	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 3/N 11/2001

ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Бактериальные менингиты в отделении интенсивной терапии

С.В.Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Бактериальные менингиты являются тяжелыми жизнеопасными заболеваниями, встречающимися у больных разных возрастных групп. В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) бактериальные менингиты относятся к нечастым инфекциям, однако, прогноз при этом заболевании неудовлетворительный. Ранняя диагностика менингита является определяющим фактором успешной терапии и улучшения прогноза у этих больных.

Этиология
   В этиологии бактериальных менингитов преобладают Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Реже наблюдаются другие микроорганизмы: Enterobacteriaceae (чаще - Е. соli), Streptococcus spp., Staphylococcus spp., P. aeruginosa, Listeria monocytogenes, Salmonella spp. Имеются определенные возрастные особенности в структуре возбудителей менингитов.
   У новорожденных в этиологии преобладают грамотрицательные бактерии (прежде всего, кишечная палочка) и стрептококки (прежде всего, Streptococcus agalactiae), реже могут отмечаться листерии, стафилококки. У детей чаще встречаются менингококки и гемофильная палочка, у взрослых – менингококки и пневмококки.
   Стафилококковые менингиты чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, после перенесенной черепно-мозговой травмы или в случае послеоперационного менингита. Кроме того, стафилококковый менингит может быть проявлением генерализованной стафилококковой инфекции, занесенной гематогенным путем из первичного очага – эндокардит, остеомиелит, пневмония.
Таблица 1. Этиотропная терапия бактериальных менингитов

Микроорганизмы	Стандартная терапия	Длительность (дни)
Sreptococcus pneumoniae	Цефтриаксон 2 г х 2
	Цефотаксим 2 г х 6	10-14
Sreptococcus agalactiae	Ампициллин 3 г х 4 + гентамицин 1,7 мг/кг х 3 Бензилпенициллин 4 млн ЕД х 6 + гентамицин
Sreptococcus agalactiae		10-14
Neisseria meningitidis	Бензилпенициллин 4 млн ЕД х 6	7
Haemophilus influenzae	Цефтриаксон 2 г х 2
	Цефотаксим 2 г х 6
	Хлорамфеникол 1-2 г х 4	7-10
Pseudomonas aeruginosa	Цефтазидим 2 г х 3 + гентамицин 1,7 мг/кг х 3
	Меропенем 2 г х 3	21
Staphylococcus spp.	Ванкомицин* 1 г х 2 ± рифампицин 0,9 г/сутки	14-21
Listeria monocytogenes	Ампициллин 3 г х 4 + гентамицин 1,7 мг/кг х 3	14-21
Enterobacteriaceae	Меропенем 2 г х 3
	Цефтриаксон** 2 г х 2
	Цефотаксим** 2 г х 6	14-21
* При выделении метициллинчувствительных штаммов ванкомицин целесообразно заменить на оксациллин 2 г х 6 в сочетании с гентамицином 1,7 мг/кг х 3. ** В отделениях с высоким уровнем устойчивости энтеробактерий к цефалоспоринам III поколения или выделении Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp. наиболее надежным режимом терапии является меропенем.

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия гнойных менингитов

Менингит	Возбудители	Свойства выбора	Альтернативные режимы
У новорожденных	Group В Streptococci	Цефотаксим (цефтриаксон) +	Меропенем
	Escherichia coli Listeria monocytogenes	ампициллин	Ампициллин + гентамицин
У детей старше 1 мес и взрослых	Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae	Цефтриаксон (цефотаксим)	Бензилпенициллин* Меропенем
У пожилых и больных с иммунодефицитом	Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae Listeria monocytogenes	Цефтриаксон (цефотаксим) + ампициллин	Меропенем Ампициллин + гентамицин
Посттравматический, послеоперационный	Staphylococcus spp. Streptococcus pneumoniae Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa	Меропенем ± ванкомицин	Цефтазидим + ванкомицин* Цефтриаксон + ванкомицин***
* При широком распространении в регионе пенициллинрезистентных штаммов пневмококка не рекомендуется. При подтверждении псевдомонадной этиологии следует добавить аминогликозид. * При выделении метициллинчувствительных штаммов ванкомицин целесообразно заменить на оксациллин в сочетании с гентамицином.

   Пневмококки являются частыми возбудителями менингита у больных всех возрастных групп (за исключением новорожденных). Менингит может осложнять течение пневмококковой пневмонии, сопровождающейся бактериемией.
   Pseudomonas aeruginosa является нечастым возбудителем бактериальных менингитов. Однако этот возбудитель имеет значение в случаях послеоперационного менингита, а также в редких случаях у новорожденных.
   Listeria monocytogenes в этиологии бактериальных менингитов имеет небольшое значение. В редких случаях этот микроорганизм встречается при менингите у новорожденных. У взрослых листериозный менингит описан у больных с врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета (лимфоретикулярные заболевания, трансплантация органов, сахарный диабет, алкоголизм).

Клиническая картина
Классическими симптомами менингита, позволяющими заподозрить заболевание, являются лихорадка, головная боль, менингиальные симптомы и признаки нарушения деятельности центральной нервной системы (заторможенность или возбуждение, нистагм, нарушение сознания, судороги). В более поздние сроки развиваются признаки повышенного внутричерепного давления (гипертензия, брадикардия, кома). К сожалению, перечисленные ранние признаки бактериального менингита могут отсутствовать у больных, находящихся в ОИТ. Кроме того, тяжелая фоновая патология может маскировать симптоматику заболевания. Несмотря на относительную редкость данного заболевания, врачи в ОИТ должны быть насторожены в отношении возможного менингита, особенно у пациентов, госпитализированных в коматозном состоянии, перенесших черепно-мозговую травму и операцию на головном мозге.

Диагностика
   Диагностика бактериального менингита основывается на данных исследования спинномозговой жидкости: при менингите наблюдается увеличение количества лейкоцитов, как правило, свыше 1000 в 1 мм³, причем в формуле превалируют нейтрофилы (обычно 80% и выше). В то же время в некоторых случаях острого бактериального менингита в ликворе могут преобладать лимфоциты, например, у новорожденных — при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, или у пациентов с менингитом, вызванном Listeria monocytogenes. Снижение концентрации глюкозы в ликворе (менее 40 мг/дл) и повышение уровня белка (100–500 мг/дл) также характерно для бактериального менингита.
   Этиологическая диагностика бактериальных менингитов является определяющим фактором успешной терапии. Микроскопия и микробиологическое исследование спинномозговой жидкости необходимо проводить у всех больных с подозрением на менингит. Результативность микробиологических методов возрастает, если больной не получал антибактериальную терапию.
   Забор ликвора для микробиологического исследования осуществляют следующим способом. После тщательной обработки кожи в месте люмбальной пункции, с помощью стерильной иглы забирают 2 мл спинномозговой жидкости и помещают ее в стерильный контейнер. Пробы в лабораторию доставляют немедленно (в течение 5–10 мин). Информативным методом является окраска материала по Граму и определение наличия бактерий в спинномозговой жидкости и их вид (грамположительные или грамотрицательные), что может оказать помощь в ориентировочной оценке этиологии заболевания и выборе стартовой терапии.
   Кроме традиционных методов микроскопии и выделения чистых культур в настоящее время доступны экспресс-методы, позволяющие в течение 1 ч выявить ведущих возбудителей менингита. К таким методам относится реакция латекс-агглютинации.

Лечение
   При менингите антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше, и на первом этапе, до выделения возбудителя, речь идет об эмпирической терапии. При установленном микробиологическом диагнозе этиотропное лечение должно проводиться в соответствие с данными чувствительности выделенного возбудителя.
   Средством выбора при менингококковом менингите до настоящего времени остается бензилпенициллин как препарат, обладающий высокой активностью в отношении этого микроорганизма, а резистентность практически не встречается.
   При пневмококковом менингите стандартным препаратом также был бензилпенициллин. Однако в последние годы ситуация изменилась в связи с увеличением частоты штаммов пневмококка, устойчивого к пенициллину. Было показано, что назначение бензилпенициллина при менингите, вызванном пенициллинрезистентными пневмококками, может сопровождаться неудачей в лечении. В этой связи при пневмококковой этиологии менингита препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения – цефтриаксон или цефотаксим. В качестве альтернативных средств (а также при высоком уровне устойчивости пневмококков к пенициллину) целесообразно использовать меропенем или ванкомицин.
   При менингите, вызванном гемофильной палочкой, препаратами выбора являются цефтриаксон и цефотаксим. Применение ампициллина в этом случае должно быть ограничено, так как в последние годы отмечено увеличение частоты штаммов гемофильной палочки, продуцирующих бета-лактамазы и проявляющих устойчивость к препарату.
   При менингите, вызванном энтеробактериями (Е. соli и другие) препаратом выбора являются цефалоспорины III поколения. При выделении штаммов бактерий, резистентных к этим антибиотикам, следует назначить меропенем.
   При лечении стафилококкового менингита (в случае оксациллинчувствительных штаммов) можно использовать оксациллин в дозе 12–16 г в сутки; альтернативным препаратами (как и в случае выделения оксациллинрезистентных стафилококков) являются ванкомицин и тейкопланин.
   Менингит, вызванной синегнойной палочкой, встречается редко, однако протекает тяжело, с высоким уровнем летальности. Наиболее надежными режимами антибактериальной терапии являются цефтазидим или меропенем в комбинации с аминогликозидным антибиотиком.
   Режимы этиотропной антибактериальной терапии менингитов и ориентировочная длительность лечения представлены в табл. 1.
   На первом этапе лечения или при отрицательных результатах микробиологического исследования применяют эмпирический выбор режима антибактериальной терапии с учетом наиболее вероятных возбудителей (табл. 2).
   Препаратами выбора при менингите у взрослых и детей являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим), так как они в наиболее полной степени перекрывают спектр возможных возбудителей заболевания. У новорожденных и детей первого месяца жизни, а также у больных с тяжелыми дефектами иммунитета, цефалоспорины III поколения следует сочетать с ампициллином, так как они не обладают активностью в отношении листерий. В качестве альтернативы цефалоспоринам III поколения можно применять меропенем, причем последний обладает активностью в отношении листерий, поэтому его не надо сочетать с ампициллином.
   В случае посттравматического или послеоперационного менингита оптимальным препаратом, наиболее полно перекрывающем спектр потенциальных возбудителей, является меропенем, эффективны также цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим); при неэффективности к режиму монотерапии следует добавить ванкомицин. При высоком риске Р. aeruginosa следует использовать цефтазидим.
   В случае неэффективности начальной эмпирической терапии менингита (при сохранении признаков бактериального воспаления мозговой оболочек), необходимо произвести еще одну попытку выделения микроорганизмов из спинномозговой жидкости, а в плане эмпирической терапии наряду с заменой стартового режима следует рассмотреть вопрос о присоединении противогрибковых препаратов.

/media/consilium/01_11c/33.shtml :: Wednesday, 06-Feb-2002 21:24:38 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster