начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 10/2001

Всероссийское научное общество кардиологов

---

Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ

---

Рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического Общества.

---

Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406-1432.)
Печатается с разрешения Всероссийского научного общества кардиологов

Список сокращений
АКК/АСС – Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БИТ – блок интенсивной терапии
ГМГ-КоА – гидроксиметилглютарил коэнзим А
ГП IIb/IIIa рецепторы – гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов
ЕКО – Европейское кардиологическое общество
ИМ – инфаркт миокарда
ИМБП ST – инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST на ЭКГ
ИМП ST – инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ
КБС – коронарная болезнь сердца
КФК – креатинфосфокиназа
КШ – коронарное шунтирование
НМГ – низкомолекулярный гепарин(ы)
НС – нестабильная стенокардия
НФГ – нефракционированный гепарин
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром(ы)
ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности
ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности
ЧKB – чрескожное коронарное вмешательство (баллонная ангиопластика коронарных артерий и/или установка стента, атеректомия, другие методы устранения стенозов коронарных артерий, устройства для проведения которых, как правило, вводятся через периферический сосуд)
1. Введение
   Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микроинфаркт и т.д.) и нестабильная стенокардия (НС). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ) являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.
   Термин “острый коронарный синдром” (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза, наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.
   При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
   Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).
   Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Это больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У них могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфосфокиназы МВ-КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.   

1.1. Некоторые определения^{(По руководству Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, 2000 г. ACC/ANA Guidelines for the Managment of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Managment of Patients With Unstable Angina). JACC 2000; 36: 970–1062.)}
   Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или НС. Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или НС.
   Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется ИМ без Q. ИМБП ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют.
   Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.
Рис. 1. Биохимические маркеры некроза миокарда и изменения их содержания в крови после болевого приступа.

 А – раннее высвобождение миоглобина или изоформ MB фракции КФК; В – сердечный тропонин после "классического" острого ИМ; С – MB фракция КФК после острого ИМ;
D – сердечный тропонин после микроинфаркта.

   1.1.1. Соотношение понятий нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST
   Как ясно из приведенных определений, понятие ИМБП ST появилось в связи с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов. Больные с ОКС без подъемов ST с повышенным уровнем сердечных тропонинов (т.е. больные с ИМБП ST) имеют худший прогноз (более высокий риск осложнений) и требуют более активных лечения и наблюдения. Термин ИМБП ST используется для "маркировки" больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением ИМ без зубца Q. Выделение ИМБП ST без определения сердечных тропонинов на основании менее чувствительных маркеров некроза, в частности МВ-КФК, возможно, не приводит к выявлению только части больных с очагами некроза в миокарде и, следовательно, высоким риском.
   Таким образом, для быстрого разграничения внутри ОКС без подъемов ST ИМБП ST и НС требуется определение уровней сердечных тропонинов, пока недоступное многим лечебным учреждениям России. Соответственно условия для широкого внедрения в клиническую практику термина “инфаркт миокарда” без подъема сегмента ST на ЭКГ еще отсутствуют. Поэтому вследствие сложившейся традиции термины острый коронарный синдром без подъемов ST и нестабильная стенокардия могут употребляться как взаимозаменяемые.   

2.2. Физикальное обследование
   Целью обследования являются:
   - исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца не ишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии);
   - выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).
2.3. ЭКГ
   ЭКГ покоя – основной метод оценки больных с ОКС. Регистрацию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми" (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии левого желудочка или предшествовавшего ИМ. Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высокоспецифичны для наличия выраженного коронарного атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент.
   ЭКГ-признаки нестабильной КБС – смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.
   Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.
   Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося ИМ. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).   

Таблица 2. Регулирование (подбор) дозы гепарина (Cruickchank et al, 1991, с изменениями Hirsh и соавт., 2001)^{( Использование МВ-КФК при невозможности определения тропонинов приводит к недооценке риска у многих больных.)}.
Начальная доза 5000 ЕД в/в струйно (болюс), затем постоянная в/в инфузия, начальная скорость введения из расчета 32 000 ЕД за 24 ч (концентрация 40 ЕД/мл).
Первое определение АЧТВ – через 6 ч после болюса с последующей коррекцией скорости введения в соответствии с номограммой.

2.4. Биохимические маркеры повреждения миокарда
   При ОКС без подъемов сегмента ST сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов Т или I отражает некроз клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST) состояние с повышением тропонинов следует называть ИМ^{(Myocardial Infarction Redefined-A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J Amer Coll Cardiol 2000; 36: 959–1062.)} .
   Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения МВ-КФК. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6–12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.
   Изменение содержания различных маркеров некроза миокарда во времени по отношению к болевому приступу представлено на рис. 1. Миоглобин является относительно ранним маркером, тогда как повышение МВ-КФК и тропонина появляется позже. Тропонины могут оставаться повышенными в течение одной – двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза у больных с недавним ИМ. (См. также табл. 6 в Приложении).   

2.5.1.1. Клинические данные
   Прогностически важными являются время, прошедшее после последнего эпизода ишемии, наличие стенокардии покоя и ответ на медикаментозное лечение. Эти признаки наряду с концентрацией сердечных тропонинов учтены в классификации, предложенной C.W.Hamm и E.Braunwald (см. табл. 1).   

2.5.1.2. Электрокардиограмма
   Данные ЭКГ являются решающими как для диагностики ОКС, так и для оценки прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. В свою очередь последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.
   Безболевые ("немые") эпизоды ишемии миокарда не могут быть выявлены с помощью обычной ЭКГ. Поэтому целесообразно холтеровское мониторирование ЭКГ, хотя его возможности ограничены регистрацией только двух–трех отведений и получением результата не менее чем через несколько часов после записи^{(Перспективной методикой является непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях с постоянным анализом результатов с помощью компьютера. Непрерывное мониторирование сегмента ST полезно и для оценки влияния лечения на ишемию.)} .   

2.5.1.3. Маркеры повреждения миокарда
   У больных с повышенным уровнем тропонинов краткосрочный и отдаленный прогноз менее благоприятен по сравнению с больными, не имеющими такого повышения. Риск новых коронарных событий коррелирует со степенью повышения тропонина. Повышение риска, связанное с высоким уровнем тропонинов, не зависит от других факторов риска, включая изменения ЭКГ в покое, или при длительном мониторировании, и маркеров воспалительной активности (С-реактивный белок). Выявление больных с повышенным содержанием тропонинов имеет значение для выбора метода лечения (см. ниже).   

2.5.1.4. Эхокардиография
   Эхокардиография позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии. Кроме того, для оценки прогноза и выбора метода ведения больных важно выявление таких состояний, как стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.   

2.5.1.5. Нагрузочные тесты перед выпиской
   Стресс-тест, выполненный после стабилизации состояния больного и перед выпиской, полезен для подтверждения диагноза КБС и для оценки риска ее осложнений. Значительная часть больных не может выполнить нагрузочные тесты, и это само по себе связано с плохим прогнозом. Добавление визуализационных методик, позволяющих выявлять ишемию миокарда, таких как эхокардиография, обеспечивает дальнейшее повышение чувствительности и специфичности прогноза. Однако крупные длительные прогностические исследования с использованием стресс-эхокардиографии у больных после эпизода ОКС без подъемов ST отсутствуют.   

3. Методы лечения
   3.1. Антиишемические препараты
   Эти препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию.   

3.1.1. b-Блокаторы
   b-Блокаторы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний; причем у больных с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения. Нет доказательств того, что какой-то конкретный b-блокатор более эффективен. При наличии сопутствующих заболеваний, например патологии легких или дисфункции левого желудочка, следует начинать лечение с короткодействующих препаратов. Парентеральное введение b-блокаторов требует контроля за артериальным давлением, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема b-блокаторов внутрь должно быть достижение частоты сердечных сокращений до 50–60 в 1 мин. Не следует использовать b-блокаторы больным с выраженными нарушениями предсердечно-желудочковой проводимости (ПЖ блокада I степени с PQ>0,24 с, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма, бронхиальной астмой в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией левого желудочка с признаками сердечной недостаточности^{(О применении b-блокаторов после устранения острой ишемии миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью см. соответствующие рекомендации ВНОК.)}. Особую осторожность следует соблюдать у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, начиная лечение с относительно короткодействующего кардиоселективного b-блокатора (например, метопролола) в уменьшенных дозах.   

3.1.2. Нитраты
   Следует учитывать, что применение нитратов при НС основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Данные контролируемых исследований, которые обосновывали бы оптимальные дозировки и длительность применения, отсутствуют.
   У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или "коронарной" боли) целесообразно применение нитратов внутривенно. Дозу следует постепенно увеличивать (титровать) до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Следует помнить о том, что длительное применение нитратов может привести к привыканию.
   По мере достижения контроля над симптомами, внутривенное введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал.   

3.1.3. Антагонисты кальция
   Метанализы влияния антагонистов кальция на смертность и развитие нефатальных ИМ при НС показали, что этот класс препаратов не предотвращает развитие острого ИМ и не снижает смертность. Более того, анализ данных некоторых несравнительных исследований показал, что применение короткодействующего нифедипина может быть связанно с увеличением смертности. С другой стороны, есть указания на положительное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила) при ИМБП ST.
   Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих b-блокаторы и нитраты. Дилтиазем и верапамил можно применять для лечения больных, имеющих противопоказания к b-блокаторам и у больных с вариантной стенокардией. Не следует использовать нифедипинил и другие дигидропиридины без сопутствующей терапии b-блокаторами. Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции левого желудочка или атриовентрикулярного проведения.   

3.2. Антитромботические препараты
   Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикоронарному тромбозу. Тромб состоит из фибрина и тромбоцитов. Соответственно уменьшают тромбообразование ингибиторы тромбина – прямые (гирудин) или непрямые (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины) и антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов).   

3.2.1. Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные)
   На протяжении длительного времени в качестве антитромбиновой терапии НС и ИМБП ST (т.е. ОКС без подъемов ST) рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ). Методом контроля терапии НФГ является определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (подробнее о методике его определения см. Приложение). Однако в клинической практике поддержание терапевтической концентрации гепарина в крови затруднено прежде всего из-за непредсказуемого связывания его с белками плазмы крови (концентрация которых повышается вследствие острофазовых реакций). Кроме того, гепарин малоэффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба.
Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС (Из руководства AKK/AAC) ^{(ACC/AHA Guidelines for the Managment of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Managment of Patients With Unstable Angina). JACC 2000; 36: 970–1062.)}

3.2.2. Прямые ингибиторы тромбина
   Применение гирудина рекомендуется для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином. В настоящее время ни один из препаратов прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к применению при ОКС без подъемов ST.   

3.2.3. Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами
   Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения. Крупное кровотечение из желудочно-кишечного тракта, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагонистов гепарина. При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением протамина сульфата, который нейтрализует анти IIa активность препарата. Протамина сульфат лишь частично нейтрализует анти Ха активность НМГ.   

Таблица 6. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда 1,2,3

3.3. Антитромбоцитарные агенты
   3.3.1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
   Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу-1 и блокирует образование тромбооксана А2. Таким образом подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь. Доказано, что аспирин снижает количество случаев смерти и ИМ у больных нестабильной стенокардией в дозах от 75 до 325 мг/сут. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект. При использовании указанных доз желудочно-кишечные побочные эффекты относительно редки. В исследованиях, в которых было продемонстрировано положительное действие аспирина при ОКС, использовались "простые" (не кишечнорастворимые) формы препарата.
   Имеется ряд противопоказаний, а также редких побочных эффектов, включающих аллергию, активную пептическую язву, местное кровотечение или геморрагические диатезы.
   Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии явных противопоказаний.

3.3.3. Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
   Активированные IIb/IIIа рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном, образуя соединения между активированными тромбоцитами и приводя к формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы этих рецепторов могут полностью предотвращать образование таких соединений. Эффективность прямых ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов изучена у пациентов с ОКС, как подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧKB), так и вне связи с таким вмешательством. Исследования показали, что препараты этой группы (в частности, абциксимаб) высокоэффективны при кратковременном внутривенном введении у больных с ОКС, подвергаемых процедурам ЧKB.
   Применение некоторых средств этой группы (эптифибатид, тирофибан) в комбинации с НФГ в испытаниях, где использование ЧKB не было обязательным, дало несколько лучшие результаты, чем применение одного НФГ. Однако и в них частота выполнения ЧKB в острой стадии заболевания была достаточно высокой, и полученные данные во многом объясняются улучшением исходов ЧKB при одновременном введении IIb/IIIа блокаторов.   

3.5.1. Коронарография
   Коронарография выполняется для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведении инвазивного вмешательства. В остром периоде заболевания коронарография показана только при наличии всех условий для проведения инвазивных вмешательств на коронарных артериях (чрескожных или АКШ).
   Специальных мер предосторожности при проведении коронарографии нет. Лишь у больных с очень нестабильной гемодинамикой (отек легких, гипотензия, тяжелая, угрожающая жизни аритмия) целесообразно уменьшить число внутрикоронарных инъекций и не проводить левую вентрикулографию. Функцию левого желудочка в этих случаях можно оценить с помощью эхокардиографии. При возможности следует применить внутриаортальный баллонный контрпульсатор.
   Для выбора метода инвазивного вмешательства важно описание стеноза, ответственного за появление симптомов. Предположить, какой из нескольких стенозов, имеющихся у больного, является таковым, помогает локализация ЭКГ-изменений. Эксцентричность, неровность границ, изъязвленность, смутность очертаний бляшки и дефекты наполнения являются признаками внутрикоронарного тромба и соответственно высокого риска развития осложнений. Следует учитывать, что коронарография высокоспецифична, но малочувствительна в отношении выявления тромба. Важно распознать наличие выраженной извитости коронарной артерии, кальцификации бляшки или расположения ее на изгибе сосуда, так как это может препятствовать установке стента.   

3.5.4. Показания к чрескожным и хирургическим вмешательствам
   Больным с поражением одного сосуда, как правило, следует проводить чрескожную ангиопластику, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов ГП IIb/IIIа рецепторов. Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость или изогнутость сосудов) не позволяет провести безопасную ЧKB.
   Больным с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка, показано АКШ. У больных с двухсосудистым поражением (или трехсосудистым со стенозом, подходящим для имплантации стентов) предпочтительность АКШ или чрескожной ангиопластики оценивается индивидуально.
   У небольшого числа больных с многососудистым поражением, нуждающихся в полной реваскуляризации, невыполнимой методом ЧKB, раннее хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. В данном случае допустима первоначальная ангиопластика только одного сосуда, "ответственного" за обострение болезни, с последующей "полной" дилатацией всех стенозов или АКШ после стабилизации состояния. Поэтапная ЧKB может быть применена у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение операции.   

4.1. Первичная оценка больного
   Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.
   Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца^{(ЕКО рекомендуем многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда.)}. При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми", особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя определение гемоглобина (для выявления наличия анемии) и маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I (диагностическая и прогностическая ценность определения этих тропонинов одинакова).   

4.2. Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии
   Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или "новой" блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧKB^{(Целесообразно только в учреждениях с отвечающим современным требованиям объемом плановых и экстренных процедур (см. Приложение).)}).   

4.3. Больные с подозрением на острый коронарный синдром
   Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца T или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения:
   - аспирина внутрь 250–500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75–325 мг, 1 раз в сутки;
   - гепарина (НФГ или НМГ) (см. 4.3.1);
   - b-блокаторов.
   При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.
   При наличии противопоказаний или непереносимости b-блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил).
   В первые 8–2 ч наблюдения следует особое внимание обращать на возобновление загрудинной боли, во время которой необходима регистрация ЭКГ. Необходимо тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда и повторное определение тропонинов. На основе этих клинических, электрокардиографических и биохимических данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегию дальнейшего лечения (рис. 2).   

4.3.1. Применение гепарина
   4.3.1.1. Нефракционированный гепарин
   НФГ рекомендуется применять следующим образом. Введение осуществляется под контролем АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 ч после начала введения оно в 1,5–2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом "терапевтическом" уровне. Начальная доза НФГ: болюс 60–80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12–18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч)^{(The Sixth (2000) АССР Guidelines for Antithrombotic Therapy for Prevention and Treatment of Thrombosis. Chest 2001; 119: 2994-3018.)} и определение АЧТВ через 6 ч, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата.
   Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на "терапевтическом" уровне. Если АЧТВ находится в "терапевтических" пределах при 2 последовательных измерениях, то его можно определять через каждые 24 ч. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует производить при существенном изменении (ухудшении) состояния больного – возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотензии.
   Кровь для определения АЧТВ может быть взята до начала инфузии НФГ, однако откладывать введение препарата до получения результата этого анализа не рекомендуется, так как это может привести к значительной задержке применения гепарина.
   Для дозирования НФГ в зависимости от величин АЧТВ предложено несколько алгоритмов (номограмм). В табл. 2 и 3 представлены алгоритмы, содержащиеся в документах, подготовленных ведущими специалистами по антитромботической терапии. Алгоритм в табл. 2 применим в учреждениях, в которых используются те же реактивы и контрольное АЧТВ находится в тех же пределах. Согласно этому алгоритму первая доза (5000 ЕД) одинакова для всех больных, а не рассчитывается на массу тела. Дальнейшая скорость инфузии (32 000 ЕД/24 ч) относится только к первым 6 ч лечения, после этого времени дозирование будет изменяться в соответствии с номограммой в зависимости от значений АЧТВ.
   В других случаях может быть применена номограмма из табл. 3, в которой использованы не абсолютные величины АЧТВ, а его изменения по отношению к контрольному АЧТВ конкретной лаборатории. Дозы НФГ, предлагаемые создателями этой номограммы, очевидно, при ОКС без поъемов ST превышать не следует.
   Лабораторные показатели, которые рекомендуется контролировать в процессе лечения гепаринами, представлены в табл. 4 (см. Приложение).   

4.3.3. Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время
   К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:
   - без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
   - без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;
   - без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.
   Этим больным следует рекомендовать прием внутрь аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Методы вторичной профилактики будут обсуждены ниже. После периода наблюдения (до 12 ч после поступления), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий, введение НФГ или НМГ может быть прекращено, если изменения на ЭКГ отсутствуют и не повышен уровень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 ч) анализе крови.
   Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3–7-е сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое, рекомендуется выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Цель проведения теста – подтверждение диагноза КБС и оценка риска развития неблагоприятных событий.
   Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмиле, следует выполнить коронарографию с последующей реваскуляризацией (возможно в другом учреждении). Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). У таких больных может оказаться необходимым выполнение стресс-эхокардиографии или нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда.
   Диагноз в некоторых случаях может остаться неясным, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ за период наблюдения, нормальном уровне маркеров некроза миокарда, нормальных результатах нагрузочных тестов и хорошей переносимости нагрузки. Симптомы, явившиеся причиной госпитализации, в таких случаях, вероятно, обусловлены не ишемией миокарда. Целесообразно обследование других органов и систем. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у таких больных низкий. Возможно проведение дополнительных обследований в амбулаторных условиях.   

4.4. Ведение больных после выписки из стационара
   У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска. Как правило, большая часть неблагоприятных событий возникает впервые месяцы после появления ОКС. Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно некоторым исследованиям, несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медикаментозного лечения, стеноз, "ответственный" за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдалось в течение по меньшей мере 6 мес после проявления НС или ИМ.
   b-Блокаторы улучшают прогноз у больных, перенесших ИМ, и лечение ими после перенесенного ОКС следует продолжать.
   Больные должны прекратить курить.
   Без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы (статинами), которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП). Применение статинов целесообразно начинать уже в период госпитализации по поводу ОКС, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении. Целевыми уровнями общего холестерина и холестерина ЛНП при проведении лечения должны быть соответственно 5,0 и 3,0 ммоль/л^{(Prevention fo Coronary Heart Disease in Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434–1503.)} , однако существует точка зрения, согласно которой следует стремиться к более выраженному снижению ХС ЛНП^{(Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486–97.)} .
   Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ОКС могут играть ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Для больных без признаков недостаточности кровообращения такие данные в настоящее время существуют в отношении рамиприла (исследования HOPE).
   Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые факторы риска.   

5. Примерная последовательность действий при ведении больных с острым коронарным синдромом без подъемов ST
   5.1. Первый контакт с врачом (участковым,    кардиологом поликлиники)
   Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты.
   1) В пределах ближайших 48 ч больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС.

• Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение.
• Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250–500 мг препарата, не покрытого оболочкой).
• При продолжающейся боли – дать нитроглицерин под язык.
• Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность).
• Обеспечить соблюдение постельного режима.
• Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

2) В ближайшие 48 ч сильного приступа стенокардии как в (1) не было.

• Если подозрение на наличие обострения КБС есть (состояние можно охарактеризовать как впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но необязательно в экстренном порядке.
• Назначить аспирин, если больной его еще не получает.
• Можно назначить нитраты и b-блокатор внутрь.

5.3. Приемный покой больницы
5.3.1. Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое

• Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST – начать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.
• При отсутствии подъемов ST на ЭКГ – начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. О контроле введения НФГ также см. 4.3.1.1 и табл. 2, 3, 4. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осуществляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 ч после болюсного введения НФГ на догоспитальном этапе.
• Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.
• Обеспечить постельный режим.
• При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию – произвести внутривенное введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина (см. табл. 5 в Приложении).
• При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижено напряжение кислорода в ней) – дать кислород через носовые катетеры.
• Затем осуществить наблюдение в течение 8–12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (см. 4.3.2 – повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика – депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).
• При высоком риске осложнений (см. 4.3.2) – продолжение в/в НФГ (см. также 4.3.1.1, табл. 2, 3, 4) или подкожного введения НМГ.
• Продолжительность введения НФГ 2–5 сут в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ – определение АЧТВ (см. 4.3.1.1). Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определения времени свертываемости крови. Дозирование НФГ – см. табл. 2 и 3. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1–3 дня для избежания феномена отмены.
• Џ Продолжительность введения НМГ – до 8 сут (см. Приложение).
• Џ Перевод в кардиологическое отделение – после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении.

5.4.1. Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства
   Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4–5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов – ЧKB или АКШ). ЧKB желательно выполнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
   Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике – коронарография и ЧKB или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧKB целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.
   Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧKB, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ.   

5.5. Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии

• Продолжение применения аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов. Начало применения гиполипидемических средств (статины).
• Контроль артериального давления, других факторов риска.
• Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска (см. 4.3.3) стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3 сут после начала приступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.
• При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца – направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения.

6. Приложение
Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества^{(Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976; 54:522-523.)}
Класс III
   Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности. Стенокардия появляется при ходьбе по ровной местности уже через 1–2 квартала и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной для человека скоростью.
   Класс IV
   Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт). Стенокардия может возникать и в покое.   

Методика определения АЧТВ
   Принцип метода:
   В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присутствии активатора контактной фазы свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после добавления хлорида кальция.
   В качестве активатора контактной фазы могут быть использованы суспензия коалина, эллаговая кислота или микрочастицы окиси кремния.
   В качестве фосфолипидов (частичного тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий в основном из кефалина.
   Необходимое оборудование:
   - Центрифуга (3000 об/мин) для получения плазмы из цитратной крови.
   - Любой простейший коагулометр (при наличии секундомера может быть заменен водяной баней).
   Необходимые реактивы:
   Раствор цитрата натрия, раствор хлорида кальция для коагулологических тестов, раствор тромбопластина.
   Краткое изложение метода:
   Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него) аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение »9:1) и центрифугируется около 15 мин при 3000 об/мин. К определенному объему цитратной плазмы больного добавляется определенный объем раствора тканевого тромбопластина. К смеси после непродолжительной инкубации при температуре около 37°С добавляется хлорид кальция (также предопределенный объем). Время, прошедшее от добавления хлорида кальция до образования сгустка является результатом теста. Образование сгустка регистрируется по изменению прозрачности созданной смеси (в более сложных коагулометрах) или с помощью механической регистрации изменения вязкости плазмы.
   Соотношение объемов, как и время инкубации, как правило, описаны в инструкции по использованию конкретного коммерческого набора реактивов, содержащих тромбопластин для определения АЧТВ.
   Результат должен быть получен врачом в пределах 60 мин после взятия крови.   

Лабораторные показатели, необходимые для применения гепаринов при ОКС
Низкомолекулярные гепарины
   Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST и в которых было установлено равенство их эффективности с НФГ.
   Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2–8 сут^{(Приведены методики введения и длительности введения препаратов НМГ в исследованиях, в которых была продемонстрирована их эффективность (равная или превосходящая эффективность НФГ).).} Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
   Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 ME) каждые 12 ч в течение 5–8 сут.
   Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2–8 сут.
Антитромбоцитарные средства
Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
   Начальная доза 250–500 мг, первую таблетку (не покрытую оболочкой) следует разжевать, поддерживающая доза 75–325 мг, 1 раз в сутки.
   Доказательств того, что так называемые кишечно-растворимые формы обладают какими-либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином, нет.

Тиенопиридины
   Тиклопидин. Таблетки, 250 мг/сут. Сначала может быть применена однократная "нагрузочная" доза в 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдение за числом тромбоцитов и лейкоцитов.
   Клопидогрель. Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг, 1 раз в сутки. В первые сутки дается "нагрузочная" доза – 300 мг. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его применения по любой причине. Может быть также применен в комбинации с аспирином.
   Антиишемические средства
   Внутривенная инфузия нитроглицерина
   Начальная скорость введения – 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3–5 мин до появления реакции артериального давления или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мг/мин, то ступени можно увеличить до 10 мкг/мин и даже 20 мкг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается; если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции артериального давления. Если артериальное давление начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними – увеличить. Особую осторожность следует соблюдать при снижении систолического артериального давления ниже 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Хотя максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 мкг/мин. Известно, что инфузия нитроглицерина в течение 2–4 нед со скоростью 300–400 мкг/мин не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.
   Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения.
   Если на протяжении 12 ч боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и начинать переход на непарентеральный препарат.
   При назначении непарентеральных препаратов следует стремиться соблюдать безнитратные интервалы.
   b-Блокаторы
   Следует применять практически у всех больных при отсутствии противопоказаний. У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ-признаками ишемии миокарда начинать применение b-блокаторов следует с в/в введения. Для начальной терапии предпочтительны наиболее изученные при ОИМ пропранолол, метопролол или атенолол. Общий принцип дозирования препаратов – постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений. При лечении b-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в 1 мин.
   Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0,5–1,0 мг. Уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40–80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360–400 мг/сут.
   Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1–2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2–3 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и частоты сердечных сокращений.
   Атенолол. Начальная доза в/в 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1–2 ч после последнего в/в введения 50–100 мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг, 1–2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут и выше.   

Характеристики учреждения и оператора, считающиеся необходимыми для выполнения процедур чрескожного коронарного вмешательства
   Класс I (условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнение процедур полезно и эффективно).
   Оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждениях с высоким числом вмешательств (>400 в год).
   Класс II (условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия в мнениях экспертов о полезности/эффективности процедуры или лечения).
   Класс IIа (данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур).
   1. Оператор, выполняющий Ћ75 процедур в год в учреждении с низким ежегодным числом процедур (200-400).
   2. Оператор, выполняющий <75 процедур в год в учреждении с ежегодным числом ЧKB, превышающем 400.
   Примечание. Идеально такие операторы должны допускаться к выполнению ЧKB в учреждениях с ежегодной нагрузкой более 600 процедур.
   Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны).
   Ежегодная нагрузка оператора менее 75 ЧKB в год в учреждениях с числом процедур 200–400 в год.
   Примечание. Учреждениям с нагрузкой менее 200 процедур в год следует рассмотреть вопрос о прекращении выполнения ЧKB.
   Перечисленные характеристики относятся к лечебным учреждениям с кардиохирургической службой. В руководстве АКК/ААС 2001 г. по ЧKB возможность проведения ЧKB в учреждениях без такой службы рассматривается только в качестве первичной процедуры у больных ОКС со стойкими подъемами ST или "новыми" блокадами левой ножки пучка Гиса. При этом выполнение первичной (т.е. до введения тромболитика) ЧKB допускается, если имеется реальная возможность в течение 1 часа доставить больного в операционную другого учреждения, располагающего активно действующей кардиохирургической службой. Однако соответствующее положение относится к классу IIb, т.е. относительно класса IIa (см. выше) польза и эффективность ЧKB в таких условиях еще менее обоснованы.   

Список членов Комитета экспертов
1. Председатель Комитета экспертов – Оганов Р.Г., ГНИЦ профилактической медицины, Москва
2. Агапов А.А., Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
3. Акчурин Р.С., Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
4. Алекян Б.Г., НИИ кардиохирургии им. А.Н.Бакулева, Москва
5. Алмазов В.А., Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П.Павлова, Санкт-Петербург
6. Беленков Ю.Н., Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
7. Волкова Э.Г., Уральский медицинский институт последипломного образования, Челябинск
8. Габинский Я.Л., Кардиологический научно-практический центр, Екатеринбург
9. Грацианский Н.А., НИИ физико-химической медицины, Москва
10. Гринштейн Ю.И., Красноярская медицинская академия
11. Довгалевский П.Я., НИИ кардиологии, Саратов
12. Иоселиани Д.Г., Научно-практический центр интервенционной кардиологии, Москва
13. Карпов Ю.А., Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
14. Лопатин Ю.М., НИИ кардиологии, Волгоград
15. Люсов В.А., РГМУ, Москва
16. Марков В.А., НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск
17. Панченко Е.П., Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
18. Перепеч Н.Б., НИИ кардиологии, Санкт-Петербург
19. Поздняков Ю.М., ГКБ, Жуковский
20. Руда М.Я., Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
21. Самко А.Н., Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва
22. Сидоренко Б.А., Медицинский Центр УД Президента РФ, Москва
23. Сыркин А.Л., ММА им. И.М.Сеченова, Москва
24. Шалаев С.В., НИИ кардиологии, Тюмень
25. Шляхто Е.В., Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П.Павлова, Санкт-Петербург
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:
Грацианский Н.А. (руководитель)
Явелов Н.С., Аверков О.В.

/media/consilium/01_10c/4.shtml :: Wednesday, 16-Jan-2002 22:30:30 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster