты фатальных исходов, в том числе и у детей, в последние десятилетия. Группу риска по неблагоприятному исходу БА составляют главным образом больные с тяжелой формой заболевания [4,13].
   Наиболее высокий уровень смертности от астмы наблюдается в группе подростков [35]. Например, с 1990 по 1992 г. в Великобритании смертность от астмы в возрасте 10–14 лет была в 3 раза выше, чем у 5–9-летних, а в возрастной группе 15–19 лет – в 6 раз выше, чем у 5–9-летних [4]. По наблюдениям Д.С.Коростовцева и И.В.Макаровой, в Санкт-Петербурге в 1976 – 1998 гг. фатальные исходы астмы также преобладали у лиц подросткового возраста [4].
   2. Сложность диагностики (дифференциальной диагностики) и мониторирования клинических симптомов заболевания, особенно у детей раннего возраста. Критерии диагностики БА у детей основаны на наличии клинических проявлений бронхиальной обструкции, доказательстве обратимости обструкции дыхательных путей при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) и определении признаков гиперреактивности бронхов [5]. Характерно, что до 70% пациентов с тяжелой БА заболевают в возрасте до 3 лет [31], когда диагностика заболевания сложна, поскольку клинические симптомы нетипичны, а инструментальные исследования функции легких затруднены. Громоздкий перечень патологических состояний и заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции, кашлем и свистящим дыханием у детей раннего возраста, усложняет диагностику и отодвигает начало терапии [50].
   Большинство исследователей обращают внимание на быстро прогрессирующее нарастание отрицательной динамики болезни вследствие персистирующего воспаления при тяжелой БА [39]. Возможно, это связано с поздней диагностикой БА у детей вследствие вышеперечисленных причин.
    3. Недооценка проблем БА родителями ребенка и самим пациентом. По результатам эпидемиологического исследования астмы в России только 7% родителей считали БА у своего ребенка тяжелой (против 13,5%, выявленных при обследовании тяжелых форм), только 4,5% из них считали БА неконтролируемой (AIRCEE in RUSSIA, Final Report). Врачи, не всегда достаточно полно использующие оценку функции легких у пациентов и не контролирующие навыки пользования ингаляторами, пикфлоуметром, также вносят определенный вклад в эту проблему. Так, всего у 47% детей оценка легочной функции проводилась хотя бы 1 раз в год, лишь у 45% детей пиковая скорость выдоха (ПСВ) периодически оценивалась на приеме. Это может быть причиной недооценки тяжести астмы, снижения комплаентности. Пациенты нерегулярно наблюдаются у врачей, не имеют плана действий, им не назначаются контрольные визиты (AIRCEE in RUSSIA, Final Report).
   Таким образом, в России до сих пор существует значительный разрыв между пониманием основных положений Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Тактика лечения и профилактика” и реальной клинической практикой. Это обстоятельство существенно препятствует реализации профилактических программ, касающихся тяжелой БА.
   4. Сложности в использовании лекарственной терапии у детей. Примером проблемного применения лекарств при астме может быть отказ подростков от ингаляционной терапии, связанный с особенностями становления психоэмоционального статуса в этом возрасте, значительным влиянием окружающих на поведение подростка, нежеланием его выглядеть больным в глазах сверстников [12 ].
   Проблемы стероидофобии, страх, связанные с применением высоких доз ИКС или СКС, также ассоциированы с лечением тяжелых форм БА у детей [3].
    5. Отсутствие исследований по тяжелой БА у детей раннего возраста. Большинство идей относительно патогенеза БА основано на исследованиях,подтвержденных морфологическими и патологоанатомическими методами, выполненными в группе подростков, тогда как проекты у младенцев и детей раннего возраста в силу объективных причин являются только частичными [42]. В то же время исследования у последних значительно продвинули понимание тяжелой астмы у взрослых пациентов благодаря оценке механизмов генетического и клинического полиморфизма. Отсутствие подобных исследований детской астмы не способствует ясному пониманию ведения пациентов.
   6. Социальные аспекты заболевания. Значительное ежедневное влияние тяжелой БА на качество жизни [28], а также диспропорционально большие затраты на лечение тяжелой астмы у небольшого количества пациентов в сравнении с затратами на лечение пациентов другими формами болезни определяют важность проблемы тяжелой БА для общества в целом [15].

Факторы, предрасполагающие к развитию тяжелой БА
   Высокий индекс атопии является единственным известным сегодня предиктором тяжелой БА, что подтверждается результатами ряда исследований. Так, в различных работах имеются указания на ассоциацию тяжелой БА у детей со следующими факторами:
   –кандидатные гены , ассоциированные с тяжелой формой атопической БА:
   полиморфизм 583-Т гена IL-4 [51],
    полиморфизм С-590Т и G+717С гена IL-4 [8],
    HLA-DRB1-генотип [2];
   –высокий уровень IgE (510 МЕ/мл при тяжелой и 198 МЕ/мл при среднетяжелой БА[7]);
   – высокий уровень IL-4 (189 пкг/мл при тяжелой и 47 пкг/мл при среднетяжелой БА[7]);
   –бронхиальная астма у матери [31];
   –сопутствующий атопический дерматит [31,57].
   Выявление высокого уровня IgЕ у ребенка с БА, подкрепленного наследственным анамнезом по линии матери, относится к факторам высокого риска быстро прогрессирующего развития воспаления, неконтролируемого нарастания тяжести астмы.
   Таким образом современные исследования указывают на предрасположенность к тяжелой астме, которая определяется генотипом атопии ( уровень IL-4, IgE, атопические заболевания у родственников).
   Среди других факторов, предрасполагающих к неконтролируемому течению астмы у детей, выделяют: синуситы, различные заболевания верхних дыхательных путей, дисфункцию голосовых связок, контакт с аллергеном, эмоциональные и психологические факторы, чрезмерное использование b₂-агонистов, курение (пассивное и активное), низкую комплаентность, социально-экономические, этнические факторы (афро-американские дети).
   Сложность заключается в том, что многие из них влияют как на возникновение заболевания, так и на его неконтролируемость. Например, курение является фактором, предрасполагающим к развитию астмы и значительно влияющим на течение заболевания.
   До 15% случаев тяжелой астмы может быть связано с продолжающимся контактом с аллергеном, хотя в повседневной практике этот факт распознается редко. Значительное количество случаев атопической астмы остается без выявленного причинно-значимого аллергена. Еще совсем недавно существовало мнение, что любое лечение не будет достаточно эффективным, если не будет контроля за контактом с аллергеном. Последние исследования показывают, что даже наиболее эффективный контроль окружающей среды часто не приводит к желаемому улучшению клинической картины. Несмотря на это, в случае тяжелой астмы необходимо признать важность тщательного контроля всех возможных триггеров, в том числе аллергенов. Клещи домашней пыли, аллергены кошки, тараканов и Alternaria могут не только провоцировать обострение астмы, но и быть непосредственно вовлеченными в патогенетические механизмы заболевания. Кроме того, Alternaria является одним из основных аллергенов, чувствительность к которым ассоциирована с очень тяжелой и фатальной астмой .
   Гастроэзофагеальный рефлюкс часто выявляют у больных БА. И как сообщалось, он встречается у 60% детей с астмой среднетяжелого и тяжелого течения. В настоящее время не известны четкие механизмы взаимосвязи рефлюксной болезни и ухудшения течения астмы, однако отмечено улучшение течения астмы при эффективном лечении Н2-гистаминовыми блокаторами.
   Синусит/ринит и астма нередко представляют сопряженную проблему, и можно добиться значительного улучшения контроля астмы при их эффективном лечении. Вирусные и бактериальные инфекции придаточных пазух носа рассматриваются как возможные факторы обострения астмы, но их четкое значение в развитии тяжелой астмы не определено.
   Психологические факторы, например социальная депривация, зачастую игнорируемые клиницистами, связаны с плохим контролем астмы. У пациентов в возрасте 6 – 18 лет высокие уровни паники и страха ассоциированы с высоким риском госпитализаций. Конфликт между родителями и врачом по поводу лечения ребенка, плохое самообслуживание в больнице, конфликт между пациентом и персоналом больницы, пренебрежение симптомами депрессии со стороны врача ассоциированы с реальным повышением риска смерти. Проблемы в семье, потеря близкого друга или члена семьи увеличивают риск обострения, заканчивающегося смертью. Иногда астма используется как средство манипуляции образом жизни. Способность высших кортикальных центров влиять на синтез провоспалительных цитокинов активно изучается, что, возможно, позволит понять взаимосвязь психологических проблем и плохого контроля астмы у ряда пациентов [ 26].
   Другим фактором развития тяжелой астмы может быть чрезмерное использование b₂-агонистов. Данные последних исследований подтверждают, что применение более двух баллончиков b₂-агонистов в месяц ассоциировано с высоким риском смерти [26 ].
   Есть публикации, указывающие на то, что у определенных пациентов неконтролируемость астмы может быть следствием повышенного метаболизма лейкотриенов. В этих ситуациях могут развиваться эпизоды жизнеугрожающих атак астмы на фоне обычно контролируемого течения болезни [31].
   Различные загрязнители воздуха, эндотоксины, вирусные инфекции дыхательных путей также могут повышать риск неконтролируемого течения БА. Существуют некоторые свидетельства вовлеченности хламидийной инфекции в развитие тяжелых форм БА [26].
   Низкая комплаентность пациента, несогласие и нежелание следовать указаниям доктора в значительной степени ассоциированы с неконтролируемостью астмы. При ингаляционной терапии кортикостероидами комплаентность невысока, более того, низкая комплаентность вообще характерна для ингаляционной терапии. По мнению проф. Costello, основной причиной тяжелой астмы является несогласие/неспособность пациента следовать лечению, и это всегда следует иметь в виду. Комплаентность очень сложно оценить, и, как правило, она переоценивается в клинических испытаниях и на практике. Причины низкой комплаентности неоднородны и включают сложный терапевтический режим, психосоциальные факторы. Уровень комплаентности можно значительно улучшить, давая пациенту четкий, записанный на бумаге совет, используя простые терапевтический режим и образовательные программы.    

Механизмы развития тяжелой БА
   Воспаление
   Несмотря на общность патогенеза иммунного воспаления при БА, тяжелая астма характеризуется более активным клеточным ответом и повышенной продукцией критических цитокинов, даже на фоне кортикостероидной терапии, а также изменением соотношения клеточного состава в инфильтрате слизистой оболочки.
    Однако у разных пациентов определяются различия по биологическим маркерам воспаления. Это касается, например, преобладания ИЛ-4 цитокинового надзора у одних или ИЛ-5 – у других больных. В то время как у большинства пациентов с тяжелой астмой определяется высокий уровень общего и аллергенспецифических IgЕ, подтвержденные положительными результатами кожных тестов, у некоторых больных аллергический компонент астмы трудно подтвердить. Подобное положение справедливо для клеточности воспаления: в большинстве клинических случаев при исследовании бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), эндобронхиального биоптата или индуцированной мокроты регистрируется повышенное содержание эозинофилов, хотя иногда определяется увеличение количества нейтрофилов, в том числе, что очень важно, при фатальной астме. Значение нейтрофилии при астме еще до конца не ясно. Поскольку глюкокортикостероиды могут стимулировать выживаемость нейтрофилов, возможно, наблюдаемое увеличение количества нейтрофилов – эффект кортикостероидной терапии.    

Характеристика иммунного воспаления при астме:
   - инфильтрация слизистой бронхов активированными лимфоцитами CD4+;
   - увеличение количества эозинофилов в индуцированной мокроте, БАЛ, биоптатах стенки бронхов;
   - увеличение количества клеток, экспрессирующих IL-4 и IL-5;
   - увеличение продукции IgЕ;
   - увеличение количества нейтрофилов в слизистой бронхов и БАЛ при фатальной БА [11,22,23,27,33,54,55].   

Морфология
   Структурная перестройка бронхиального дерева (гипертрофия и гиперплазия гладких мышечных клеток и субэпителиальный фиброз), по мнению многих авторов, вносит большой вклад в клинические проявления тяжести БА [11,18,32,34,55]. Считается, что ремоделирование дыхательных путей является важным компонентом патогенеза тяжелой БА [45]. При этом субэпителиальный фиброз, вызванный депозицией коллагена I, III, V типа и фибронектина, коррелирует с тяжестью заболевания [20]. В то же время гипертрофия и гиперплазия гладких миоцитов являются главными структурными изменениями, относящимися к гиперреактивности бронхов и бронхообструкции. Повышенная продукция слизи, как одна из главных причин бронхообструкции при тяжелой (особенно фатальной) астме, определяется гипертрофией и гиперплазий желез и повышенным образованием секрета. Главным источником факторов, отвечающих за стимуляцию пролиферации гладких мышц и синтез коллагена (трансформирующего фактора роста - TGF-бета, IL-11 и тромбоцитарный ростковый фактор), являются эозинофилы. Таким образом, эозинофилы могут быть главным связующим звеном между воспалением и ремоделированием при БА.
   Интересно отметить, что при обследовании пациентов с астмой не удалось выявить различий в толщине базальной мембраны среди больных БА среднетяжелого и тяжелого течения, но значительно большая толщина мембраны регистрировалась у пациентов с высоким содержанием эозинофилов в слизистой бронхов. В этой группе также было увеличено количество клеток, положительных на наличие TGF-бета. Данные результаты имеют клиническое значение, так как у таких больных имеется более высокий риск развития приступов, близких к фатальным, одновременно эти морфологические особенности не оказывали влияния на выраженность ответе на бронходилататоры.    

Терапевтический ответ
   Важное значение в механизмах развития некоторых клинических вариантов тяжелой БА у детей имеет нарушение ответа на терапию. Это относится в первую очередь к снижению чувствительности к кортикостероидам. В основе снижения чувствительности в большинстве случаев лежат различные механизмы нарушения функции и/или аффинности кортикостероидных рецепторов, а также нарушения взаимодействия с транскрипционными белками [21,36,38,40], вызванные неадекватным лечением или прогрессированием воспаления. К ним относят:
   - нарушение связывания стероидного рецептора с ДНК;
   - снижение аффинности стероидных рецепторов, вызванное IL-2, IL-4 , IL-5 и TNF;
   - уменьшение числа доступных рецепторов из-за конкуренции с провоспалительными факторами (активатор протеина 1);
   - уменьшение числа доступных рецепторов из-за конкуренции с цАМФ-связывающим белком, количество которого увеличивается под действием b₂-агонистов.
   Другим механизмом дефектного ответа на терапию является снижение обратимости бронхообструкции в ответ на b₂-агонисты, что вызвано нарушением функции b₂-адренорецепторов, регуляция которых находится под генетическим контролем, а также ремоделированием бронхиальной стенки.   

Возрастная динамика воспаления
   Развитие БА определяется комплексным взаимодействием наследственных и внешнесредовых факторов. У детей раннего возраста отмечается эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов еще до появления IgE-антител к антигенам клещей. Таким образом, первым механизмом, ответственным за астматическое воспаление, является IL-5-зависимая эозинофильная инфильтрация слизистой дыхательных путей [37]. Со временем, в возрасте старше 2 лет, ведущая роль в патогенезе тяжелой БА переходит к IL-4-зависимым механизмам, вследствие чего формируется гиперпродукция IgE [27]. В ряде работ указывается на более ранний старт продукции IL-4 и появление высокого уровня IgE к аэроаллергенам у детей с тяжелой БА уже в возрасте до 1 года [57]. Таким образом запуск продукции IL-4 является ключевым фактором быстрого прогрессирования воспаления при тяжелой БА у детей.
   Цитокиновый дисбаланс опосредует структурную перестройку бронхиального дерева, параллельно с этим уменьшается обратимость бронхообструкции и снижается чувствительность к кортикостероидам. Совокупность этих составляющих и обусловливает тяжесть клинических проявлений при БА [18,20,39].
   Таким образом результаты последних исследований свидетельствуют, что один патологический механизм не может объяснить все случаи тяжелой астмы. Большинство детей с тяжелой астмой попадают в группу “классическое астматическое/аллергическое воспаление” с плохим или хорошим ответом на кортикостероидную терапию. По крайней мере одна из других групп состоит из пациентов с патологически отличным заболеванием, в которой кортикостероиды полностью редуцируют воспаление, но не влияют на клиническую тяжесть заболевания.   

Диагностика и классификация
   Верификация БА основана на оценке клинических и функциональных симптомов, а также выявлении повышенной чувствительности дыхательных путей, слизистых и кожи к аллергенам и триггерам. Однако подобное физиологическое определение астмы, основанное на регистрации бронхиальной гиперреактивности и ограничении экспираторного воздушного потока, неспецифично. Так, бронхообструкция при астме обратима, а бронхиальная гиперреактивность у большой части больных астмой никогда объективно не подтверждалась. Тем не менее определение тяжелой астмы основано на подобных измерениях (не всегда положительных в диагностическом смысле) и ее диагностируют у пациентов, имеющих ежедневные дневные и частые ночные симптомы, тяжелую степень нарушения бронхиальной проходимости и высокий уровень бронхиальной реактивности (см. таблицу). К сожалению, эти неточные определения оставляют место для множества патологических состояний, которые могут вызывать сходные физиологические и клинические проявления. В связи с этим среди пациентов с тяжелой БА широко варьируют клинические варианты, физиологические изменения (кроме ОФВ₁) и патоморфологические находки. Это требует понимания проблемы “клинический фенотип тяжелой БА”, а также определяет расширение программы обследования пациента с целью дифференциальной диагностики, выявления и устранения факторов, снижающих контроль астмы.   

• мониторирование симптомов и использования b₂-агонистов,
• спирометрия и диффузия газов,
• BHR (метахолин/гистамин),
• вариабельность ПСВ,
• качество жизни.

Радиологические методы обследования:

• рентгенография грудной клетки,
• исследование пищевода с барием,
• рентгенография придаточных пазух носа,
• КТ легких и придаточных пазух (высокоразрешающие методы).

Фенотипы тяжелой астмы
   Тяжелая БА в разных возрастных группах
   Течение тяжелой БА имеет клинические особенности в различных возрастных группах (младенческая астма, ранняя школьная, подростковая) [53,57,59]. В основе возрастной гетерогенности – эволюция иммунного воспаления и морфологических изменений в бронхах от острого и хронического воспаления у детей раннего возраста до ремоделирования у школьников [23]. Значительный вклад в “педиатрическую” тяжелую астму вносят анатомо-физиологические особенности развития ребенка, в том числе структурная эволюция дыхательных путей, чувствительность к гипоксии, становление психоэмоционального статуса и др.
   В раннем детском возрасте БА может протекать в виде типичных приступов экспираторного удушья, приступов кашля или персистирующего свистящего дыхания. Обострения возможны в связи с вирусной инфекцией, могут сопровождаться повышением температуры и интоксикацией. Манифестации астмы часто предшествует атопический дерматит. При обследовании ребенка наряду с аэроаллергенами выявляется пищевой характер сенсибилизации.
   В этом возрасте проблемным является выбор дозы и путь доставки b₂-агонистов короткого действия [49]. В качестве иллюстрации приводим результаты двух исследований:
   1. У детей младше 5 лет, прошедших лечение в отделении неотложной терапии по поводу острого приступа астмы, концентрация сальбутамола в плазме крови была достоверно ниже как при поступлении, так и после проведения небулайзерной терапии по сравнению с показателями детей старше 5 лет. Несмотря на назначение относительно более высоких доз сальбутамола в группе детей младше 5 лет, общая абсорбция препарата в этой группе была меньше [52].
   2. Исследования, проведенные у маленьких детей (средний возраст 2,1 года) в отделении неотложной терапии по поводу острого приступа астмы, продемонстрировали одинаковую эффективность терапии небулайзером и ДАИ+спейсер (улучшение функции легких). Группа детей, получавших терапию ДАИ+спейсер, провела меньше времени в отделении неотложной терапии, кроме того, у детей этой группы реже возникали рвота и изменения частоты сердечных сокращений [52].
    Это свидетельствует, что у маленьких детей для достижения оптимальных результатов лечения может понадобиться применение более высоких доз сальбутамола, но с другой стороны, высокодозовая терапия сальбутамолом в группе детей раннего возраста может иметь побочные эффекты. Выбор дозы сальбутамола является проблемой в педиатрической практике. Однако исследований в рамках медицины доказательств по этой проблеме пока недостаточно.
   Младенческая астма чаще встречается у мальчиков. Эффект мужского пола сказывается на тяжести БА у некоторых пациентовв. Это связано с тем, что легкие мальчиков запаздывают в структурном развитии в раннем детстве по сравнению с легкими у девочек. Мужской пол ассоциирован с большими легочными объемами, но с пропорционально узкими бронхами. Андрогены стимулируют выработку фибробластами эпителийингибирующего фактора, с чем связывают большую частоту респираторных инфекций у мальчиков. Тяжелая астма у мальчиков приводит к персистирующему сужению анатомически узких бронхов. Частота респираторных инфекций ассоциирована с тяжелыми обострениями и риском жизнеугрожающих состояний у мальчиков, узкие дыхательные пути являются фактором риска фатального исхода БА в группе младенцев. Несмотря на это, случаи фатального исхода в младенческой возрастной группе не часты и их число снижается в последние годы. Вероятно, в этой возрастной группе сохранена чувствительность к терапии в связи с острым течением воспаления и отсутствием признаков ремоделирования бронхов (исследований по этой проблеме недостаточно).
   Астма детского возраста (3 – 10 лет) не ассоциирована с риском фатальных исходов тяжелой БА, однако о исследованиях получено множество доказательств прогрессирования воспаления в этой возрастной группе и признаков ремоделирования вне связи с длительностью и тяжестью астмы [5 ].
   В группе детей старшего возраста (10 – 18 лет) наиболее актуальным в клинике является повышение частоты астматического статуса, на этот возраст приходится пик детской смертности от БА. Увеличивается роль триггерных факторов (метеоситуация, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, курение, поллютанты), что свидетельствует о возрастающей бронхиальной гиперреактивности. Тяжелая астма значительно влияет на качество жизни. В этой возрастной группе тяжелая астма у части детей протекает с осложнениями.
   Важную роль в выборе подходов к ведению пациентов старшей возрастной группы играет снижение чувствительности к стероидам, во многом связанное с прогредиентно текущим воспалением и неадеватной базисной терапией на предыдущем этапе лечения [36,39]. В связи с этим у некоторых больных можно встретить резистентные к лечению формы болезни, что требует модификации подходов к терапии.
    Отказ от лечения в группе подростков, связанный с проблемами отношения к их болезни окружающих людей и недооценкой проблем астмы самими подростками, серьезно осложняет прогноз астмы у детей. Обращает на себя внимание, что в группе детей с тяжелой БА старшего возраста среди личностных особенностей доминируют неустойчивость, эмоциональная лабильность, эгоцентризм. Страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.   

Тяжелая/терапевтически резистентная астма
Определение
   - Тяжелая/терапевтически резистентная астма – состояние, которое недостаточно контролируется (наличие хронических симптомов, эпизодические обострения, персистирующая и варьирующая обструкция воздухоносных путей, постоянная потребность в b₂-агонистах короткого действия), несмотря на применение адекватных доз кортикостероидов.
   - Адекватными дозами ИКС применительно к сложной астме являются:
   - 800 мкг беклометазона дипропионата или 400 флютиказона пропионата.
   Заключение рабочей группы ERS по
   Difficult/therapy-resistant asthma, 1999

• Фатальная и близкая к фатальной астма. Клиническая характеристика: фатальные и близкие к фатальной эпизоды астмы, сопровождающиеся гиперкапнией и требующие ЭВЛ. У пациентов этой группы могут возникнуть повторные жизнеугрожающие приступы, несмотря на адекватную терапию ИКС или повторные курсы системных стероидов.
• Интермиттирующая тяжелая астма, характеризующаяся внезапными острыми приступами, развивающимися в течение нескольких минут или часов без объективной причины и на фоне практически нормальной функции бронхов или хорошо контролируемой астмы. У пациентов этой группы также может возникнуть широко варьирующая бронхиальная обструкция, со значительными колебаниями ПСВ в течение дня. К этой группе относят пациентов с ночной и утренней астмой. Этот клинический вариант часто называют хрупкой “brittle” астмой.
• Хроническая астма с постоянной бронхиальной обструкцией, с эпизодами внезапного ухудшения или без них, требующая системной терапии КС, которая тем не менее приводит к неполному ответу. Ее часто обозначают как кортикостероидзависимую.

Ведение детей с тяжелой БА
   Тяжелая БА – гетерогенна. Это очевидно для врачей, которые лечат больных астмой каждый день. Поскольку клинические фенотипы тяжелой астмы еще четко не определены, понимание лечения таких пациентов затруднено. Однако есть общие положения, необходимость выполнения которых постулирована во многих рабочих документах, касающихся тяжелой и рефрактерной астмы.
   К одним из них относят 4 компонента для успешного лечения:
   1. Регулярная оценка тяжести путем клинико-функционального мониторирования.
   2. Контроль факторов, способствующих симптомам и тяжести заболевания.
   3. Фармакологическая терапия.
   4. Образование ребенка, родителей и причастных к астме лиц: план длительного лечения и план ведения в обострении
   (Рабочая группа по тяжелой астме Европейского респираторного общества, GINA [26,29]).
   1. Регулярная оценка тяжести и мониторинг
   Дети с тяжелой БА должны наблюдаться у врача ежемесячно. С этой целью врач должен назначать повторные визиты, лучше фиксировать даты и время визитов в медицинских документах больного. Поскольку тяжесть астмы может изменяться, то регулярное наблюдение пациентов с любой тяжестью БА будет способствовать своевременной диагностике ухудшения контроля болезни и пересмотру терапии.
   2. Контроль факторов, способствующих симптомам и тяжести БА
   Пациент должен иметь памятку или четкие записи в амбулаторной карте или дневнике самоконтроля касательно элиминационных режимов, вреда курения, опасности некоторых лекарств, экологических воздействий и индивидуально значимых триггеров. Ребенок должен быть, по-возможности, максимально обследован относительно заболеваний и патологических состояний, связанных с ухудшением контроля астмы. Больной должен быть вакцинирован против детских инфекций и наиболее распространенных респираторных инфекций.
   3. Фармакологическая терапия (ключевые положения)
   Базисная терапия

• Тяжелая форма БА наиболее эффективно контролируется ежедневным применением кортикостероидов.
• Дозы кортикостероидов должны быть достаточными для эффективного подавления воспаления и быстрого достижения контроля над заболеванием.
• При тяжелом-среднетяжелом обострении или терапевтически резистентной астме следует рассмотреть вопрос о назначении СКС.
• Рекомендован ступенчатый подход к медикаментозной терапии:
     -целесообразно начинать терапию с более высокой ступени (тактика step down)
     - пересмотр лечения и ступенчатое снижение при тяжелой БА необходимо проводить каждые 3 – 6 мес, для терапевтически резистентной БА – каждые 6 – 9 мес по мере достижения контроля
     - необходимо постоянное мониторирование клинико-функциональных симптомов для оценки эффективности лечения и установления возможности ступенчатого снижения терапии.
• Выбор систем доставки является важной проблемой при тяжелой БА в связи с необходимостью использования высоких доз препаратов. Не рекомендуется применение ДАИ без спейсеров или небулайзеров как в неотложной так и в плановой терапии тяжелой БА.
• Верификация терапевтически резистентной астмы является необходимой в группе детей старшего возраста для модифицирования базисной терапии с целью профилактики фатального исхода тяжелой БА.

Цели терапии:
   - профилактика обострений
   - предупреждение хронических симптомов,
   - поддержание нормальной функции легких,
   - поддержание нормального уровня физической активности,
   - оптимизация терапии с минимизацией побочных эффектов,
   - удовлетворение ожиданий от терапии у ребенка и его родителей,
   - предотвращение смертности, инвалидизации и осложнений
   (Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”, 1997; Guidelines for Managing Asthma in Children, AAAAI, NAEPP, NHLB Institute, 1999) [5, 31].

Критерии эффективности терапии/ достижения контроля [16]
   1. Дневные симптомы – минимальные (0 – 1).
   2. Ночные симптомы – отсутствуют.
   3. Обострения астмы – отсутствуют.
   4. Потребность в короткодействующих
   бронхолитиках – менее 2 доз в сутки.
   5. Обращения за неотложной помощью/
    госпитализации – отсутствуют.

В базисной терапии тяжелой БА используют:
   Противовоспалительные средства средние/высокие дозы ИКС
   Аддитивные средства:
   - ингаляционные b₂-агонисты длительного действия,
   - пролонгированные формы теофиллинов,
   - антилейкотриеновые препараты.
   У большинства детей, больных тяжелой БА, удается контролировать течение с помощью средних доз ИКС. Средние дозы ИКС могут применяться в качестве базисной терапии, так как они продемонстрировали хорошее соотношение эффективность/безопасность [31,47].
   Для аддитивного эффекта (усиления противовоспалительного эффекта средних доз ИКС и длительного контроля симптомов) в базисную терапию тяжелой БА у детей следует вводить пролонгированные b₂-агонисты или пролонгированные теофиллины.
   Современная базисная терапия среднетяжелых и тяжелых форм БА основана на сочетании ИКС и b₂-агонистов пролонгированного действия. Это связано с предпочтительной клинической фармакологией b₂-агонистов пролонгированного действия в сравнении с теофиллинами, а также с появлением на фармацевтическом рынке комбинированных препаратов – серетида и симбикорта. Современные комбинированные препараты для лечения среднетяжелой и тяжелой БА у детей позволяют решить ряд проблем в ведении больных тяжелой БА за счет:
   - более высокого противовоспалительного эффекта при использовании средних доз ИКС;
   - достижения комплаентности путем упрощения режима лечения, более высокой клинической эффективности, качественной системы доставки, оптимального соотношения стоимость/эффективность;
   - значительного повышения качества жизни [16, 58].

• Персистирующая тяжелая БА: минимальные эффективные дозы СКС и максимальные дозы ИКС. Следует предпринимать повторные попытки снизить дозу СКС до минимально эффективных (ОФВ₁>80%)
• Интермиттирующая тяжелая БА (brittle): высокие дозы ИКС и b₂-агонисты продленного действия или серетид (по флутиказону 250 мкг 2 раза в день).
• Фатальная астма: высокие дозы ИКС и бронхолитики пролонгированного действия. Раннее назначение СКС при обострении.

/media/consilium/01_09c/25.shtml :: Sunday, 25-Nov-2001 13:54:43 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster