начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 11/2001

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

---

Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе II. Пефлоксацин*

---

Е.Б.Гельфанд, С.З.Бурневич, Б.Р.Гельфанд, Д.А.Пухаев, А.Н.Брюхов, Т.Б.Бражник, В.П.Саганов

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии (зав. - акад. РАН и РАМН B.C.Савельев) Российского государственного медицинского университета, Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Москва

---

Введение
   Антибактериальная профилактика и терапия занимают особое место в комплексном лечении панкреонекроза, что обусловлено следующими причинами:
   1) высокой частотой развития инфекционных осложнений панкреонекроза и их ведущей ролью среди причин смерти больных;
   2) многофакторным характером инфицирования поджелудочной железы при ее деструкции (эндогенная транслокация микроорганизмов, нозокомиальная экзогенная инфекция);
   3) трудностью своевременной и точной дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм;
   4) частым возникновением у больных с панкреонекрозом экстраабдоминальных инфекционных осложнений (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция).
   Антибиотики выбора для эффективного применения у больных с панкреонекрозом должны удовлетворять двум основным требованиям:
   1) по спектру антимикробного действия "охватывать" максимум возможных возбудителей инфекционных осложнений;
   2) обладать хорошей проникающей способностью в ткань поджелудочной железы.

   В этом отношении весьма перспективным является применение одного из фторхинолонов – пефлоксацина. Среди фторхинолонов пефлоксацин занимает важное место. Прежде всего пефлоксацин обладает уникальными фармакокинетическими свойствами: практически 100% биодоступность при пероральном применении, отличное проникновение в ткани и органы, отсутствие необходимости коррекции дозировок у пожилых больных. Пефлоксацин действует не только на размножающиеся микроорганизмы, но и на находящиеся в состоянии покоя. Установлено, что пефлоксацин усиливает фагоцитарную активность макрофагов [1]. Пефлоксацин является препаратом с выраженной элиминацией с помощью внепочечных механизмов, т.е. может быть использован и при почечной недостаточности [2]. Наличие форм для парентерального и перорального применения позволяет использовать ступенчатую терапию, что весьма важно при длительном антибактериальном лечении больных с деструктивным панкреатитом.
   Хорошие перспективы применения пефлоксацина в хирургической панкреатологии обусловлены рядом обстоятельств.
   1. Пефлоксацин обладает широким спектром действия в отношении многих этиологически значимых грамотрицательных возбудителей инфекционных осложнений панкреонекроза. При этом следует иметь в виду отсутствие антианаэробной активности у пефлоксацина, что требует его сочетанного применения с метронидазолом.
   2. Проницаемость пефлоксацина в ткань поджелудочной железы намного выше, чем у ципрофлоксацина, что, по-видимому, связано с большей липофильностью этого антибиотика [3].
   По данным АС.Malmborg и соавт. [4], концентрация пефлоксацина в панкреатическом соке достигает 100% его содержания в сыворотке крови, а пиковая концентрация достигает 4,6±0,9 мкг/мл через 2,5 ч после перорального приема 400 мг. При этом концентрация пефлоксацина в панкреатическом соке превышает МПК для большинства микроорганизмов, вызывающих инфицирование поджелудочной железы. Аналогичные данные о хорошей пенетрации пефлоксацина в ткань поджелудочной железы получены Е.Bertazzoni Minelli и соавт. [5].
   Эти предпосылки были побудительной причиной проведенного нами исследования эффективности пефлоксацина в комплексном лечении больных панкреонекрозом.   

Материал и методы
   В клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ проведено изучение эффективности пефлоксацина в комплексном лечении 28 больных с панкреонекрозом различной этиологии. Исследования носили проспективный характер.
   Диагноз панкреонекроза и его осложнений верифицирован по данным клинической, лабораторной и инструментальной диагностики в соответствии с международной классификацией острого панкреатита [6].
   Всем больным проводили комплексное лечение в отделении интенсивной терапии, включающее массивную инфузионную терапию и препараты соматостатина (26 больных). Показанием к операции являлись: инфицированные формы панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит); неэффективность всего комплекса консервативных мероприятий (сохранение симптомов системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений) [7, 8]. Хирургические вмешательства выполнены у 20 (71%) пациентов (некрсеквестрэктомия в сочетании с "открытым" или "закрытым" методами дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости). Этапные санации в программируемом режиме выполнены 18 больным. Лапароскопическое дренирование брюшной полости по поводу панкреатогенного перитонита проведено 8 пациентам.
   Комплекс обследования больных панкреонекрозом включал:
   - клинико-лабораторную оценку синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса;
   - определение степени тяжести состояния больных в динамике с помощью шкал интегральной оценки (Ranson, APACHE II);
   - бактериологические исследования, материалом для которых служили:
   экссудат (пунктат) забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости, периферическая венозная кровь, моча, отделяемое операционной раны. Этиологическая, демографическая и клиническая характеристики, а также оценка тяжести состояния больных панкреонекрозом представлены в табл. 1.
   Продолжительность периода от начала заболевания до применения пефлоксацина колебалась от 0,5 до 5 сут, при этом только у 5 (18%) больных проводили антибактериальную профилактику и терапию другими препаратами. До применения пефлоксацина у 7 (25%) была диагностирована нозокомиальная пневмония, у 2 (7%) – уроинфекция, у 1 больного – признаки обширного нагноения послеоперационной раны, потребовавшей повторной операции.
   Пефлоксацин вводили внутривенно по 400 мг каждые 8 ч (суточная доза 1200 мг) медленно в 200 мл 5% раствора глюкозы, в сочетании с метронидазолом 1,5–2 г в сутки (7,5 мг на 1кг массы тела) внутривенно. На пероральное введение переходили не ранее чем через 3 сут от начала терапии при наличии соответствующих показаний. Для профилактики грибковой суперинфекции 10 больным назначали флуконазол (100 мг/сут).
   Эффективность антибактериальной профилактики и терапии оценивали по стандартным критериям в соответствии с международными требованиями Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1993) [9].
   Клиническую эффективность оценивали по следующим критериям:
   - выздоровление – полное исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания;
   - улучшение – улучшение состояния, но без полного исчезновения признаков и симптомов заболевания при отсутствии необходимости дополнительной антибактериальной терапии;
   - отсутствие эффекта – отсутствие клинического улучшения или ухудшение на фоне терапии, потребность в назначении дополнительной или другой антибактериальной терапии;
   - рецидив – выздоровление или улучшение состояния к концу лечения с последующим ухудшением или повторным появлением;
   - невозможно оценить – при прекращении лечения по любой причине через менее чем 48 ч от его начала или прогрессировании другого патологического процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.
   Положительная клиническая эффективность включала случаи выздоровления и улучшения; другие критерии свидетельствовали о неэффективности терапии.
   При проведении исследований в процессе применения препаратов тщательно следили за явлениями, которые могли быть расценены как нежелательные (побочные), связанные с действием антибиотиков.
   Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий определяли с помощью критериев Стьюдента, Фишера и хи-квадрата.   

Результаты и обсуждение
   Тяжесть состояния больных с панкреонекрозом до начала терапии пефлоксацином составила: по шкалам АРАСНЕ II – 12±5 баллов, Ranson – 3±1 балл. Среди лиц мужского пола доминировала алкогольная причина панкреатита. В группе оперированных больных преобладали распространенные и инфицированные формы панкреонекроза. Индекс "поражения" органов забрюшинного пространства и брюшной полости достигал критических значений (14±4 балла) [7, 8]. Этому соответствовали достоверно большие значения степени тяжести состояния больного по шкалам Ranson, АРАСНЕ II в группе оперированных больных. Количество этапных санаций забрюшинного пространства и брюшной полости варьировало от 2 до 15 и в среднем составило 6±4 операций у одного оперированного больного. Необходимо отметить, что в группе оперированных больных характер проводимой антибактериальной терапии имел как профилактическое, так и лечебное направление. Среди неоперированных больных пефлоксацин применяли с профилактической целью.
   Длительность внутривенного введения пефлоксацина в группе оперированных больных составила 10±4 сут, достигая 20 сут, тогда как среди неоперированных больных – 8±2 (5–10) сут. Лишь 4 больным на фоне применения пефлоксацина мы вынуждены были использовать дополнительные антимикробные препараты (кроме указанных антианаэробных и фунгицидных); в 2 случаях это были аминогликозиды (амикацин) и в 2 – ванкомицин (при выделении метициллинрезистентного стафилококка).
   Положительный клинический эффект (выздоровление и улучшение состояния) в конце лечения отмечен у 78% больных, получавших пефлоксацин (табл. 2).
   При этом положительный эффект был достигнут у 57% больных с исходной тяжестью состояния более 15 баллов по АРАСНЕ II.
   В 6 наблюдениях отмечена неэффективность терапии: у 3 больных отсутствовал положительный эффект терапии, у 1 отмечен рецидив (появление нового очага инфекции после периода очевидного улучшения), у 2 больных оценить эффект было затруднительно (больные погибли вследствие быстрого развития инфекционно-токсического шока). Из 3 больных, которые соответствовали критерию "отсутствие эффекта" по международным стандартам, 1 погиб на фоне тяжелой инкурабельной септической полиорганной недостаточности. У другого умершего пациента были клинико-лабораторные признаки нозокомиальной пневмонии. При патологоанатомическом исследовании зон некротической деструкции и инфекции в забрюшинной клетчатке и брюшной полости не выявлено. Третья больная погибла вследствие неадекватного дренирования септического очага в забрюшинной клетчатке.
   Госпитальная летальность составила 18% (умерло 5 больных). Наши результаты согласуются с данными С.Bassi и соавт. [10], изучавших эффективность пефлоксацина у больных панкреонекрозом с аналогичной степенью тяжести состояния по шкалам АРАСНЕ II и Ranson [10]. Основной причиной смерти у 5 больных с инфицированной формой панкреонекроза явился тяжелый сепсис на фоне длительно персистирующего гнойно-некротического очага в забрюшинном пространстве. Следует отметить, что у умерших больных распространенность гнойно-некротического поражения брюшной полости была значительно больше, чем у выживших больных. Кроме того, умершие больные были существенно старше (58±18 лет), чем выжившие (48±13 лет).
   "Новые" экстраабдоминальные очаги инфекции (табл. 3) – пневмония, раневая инфекция и бактериурия – выявлены у 10 (36%) больных. Такая частота инфекционных осложнений внебрюшинной локализации соответствует данным других авторов [10–12]. Возникнув на фоне лечения, они были устранены к окончанию комплексной антибактериальной терапии.
   Полученные нами данные о высокой клинической эффективности пефлоксацина (78%) уступают данным, приводимым S. Norby и соавт. [13], о 88,5% случаев клинического выздоровления больных с разными формами интраабдоминальных инфекций (аппендицит с перитонитом или абсцессом, холецистит, послеоперационный абсцесс, панкреатит) [13]. Важно заметить, что наблюдаемые нами пациенты с панкреонекрозом были гораздо тяжелее (50% больных с тяжестью состояния выше 15 баллов по АРАСНЕ II). Длительность стационарного лечения выживших оперированных больных, у которых преобладали инфицированные формы панкреонекроза, составила 44±17 (21–80) сут.
   Среди неоперированных больных со стерильным панкреонекрозом продолжительность стационарного лечения была меньше в 2,5 раза (17±3 сут). В этой группы больных преимущественно с очаговыми формами стерильного панкреонекроза при проведении комплексной консервативной терапии и лапароскопического дренирования брюшной полости септических осложнений не выявлено. Все больные выздоровели.
   Проведенные исследования позволили установить, что у больных с панкреонекрозом при степени тяжести состояния по АРАСНЕ II не более 12 баллов и по шкале Ranson не более 3 баллов следует отдавать предпочтение терапии пефлоксацином в сочетании с метронидазолом. Как показали наши предыдущие исследования [14, 15], при большей степени тяжести состояния больных с обширным гнойно-некротическим поражением забрюшинной клетчатки и брюшной полости антибактериальными препаратами выбора являются карбапенемы.
   В гнойно-септической абдоминальной хирургии только дифференцированный подход к назначению антибактериальных препаратов (в зависимости от этиологически значимых возбудителей и исходной тяжести состояния больных) позволяет достичь максимальной эффективности лечения. Кроме того, практическая реализация этого важнейшего положения исключает "ложную дискредитацию" весьма полезных антибиотиков и создает клинически обоснованные "ниши" для применения различных антимикробных средств. Результаты проведенного нами исследования позволяют считать роль пефлоксацина в эффективном лечении больных с панкреонекрозом весьма значимой.

/media/consilium/01_11c/31.shtml :: Wednesday, 06-Feb-2002 21:24:34 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster