начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 11/2001

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

---

Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией

---

В.Т. Ивашкин, М.Ю.Надинская

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – акад. РАМН, проф. В.Т.Ивашкин) Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

---

Список сокращений
ВРВЖ – варикозное расширение вен желудка
ВРВП – варикозное расширенние вен пищевода
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭЛВ – эндоскопическое лигирование вен
ЭСТ – эндоскопическая склеротерапия

   Кровотечение, обусловленное портальной гипертензией, является одной из наиболее сложных проблем неотложной медицины и требует совместных действий врачей нескольких специальностей: реаниматолога, эндоскописта, хирурга, гепатолога. Подход к лечению таких больных сложен и должен основываться на едином понимании механизмов, ведущих к формированию портальной гипертензии и развитию кровотечений.    

I. Заболевания печени
1. Острые
a) Алкогольный гепатит
б) Фульминантная печеночная недостаточность
2. Хронические
1) Цирроз печени
а) алкогольный
б) вирусный
в) первичный билиарный
г) криптогенный
д) при врожденных метаболических заболеваниях:
- гемохроматоз
- болезнь Вильсона-Коновалова
- недостаточность a1-антитрипсина
- муковисцидоз
2) Идиопатическая портальная гипертензия
3) Врожденный печеночный фиброз
4) Саркоидоз
5) Шистосомоз
6) Метастазы в печени

II. Увеличение объема портального кровотока
1. Артериовенозная фистула
2. Спленомегалия (не вызванная заболеванием печени)

IV. Заболевания печеночных вен
1. Вено-окклюзионная болезнь
2. Болезнь (синдром) Бадда-Киари
V. Тромбоз нижней полой вены

VI. Заболевания сердца
1. Кардиомиопатии
2. Клапанные пороки сердца
3. Констриктивный перикардит

Первая группа
- в области перехода защитного эпителия в абсорбирующий:

Вторая группа
   - реканализированная фетальная система циркуляции:

Третья группа
- ретроперитонеальные коллатерали, соединяющие портальную
систему с левой почечной веной

Четвертая группа
- в области перехода брюшины с органов брюшной полости на забрюшинные ткани:

   Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП)
   Портальная гипертензия приводит к значительному уменьшению оттока портальной крови по системе печеночных вен, что приводит к формированию портосистемных коллатералей и сбросу крови в систему нижней и верхней полых вен.
   Выделяют четыре основные группы коллатералей (табл. 2).
   Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области гастроэзофагеального перехода ввиду частого развития кровотечений.
   Относительно причины развития кровотечений именно в этой области существуют две основные гипотезы.
   Первая основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв. В настоящее время не получено убедительных данных в пользу этого: у больных с кровотечением из ВРВП отсутствуют признаки эзофагита, давление в нижнем пищеводном сфинктере не уменьшено, а превентивное лечение Н2–блокаторами рецепторов гистамина неэффективно.
   Вторая гипотеза предполагает спонтанный разрыв варикозных узлов. В этом случае варикозный узел рассматривается как эластичная структура, а напряжение стенки узла – важнейший фактор, определяющий наступление разрыва. Напряжение стенки варикса прямо пропорционально интрамуральному давлению и радиусу варикса и обратно пропорционально толщине стенки. В соответствии с этим степень повышения портального давления рассматривается как одна из причин разрыва ВРВП. Дополнительно к этому давление в венах увеличивается при форсированном дыхании, кашле, рвоте. Также одним из факторов, увеличивающим кровоток по системе воротной вены, является прием пищи.
Таблица 3. Оценка степени тяжести цирроза по Child-Pugh

   Первый эпизод кровотечения. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 25 до 80%, составляя в среднем 60%. Ежегодно варикоз развивается у 10–15% больных циррозом. Увеличение размеров вариксов от маленького до большого происходит у 10–20% больных в течение года после первого обнаружения. Процесс формирования ВРВП происходит быстрее при алкогольной этиологии заболевания.
   Кровотечения развиваются только у половины больных с варикозом. Наибольший риск кровотечения приходится на первый год после обнаружения ВРВП. Частота развития кровотечений коррелирует со следующими признаками:

   Наличие одновременно нескольких признаков значительно повышает риск кровотечения в течение года (см. рисунок).
   Летальность при кровотечении из ВРВП составляет около 40%, обусловливая половину всех смертей больных циррозом. Наиболее высокая частота летальности при первом эпизоде кровотечения. Она напрямую коррелирует со степенью декомпенсации функции печени. Дополнительными факторами плохого прогноза являются:

   Рецидив кровотечения. Первый эпизод кровотечения представляет значительный риск повторного кровотечения. Примерно у двух третей больных развивается рецидив. Максимальный риск рецидива приходится на первые дни после первого эпизода. Риск начинает снижаться, но остается еще значительно повышенным в следующие 2–3 мес.
   Факторы риска повторного кровотечения:

   Высокое портальное давление является одним из определяющих факторов рецидива кровотечения. Предполагается, что вторичные гемодинамические изменения в спланхнической циркуляции после кровотечения могут способствовать поддержанию высокого уровня портального давления. К таким изменениям относятся:
   - повышение портоколлатеральной резистентности при гипотензии;
   - спланхническая вазодилатация на наличие крови в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
   - повышение портального давления в ответ на заместительную терапию продуктами крови.
   Совместно эти факторы вызывают вторичное повышение портального давления, которое приводит к рецидиву кровотечения.
Схема лечения кровотечений, обусловленных портальной гипертензией   

Другие источники кровотечения при портальной гипертензии
   Варикозное расширение вен желудка (ВРВЖ)
   Кровотечение из ВРВЖ составляют 20–30% всех варикозных кровотечений. Частота развития желудочных вариксов у больных с портальной гипертензией колеблется от 6 до 78%. Такая вариабельность объясняется различной этиологией портальной гипертензии и ограничениями диагностической техники. ВРВЖ чаще развивается при подпеченочной форме портальной гипертензии, чем при циррозе. У больных циррозом ВРВЖ часто развивается после эндоскопической склеротерапии вен пищевода. Эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет преимущество перед обычной гастроскопией в обнаружении желудочных вариксов.
   Кровотечения из желудочных вариксов развиваются более редко, чем из пищеводных. Однако тяжесть кровотечений и смертность, особенно из фундальных вариксов, выше. Эти кровотечения практически невозможно остановить эндоскопическими методами.
   Портальная гипертензионная гастропатия представляет еще одно проявление гипердинамической циркуляции при портальной гипертензии. Морфологически характеризуется расширением подслизистых и субсерозных вен.
   У больных циррозом частота развития портальной гипертензионной гастропатии составляет 50–60%. Кровотечения при гастропатии являются второй по частоте причиной кровотечений у больных циррозом. Они могут проявлять себя как острое кровотечение или как хроническая железодефицитная анемия. Рецидивы кровотечений развиваются у 62–75% больных. Склеротерапия ВРВП увеличивает частоту и тяжесть гастропатии.
   Портальная гипертензионная гастропатия классифицируется от умеренной до тяжелой. Изменения могут происходить в любом отделе желудка, но обычно наиболее тяжелые обнаруживаются в теле. Умеренная гастропатия характеризуется мозаичным рисунком слизистой желудка с множественными полями гиперемии, окруженными тонкой белой ретикулиновой сетью – так называемая змеиная кожа. Это наиболее частая и достаточно специфичная эндоскопическая картина. Другие признаки умеренной гастропатии: маленькие розовые пятна и поверхностная эритема на желудочных складках, приводящие к очерчиванию складок в виде лент. При тяжелой гастропатии появляются отдельные вишнево-красные пятна, эрозии или диффузный геморрагический гастрит.
   Варикозное расширение вен прямой кишки и эктопические вариксы являются редкими источниками кровотечения при портальной гипертензии, однако представляют значительные трудности для контроля кровотечения.    

Лечение
   Основные цели лечения:
   - остановка кровотечения;
   - возмещение кровопотери;
   - лечение коагулопатии;
   - предотвращение рецидивов кровотечения;
   - предотвращение ухудшения функции печени и осложнений, обусловленных кровотечением (инфекции, печеночная энцефалопатия).
   Одной из основных целей лечения является остановка кровотечения. С развитием представлений о патогенезе кровотечений при портальной гипертензии в последние годы в структуру лечения помимо средств локальной остановки кровотечения обязательно включается фармакотерапия, направленная на снижение портального давления.
   В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на две основные группы.
   Вазодилататоры. Механизм действия – влияние на динамический компонент портальной резистентности (в частности, расслабление перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов). К препаратам этой группы относятся нитраты – изосорбид 5-мононитрат. В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином.
   Вазоконстрикторы. Снижают портальное давление, вызывая спланхническую вазоконстрикцию, уменьшают объем портальной крови.
   К прямым вазоконстрикторам относится вазопрессин и его синтетический аналог терлипрессин. Эти препараты непосредственно воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов.
   Высокая частота серьезных побочных эффектов в результате системного действия вазопрессина (сердечная, церебральная, мезентериальная ишемия, артериальная гипертензия, флебиты), даже при одновременном введении нитратов, ограничивает его широкое использование (в Европе не используется). Терлипрессин имеет меньшее число побочных эффектов, чем вазопрессин, и используется значительно чаще.
   Механизм действия непрямых вазоконстрикторов связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров (в частности, глюкагона). К этой группе относится соматостатин и его синтетический аналог октреотид.
   Использование соматостатина и октреотида в лечении кровотечений, обусловленных портальной гипертензией, объясняется следующими факторами.
   1. Локальность эффекта: уменьшение кровотока в спланхнической циркуляции при незначительном влиянии на системное кровообращение. Это значительно ограничивает число побочных эффектов и позволяет использовать препараты в лечении сильных кровотечений у больных с нестабильной гемодинамикой.
   2. Нивелирование спланхнической гиперемии в ответ на прием пищи или попадание крови в ЖКТ.
   3. Нивелирование повышения портального давления в ответ на заместительную терапию продуктами крови.
   Два последних эффекта во многом объясняют эффективность октреотида в профилактике ранних рецидивов кровотечений.
   Период полувыведения соматостатина составляет 2–3 мин, что требует длительной внутривенной инфузии препарата для поддержания его эффекта. Октреотид имеет более длительный период полувыведения – 72–98 мин и может применяться как внутривенно, так и подкожно, что определяет преимущество его использования перед соматостатином.
   К наиболее частым побочным эффектам октреотида относятся боль и жжение в месте инъекции, боли в животе, диарея.
   Октреотид в стратегии лечения кровотечений
   Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией, требует структурированной терапевтической стратегии, адаптированной к локальным ресурсам (см. схему). Все лечебные мероприятия в соответствии с необходимостью выполнения определенной задачи можно разделить на три этапа.
   I этап. Стабилизация показателей гемодинамики и проведение диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
   Для возмещения кровопотери катетеризируется периферическая или центральная вена. Устанавливается назогастральный зонд с целью оценки тяжести кровотечения и промывания желудка перед эндоскопией. В лечении коагулопатии используется свежезамороженная плазма и витамин К. Больным с высоким риском развития инфекционных осложнений проводится антибиотикотерапия.
   Эмпирическое применение октреотида на этом этапе позволяет остановить кровотечение из ВРВП у 69% больных (против 54% в контрольной группе) в течение первых 2–5 ч введения [1]. Этого времени обычно достаточно для стабилизации гемодинамики и проведения экстренной диагностической ЭГДС. Остановившееся кровотечение в значительной степени облегчает эндоскопический осмотр.
   Диагноз кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка ставится на основании визуализации источника кровотечения или, чаще всего, по признакам состоявшегося кровотечения у больных с варикозом при отсутствии других источников кровотечения.
   При определении источника кровотечения также следует рассматривать портальную гипертензионную гастропатию, ВРВЖ и эктопические вариксы как возможные причины кровотечения.
    II этап. Остановка кровотечения  и предотвращение рецидивов.
   Если источником кровотечения являются ВРВП, для остановки кровотечения и предотвращения рецидивов используется эндоскопическая склеротерапия (ЭСТ) или эндоскопическое лигирование вен (ЭЛВ).
   Обе процедуры позволяют остановить кровотечение у 75–91% больных. В настоящее время предпочтение отдается ЭЛВ, что объясняется более низкими показателями летальности от тяжелых осложнений, связанных с проведением процедуры.
   Рецидивы кровотечений после эндоскопической терапии развиваются примерно у 40% больных.
   Применение октреотида без эндоскопического лечения на этом этапе оправдано у больных без признаков активного кровотечения на момент диагностической ЭГДС. Показатели остановившегося кровотечения для этой группы больных в течение первых 5 дней не отличаются от таковых для срочной ЭСТ, при достоверно более низком числе тяжелых осложнений [2]. Октреотид вводится первоначально внутривенно болюсно в дозе 50–100мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе 25–50мкг/ч в течение 5–7 дней.
   У больных с продолжающимся кровотечением октреотид применяется в качестве адъюванта ЭСТ. Это позволяет достоверно снизить частоту ранних рецидивов кровотечения (в течение первых 5 дней) до 6–13% и объем необходимых гемотрансфузий [3,4]. Аналогичные данные получены при комбинированном применении октреотида и ЭЛВ: ранние рецидивы кровотечения отмечены у 9% против 38% в группе ЭЛВ [5]. Также снижается необходимость выполнения баллонной тампонады с 21 до 2%.
   Широкое использование ЭСТ и ЭЛВ в России в значительной степени ограничено техническими трудностями. В условиях неотложной медицины для остановки продолжающегося кровотечения из ВРВП наиболее часто используются зонд Блэкмора (баллонная тампонада). Его эффективность в начальном контроле кровотечения (24–48 ч) составляет 80–84%. Ранние рецидивы кровотечения развиваются более чем у половины больных. Баллонная тампонада – это временная процедура, которая создает определенный запас времени для стабилизации состояния пациента и определения дальнейшей тактики лечения.
   Комбинированное применение баллонной тампонады и соматостатина приводит к значительному снижению рецидивов кровотечения – с 58 до 24% [6]. Вероятно, аналогичные данные можно ожидать и для октреотида.
   Для предотвращения поздних рецидивов кровотечения используются неселективные b-адреноблокаторы (b-АБ). Данные по длительному использованию октреотида с этой целью пока ограничены.
   Эффективных эндоскопических методов остановки кровотечения из варикозных вен, расположенных в теле желудка, и в случае портальной гипертензионной гастропатии не разработано. Баллонная тампонада в этих случаях не применяется. В настоящее время для лечения таких кровотечений используется фармакотерапия, направленная на снижение портального давления (октреотид).
   Описано несколько случаев эффективного применения октреотида в контроле кровотечений из варикозно-расширенных вен прямой кишки [7].
   Если кровотечение, обусловленное портальной гипертензией, не удается контролировать баллонной тампонадой, эндоскопическими методами и фармакотерапией, переходят к хирургическому лечению. Могут выполняться: транссекция пищевода, эндоваскулярная эмболизация вен, трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование или другие виды шунтов. При необходимости рассматривается вопрос о трансплантации печени.    

Первичная профилактика кровотечений
   Проводится у больных циррозом печени класса А и В по Child-Pugh с крупными ВРВП или при тяжелой портальной гипертензионной гастропатии. Используются неселективные b-АБ (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30–40%. Препарат назначается в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% либо до 55 ударов в минуту (при исходно низком пульсе). При наличии противопоказаний альтернативой является применение изосорбида 5-мононитрата. Профилактическое эндоскопическое лечение не рекомендуется.
   Портосистемное шунтирование значительно уменьшает риск первого кровотечения. Однако увеличивается частота развития печеночной энцефалопатии и печеночной недостаточности, также уменьшается выживаемость. Поэтому профилактическое шунтирование не нашло широкого применения для предотвращения первого кровотечения.
   Наличие ВРВП само по себе не является показанием для трансплантации печени. Решение вопроса о трансплантации принимается с учетом степени декомпенсации функции печени и общего состояния больного.
   К первичной профилактике также можно отнести методы, направленные на уменьшение заболеваемости гепатитами и циррозами печени.    

Заключение
   Кровотечения, обусловленные портальной гипертензией, являются одним из наиболее серьезных в прогностическом плане осложнений цирроза печени. Источниками кровотечения в порядке убывания частоты являются: ВРВП, портальная гипертензионная гастропатия, ВРВЖ, вены прямой кишки, эктопические вариксы.
   В настоящее время методы остановки кровотечения из ВРВП и профилактики рецидивов включают в себя местное воздействие (эндоскопическая терапия) в сочетании с препаратами, снижающими портальное давление. К числу таких препаратов относится октреотид, механизм действия которого связан с ингибированием активности эндогенных вазодилататоров. Использование октреотида в качестве адъюванта эндоскопических методов остановки кровотечения позволяет уменьшить частоту рецидивов кровотечения, необходимость баллонной тампонады и объем гемотрансфузий.
   В случае других источников кровотечения – портальная гипертензионная гастропатия, варикозные вены желудка, прямой кишки, эктопические вариксы, для которых не разработана широко доступная эндоскопическая терапия, – октреотид является одним из основных патогенетически обоснованных средств.
   При отсутствии эффекта эндоскопической терапии, баллонной тампонады и фармакотерапии решается вопрос о хирургическом лечении.

/media/consilium/01_11c/18.shtml :: Wednesday, 06-Feb-2002 21:24:02 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster