	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 3/N 11/2001

БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Новые аспекты патогенеза хронической венозной недостаточности и направленности действия оксирутинов

C.Becker, JA.Zijistra

Введение
   Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — распространенное заболевание, регистрирующееся у 10—15% взрослого населения. Тем не менее его этиология выяснена не полностью. Современные исследования функций эндотелия указывают на главенствующую роль венул при ХВН. В нижних конечностях площадь поверхности венул, контактирующая с кровью, больше, чем во всех остальных венозных сосудах, вместе взятых. Эндотелиальные клетки благодаря их расположению на границе между кровью и другими тканями ответственны за поддержание сосудистого гомеостаза. Они регулируют прохождение содержимого плазмы и лейкоцитов из кровяного русла в интерстиций. Эти свойства эндотелия связывают с наличием специфических молекул (например, мембранных рецепторов, молекул адгезии, внутриклеточных ферментов) и особой конфигурацией цитоскелета. Кроме того, клеткам эндотелия присуща способность синтезировать различные вещества, регулирующие функции тромбоцитов (например, фактор, активирующий тромбоциты, простагландины), лейкоцитов (например, интерлейкин-1, интерлейкин-8, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) и гладкомышечных клеток (например, эндотелин, факторы роста).
   Воспалительные или другие патологические процессы во внутренней стенке венул активируют эндотелиальные клетки. Активированный эндотелий выделяет медиаторы воспаления, что ведет к притоку, адгезии и активации полиморфно-ядерных нейтрофилов и тромбоцитов. Если этот процесс становится хроническим, к поверхности эндотелия прикрепляются Т-лимфоциты и моноциты, которые высвобождают высокореактогенные радикалы, приводя в итоге к разрушению эндотелиального барьера венул. Контакт, возникающий между факторами свертывания плазмы и тканевым фактором, находящимся во внесосудистом пространстве, и особенно на перицитах расположенных рядом капилляров, может запускать внутрисосудистую коагуляцию.
   Общепринятыми методами лечения ХВН являются фармакотерапия и/или компрессионная терапия. Механический способ терапии, который эффективен только во время его применения, не влияет на значительно повышенную проницаемость эндотелия венул.
   Такой эффект может достигаться только с помощью фармакотерапии, при использовании препарата, который связывается с эндотелием воспаленных венул и обладает способностью подавлять или предотвращать воспаление, приводя к снижению проницаемости мелких сосудов и как следствие к уменьшению отеков.

Рис.1.(А) Открытие межклеточных щелей, вызванное высвобожденными продуктами тромбоцитов и нейтрофилов с увеличенной гидравлической удельной проводимостью. (Б) После добавления оксирутинов целостность поврежденного эндотелиального слоя восстановилась.

Рис. 2. Артерия крысы (оригинальное увеличение х150). (А) Гистологическая картина. (Б) Ауторадиография ткани, указанной на рис. 2А, через 1 ч после применения внутрь меченного препарата 14С Венорутон в дозе 7,5 мг/кг

   Антиоксидантные свойства О-(b-гидроксиэтил)-рутозидов (далее по тексту ГР – гидроксирутозиды) — принято название "оксирутины" — нейтрализовать активированные формы кислорода продемонстрированы в эксперименте на изолированном сердце морских свинок. Добавление гидроксильных радикалов и гипохлористой кислоты приводило к зависимому от времени повышению проницаемости капилляров в перфузированном сердце. Этот эффект отчетливо ингибировался при внесении ГР (10 мкмоль) в перфузионную жидкость или при постоянном введении ГР (0,2 мг/мл) животным вместе с питьевой водой на протяжении 1 нед.
   В последующем исследовании анализировались антиоксидантные свойства пяти основных составляющих ГР: моно-, ди-, три- и тетра-ГР, а также три-гидроксиэтил кверцетина, являющегося агликоном три-ГР. Специально проведенные исследования показали, что данный эффект определяется способностью ГР-флавоноидов образовывать хелатный комплекс с железом. Способность хелатировать железо считается обязательным свойством любого вещества, обладающего нейтрализующей активностью в отношении свободных радикалов. Предполагается, что, связывая железо, такое вещество задерживается в месте образования радикалов. Наилучшими ингибиторами данной реакции были ГР-флавоноиды, обладавшие наибольшей способностью хелатировать железо (моно-ГР и три-гидроксиэтил кверцетин). Выраженные антиоксидантные свойства активных веществ ГР проявляются в защитном действии на проницаемость сосудов микроциркуляторного русла.
   Воздействия ГР на эндотелиальные клетки
   Положительное влияние ГР на барьерную функцию эндотелиальных клеток венул можно продемонстрировать in vitro с помощью недавно разработанной модели. Размещение сливающихся слоев очищенных эндотелиальных клеток венул на проницаемых фильтрах позволило количественно оценить различные стороны барьерной функции эндотелия. Добавление активированных нейтрофилов к сливающимся слоям эндотелиальных клеток венул приводило к трехкратному возрастанию гидропроводности, предположительно в результате вызванного окислением повреждения мембраны непосредственно ниже места адгезии нейтрофилов. Одновременное присутствие тромбоцитов, активированных тромбином, и активированных нейтрофилов приводило к 16-кратному увеличению гидропроводности. На рис. 1А показано открытие межклеточных щелей, индуцируемое выделением продуктов активации тромбоцитов и нейтрофилов. Добавление к этой экспериментальной системе ГР (50 мкмоль) предотвращало вызываемое окислением повреждение мембраны, открытие межклеточных щелей, индуцируемое тромбоцитами/нейтрофилами, и резкое повышение гидропроводности, создающееся в данных условиях. ГР обладали способностью оказывать защитное действие даже в том случае, когда непрерывность эндотелиального барьера уже была нарушена вследствие предшествующего влияния активированных клеток крови, и восстанавливали до нормы морфологию и гидропроводность. Этот эффект демонстрируется на рис. 1Б, где показан поврежденный слой эндотелия (приведенный на рис. 1А после добавления 50 мкмоль ГР).
   Воздействия ГР на активацию эндотелиальных клеток, вызываемую гипоксией, исследовались на перфузируемых пупочных венах человека. В условиях гипоксии наблюдалось возрастание адгезии нейтрофилов к клеткам венозного эндотелия. В нейтрофилах наблюдались морфологические изменения, такие как гофрированность поверхности или поляризированность формы, что свойственно состоянию активации; отмечена также секреция супероксидного аниона и лейкотриена В4. Добавление к венам, находящимся в условиях гипоксии, ГР отчетливо ингибировало адгезию нейтрофилов. Кроме того, ГР обладали способностью ингибировать активацию нейтрофилов, что установлено морфологически и по снижению продукции ими супероксидного аниона и лейкотриена В4. Положительная динамика ХВН, наблюдающаяся клинически при лечении ГР, является следствием способности этих препаратов ингибировать приток и активацию нейтрофилов активированным эндотелием.
   Аффинность ГР к эндотелию венул
   Аффинность ГР к своему органу-мишени (эндотелию венул) продемонстрирована в рандомизированном контролируемом исследовании, проводившемся в параллельно создававшихся группах пациентов, подвергавшихся хирургическому лечению по поводу варикоза большой подкожной вены. В этом исследовании с помощью лазерной сканирующей микроскопии оценивали естественную аутофлюоресценцию ГР. Вечером накануне операции и повторно за 2 ч перед хирургическим вмешательством 4 пациентам препарат вводили внутривенно в дозе 1500 мг; 4 другим пациентам препарат не применяли. Во время операции для исследования брали неповрежденную небольшую боковую ветвь данной вены. Анализ всех образцов проводили слепым методом. Интенсивность флюоресценции внутренней (эндотелиальной) стенки вен 4 пациентов, которым вводили ГР, была достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (в основной группе 80,9±2,7 единицы; в контрольной группе 49,4±7,2 единицы). У пациентов контрольной группы существенной вариации степени флюоресценции в стенке вены (от наружной к внутренней ее части) отмечено не было. В венах тех пациентов, которым вводили ГР, флюоресценция в области эндотелия была достоверно более выраженной, чем в наружной части (80,9±2,7 и 47,5±11,0 единиц соответственно). Эти результаты показывают, что ГР поступают в венозную стенку и проникают в субэндотелиальную область на глубину, составляющую примерно 20% от толщины стенки. Для того чтобы продемонстрировать, что применяемые ГР также способны достигать данного места действия и обладают способностью связываться с эндотелием вен, в исследованиях на крысах применялись ГР, меченные ¹⁴С. Исследовавшиеся дозы соответствовали диапазону тех доз, которые применяются пациентами при лечении ХВН. У 1-й группы животных с помощью жидкостного сцинтилляционного счетчика измеряли радиоактивность (подсчет бета-частиц) яремной вены и крови. У 2-й группы животных образцы яремных вен и артерий готовили для ауторадиографии. У 1-й группы животных ГР, меченные ¹⁴С, можно было обнаружить в крови и яремной вене. Установлено, что у различных животных всего через 1 ч ГР, меченных ¹⁴С, их содержание в крови составляет 100,9—111,3 ng-Eq/g исследуемой структуры. В яремных венах содержание ГР, меченных ¹⁴С, составляло 35,0—41,9 ng-Eq/g структуры. Как видно на рис. 2, у животных 2-й группы ГР, меченные ¹⁴С, определялись в различных слоях стенки сосудов. Таким образом, результаты этого исследования показывают, что применяемый внутрь ГР действительно способен проникать в венозную стенку. Его концентрация в венах была выше, чем в окружающих тканях. Кроме того, внутри вен наибольшая радиоактивность обнаруживалась в эндотелиальном слое — основном месте приложения действия препарата.
   Терапевтическая эффективность ГР при ХВН
   Как показано во многих двойных слепых плацебоконтролируемых клинических исследованиях, лечение ГР достоверно уменьшает время наполнения вен и чрескожное напряжение кислорода, улучшает венозный отток, веноартериолярный рефлекс и приводит к значительному уменьшению отеков.
   Дальнейшим клиническим доказательством фармакологических действий ГР на повышенную проницаемость эндотелия являются результаты двух клинических исследований, в которых у пациентов с ХВН, в качестве основного лечения получавших компрессионную терапию, дополнительно применялись ГР или плацебо.
   В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом многоцентровом исследовании, проводившемся в параллельно создаваемых группах у 133 женщин с ХВН II степени тяжести, удалось продемонстрировать, что у пациентов, получавших ГР, уже после 4 нед лечения уменьшение отеков нижних конечностей было более выраженным. Через 12 нед лечения среднее изменение объема нижних конечностей (в сравнении с исходным значением) составило в группе пациентов, у которых применялись эластичные чулки и ГР, – 64 мл, а в группе пациентов, у которых применялись эластичные чулки и плацебо, – 33 мл. Полученный результат свидетельствует о том, что оба вида лечения вносят одинаковый вклад в суммарный терапевтический эффект в отношении уменьшения отеков (эффект применения чулок: – 33 мл, эффект ГР: – 31 мл). Использование компрессирующих чулок показало, что четкое уменьшение отеков длилось ровно столько времени, сколько носились чулки; по окончании этого лечения объем нижних конечностей вновь увеличивался. Применение же ГР продемонстрировало, что вследствие влияния на проницаемость сосудов системы микроциркуляции отмечался существенный эффект последействия, сохранявшийся к 15 и 18 нед исследования.
   Во втором исследовании пациенты с ХВН использовали эластичные чулки в течение как минимум 6 мес перед началом лечения и продолжали их носить в ходе проводившейся терапии. Эффективность лечения оценивалась по изменению ТкрО₂ и времени наполнения вен. В той группе, где вместе с ношением чулок применялся ГР, достоверное увеличение ТкрО₂ отмечено через 2 и 4 нед лечения (p=0,0001). У пациентов же, принимавших во время ношения чулок плацебо, значения этого показателя не изменились. Сходный результат получен при оценке показателей рефлекторной световой реографии: применение ГР сопровождалось достоверным уменьшением времени наполнения через 2 и 4 нед лечения (p=0,0001). Таким образом, после лечения ГР функция вен, так же как и состояние микроциркуляции, улучшилась, несмотря на то, что у пациентов предварительно с помощью эластичных чулок была достигнута хорошая компенсация венозных нарушений.
   Заключение
   Последние данные привели к созданию новой гипотезы патогенеза ХВН. Предполагается, что основную роль играют воспалительные или другие патологические процессы во внутренней стенке венул, что в свою очередь приводит к активации эндотелия. В соответствии с данной гипотезой большее значение придается целесообразности применения таких лекарственных средств, которые связываются с эндотелием венул и способны противодействовать воспалению или предотвращать его развитие. Этим требованиям удовлетворяют ГP.
   В различных исследованиях, проведенных как in vitro, так и in vivo, установлено, что ГР обладают высокой аффинностью к эндотелию вен и способны защищать венозную стенку от повреждений мембран, вызываемых окислением.
   Данные об эффективности, полученные в клинических исследованиях, показывают, что ГР уменьшают проницаемость сосудов микроциркуляторного русла у пациентов с ХВН, приводя к уменьшению отеков. Отмечено, что ГР, применяемые вместе с компрессирующими чулками, достоверно улучшают функцию вен и обладают отчетливым эффектом последействия, который длится более 6 нед.
   Таким образом, результаты доклинических и клинических исследований обосновывают вывод о том, ГР пoкaзaны для профилактики ХВН у пациентов с семейной предрасположенностью и в начальной стадии этого заболевания. На более выраженных стадиях ХВН ГР показаны для совместного применения с компрессионной терапией.

/media/consilium/01_11c/38.shtml :: Wednesday, 06-Feb-2002 21:24:47 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster