	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 3/N 11/2001

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Предупреждающая аналгезия в хирургии вен нижних конечностей

П.А.Кириенко, Б.Р.Гельфанд, Т.Ф.Гриненко, А.Г.Борзенко

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии (зав. - акад. РАН и РАМН B.C.Савельев) Российского государственного медицинского университета, ГКБ N0 1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Список сокращений
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ЦОГ – циклооксигеназа

   "Мортон, изобретатель и создатель анестезирующих ингаляций, кем боль в хирургии была предупреждена и уничтожена, до которого хирургия была ужасом, после которого наука получила управление над болью" – эта надпись на надгробье пионера клинической анестезиологии Уильяма Т. Дж. Мортона напоминает нам о том, что решение проблемы интраоперационного обезболивания было найдено более 150 лет назад. Послеоперационному же обезболиванию долгое время незаслуженно уделялось недостаточное внимание, несмотря на то что неадекватно купируемая послеоперационная боль может стать причиной замедленной реабилитации пациента, формирования хронического болевого синдрома, а также способствовать развитию многочисленных осложнений. В настоящее время анестезиолог и хирург стремятся к тому, чтобы послеоперационный период не только не приносил страданий больному, но был максимально комфортным.
   Особую значимость безболевой послеоперационный период приобретает при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей, так как для реализации эффекта данного оперативного вмешательства необходима ранняя активизация больного. Поэтому требования к анальгетикам, применяемым в послеоперационном периоде, велики: они не должны оказывать депрессивный эффект, направленный на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, а также дыхательную систему и другие органы.
   Реализации этой задачи служат различные препараты, особое внимание среди которых в последнее время уделяется нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).
   Ноцицептивная стимуляция, обусловленная тканевым повреждением, сопровождается высвобождением нейропептидов С-волокон, простагландинов, возбуждающих аминокислоты, и ведет к нарастающей сенситизации периферических ноцицепторов [1] и нейронов задних рогов спинного мозга, а также других участков соматосенсорных проводящих путей [2–4]. Эта сенситизация проявляется увеличением спонтанной активности нейронов, снижением или повышением их порогов чувствительности к афферентной импульсации с последующей стойкой деполяризацией и возникновением дефицита тормозного контроля [1]. Результатом указанных изменений является развитие гипералгезии, проявляющейся формированием интенсивного послеоперационного болевого синдрома.
   Результаты многочисленных клинических исследований показали, что основными факторами, способствующими формированию интенсивного послеоперационного синдрома, являются: наличие предоперационной боли; интенсивность ноцицептивной стимуляции при пересечении тканевых структур; интенсивность периоперационного тканевого воспаления [2, 3].
   Устранение или снижение значимости каждого из вышеназванных факторов посредством применения патогенетически обоснованного комплекса лечебных воздействий перспективно для предотвращения развития послеоперационного болевого синдрома.
Циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты (F.Michael Ferrante, 1998 [7]).

Таблица 1. Патогенетическая классификация НПВП

Селективные ингибиторы ЦОГ₁	Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты
Неселективные ингибиторы ЦОГ	Большинство известных НПВП
Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ₂	Мелоксикам, нимесулид
Специфические ингибиторы ЦОГ₂	Целекоксиб, рофекоксиб

Таблица 2. Время достижения максимальной концентрации (Tmax) кетопрофена в плазме

Способ введения	Тmax при различных способах введения кетонала
Внутрь	1-2 ч
Ректально	2,4-4 ч
Парентерально	15-30 мин
Аппликационно	5-8 ч

Таблица 3. Послеоперационное обезболивание при радикальной венэктомии

Группа больных	Препарат	Дозировка
1-я (n=25)	Кетопрофен	Перед операцией - 100 мг внутримышечно 1-е сутки - 200 мг внутримышечно; 2-е и 3-и сутки - 300 мг per os
2-я (n=25)	Баралгин (метамизол)	1-е сутки - 5 г внутримышечно, 2-е и 3-и сутки - 1,5 г per os

Таблица 4. Клиническая оценка выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде по ВАШ (X±SX)

Группа больных	Балл по ВАШ
Группа больных	через 4 ч	через 12 ч	через 48 ч
1-я группа (кетонал)	2,38±0,47"	2,25±0,43"	1,50±0,25"
2-я группа (метамизол)	4,38±0,25	4,39±0,48	2,50±0,41*
Примечание. " - Различия достоверны по сравнению со 2-й группой (р<0,05); * - различия достоверны по сравнению с исходными данными (p<0,05).

   Одним из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических ноцицепторов следует рассматривать НПВП, механизм действия которых связан с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы [5]. До недавнего времени применение НПВП было ограничено их умеренной анальгетической активностью, а также отсутствием форм для парентерального введения. За последние десятилетия были созданы новые препараты для парентерального введения из группы НПВП (кеторолак, кетопрофен), выделяющиеся своей анальгетической активностью, которые наравне с опиоидными анальгетиками могут применяться при острой боли (послеоперационная боль, ожоги, травма, почечная колика и др.). По сравнению с опиоидами их основные преимущества состоят в минимальном влиянии на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), тонус сфинктеров и в отсутствии наркогенного потенциала [6]. Кроме того, НПВП свое основное анальгетическое действие оказывают в месте возникновения боли.
   Класс НПВП представлен многочисленными препаратами, различающимися по выраженности и продолжительности анальгетического действия, характеру и выраженности побочных эффектов. Наиболее эффективны неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ).
   Принципиальный механизм противовоспалительного действия НПВП (см. рисунок) обусловлен подавлением активности ЦОГ – ключевого фермента синтеза простагландинов (J.Vane, 1971).
   В настоящее время установлено существование двух изоформ – ЦОГ₁ и ЦОГ₂, обладающих соответственно физиологическим цитопротективным действием и индуцируемым провоспалительным [8]. Изофермент ЦОГ₁ постоянно присутствует во многих тканях, синтезирующих простагландины, регулирует нормальную активность клеток, обеспечивая тем самым цитопротекцию слизистой ЖКТ, сосудистый гемостаз и функционирование почек. Продукция же изофермента ЦОГ₂ индуцируется только в очаге воспаления, определяя избыточное образование простагландинов противоспалительной активности. Эти данные позволили создать концепцию: эффективность и безопасность НПВП связаны с избирательным подавлением ЦОГ₂ (табл. 1). Следовательно, НПВП, сильнее подавляющие активность ЦОГ₁ (например, ацетилсалициловая кислота), чаще вызывают поражение ЖКТ, чем препараты, более подавляющие ЦОГ₂ или обладающие сбалансированным действием в отношении обоих ЦОГ (диклофенак натрия, кетопрофен) либо времязависимым эффектом в отношении ЦОГ₁ (ибупрофен).
   Особенно важно, что изучение механизмов действия НПВП послужило мощным толчком к созданию новых препаратов, в значительной мере лишенных побочных эффектов. Среди них пока наиболее изучены преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ₂ (мелоксикам, нимесулид), накапливаются данные и о специфических ингибиторах ЦОГ₂ (целекоксиб и рофекоксиб) [8].
   Что касается второй группы, к которой относится большинство ныне применяемых НПВП, то следует отметить, что эти препараты применяются в клинике многие годы, имеются объективные данные об их эффективности и переносимости, позволяющие назначать их избирательно.
   Среди неселективных НПВП наибольший интерес представляет кетопрофен, привлекающий анестезиолога целым рядом преимуществ. Весьма важно, что кетопрофен выпускается в разнообразных формах – инъекционной, таблетированной, в форме капсул, крема и в виде свечей (табл. 2).
   Препарат характеризуется быстрым и мощным анальгетическим эффектом, сравнимым с опиоидным, а потому находит оправданное применение в хирургической практике при подготовке к операции и в послеоперационном периоде [9]. Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения (1,5–2 ч), исключающим кумуляцию. Кетопрофен не оказывает угнетающего воздействия на кроветворение.
   В последнее время большое внимание уделяется так называемой предупреждающей (pre-emptive) аналгезии. Этот термин требует пояснения. В отличие от аналгезии "по требованию", т.е. применения обезболивающих препаратов при развитии болевого синдрома, предупреждающая аналгезия блокирует боль еще до ее ощущения самим больным. Задача предупреждающей аналгезии – создать оперированному больному условия полного комфорта, устранить все неприятные болевые ощущения, связанные с хирургическим лечением. Для предупреждающей аналгезии используются различные методики, одной из которых является введение НПВП еще до основного болевого воздействия, т.е. до начала хирургического вмешательства. При проведении регионарной анестезии НПВП следует вводить до начала манипуляций, связанных с проведением этого вида анестезиологического пособия.
   Еще раз подчеркнем особую важность безболевого послеоперационного периода для флебохирургических больных, для которых особое значение имеет как можно более раннее восстановление двигательной активности.

Материал и методы
   В сравнительном исследовании мы оценили эффективность применения кетопрофена для обезболивания пациентов, перенесших радикальную венэктомию. Исследование было проведено у 50 больных, оперированных по поводу варикозной болезни нижних конечностей в условиях субарахноидальной анестезии.
   В 1-й группе для послеоперационного обезболивания использовали кетопрофен, во 2-й группе – баралгин (метамизол-содержащий комбинированный анальгетик) (табл. 3). Премедикацию выполняли за 40 мин до операции. У больных 2-й группы она включала в себя атропин 0,5 мг и мидазолам 5 мг внутримышечно; у больных 1-й группы дополнительно внутримышечно вводили кетопрофен в дозе 100 мг.
   Пункцию субарахноидального пространства выполняли на уровне L3–L4, интратекально вводили 2–3 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаина.
   Длительность оперативного вмешательства составляла 93,5±32,2 мин, длительность сенсорного блока – 242,3±23,7 мин.
   В послеоперационном периоде больные 1-й группы получали: в 1-е сутки – кетопрофен по 100 мг через 6 и 12 ч после операции, во 2-е и 3-и сутки – кетопрофен per os в суточной дозе 300 мг (кетонал-форте 100 мг или кетонал-ретард 150 мг).
   Бoльным 2-й pyппы аналгезию проводили в рутинном режиме: в 1-е сутки – баралгин по 5 мл внутримышечно (2,5 г метамизола натрия в ампуле) через 6 и 12 ч после операции, во 2-е и 3-и сутки – баралгин per os по 3 таблетки в сутки (0,5 г метамизола в таблетке).
   Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали каждые 4 ч по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов соответствует отсутствию боли, 10 баллов – невыносимой боли.

Результаты исследований и их обсуждение
   В 1-й группе (кетопрофен) средняя интенсивность болевого синдрома составила через 4 ч после окончания операции 2,38±0,47 балла, во 2-й группе (баралгин) – 4,38±0,25 балла; через 12 ч в 1-й группе – 2,25±0,43 балла, во 2-й группе – 4,39±0,48 балла; через 48 ч – 1,50±0,26 и 2,50±0,41 балла соответственно (табл. 4).
   Побочных эффектов в виде реакций идиосинкразии, повышенной кровоточивости, а также диспепсических расстройств, болей в эпигастрии и других симптомов гастропатии мы не регистрировали ни в одной из групп.
   Полученные нами данные свидетельствуют о существенно более значимой анальгетической активности кетопрофена по сравнению с баралгином.
   Высокая эффективность кетопрофена для предупреждающей аналгезии у флебохирургических больных позволяет полагать, что этот метод может быть использован для обеспечения комфортного послеоперационного периода у больных разного профиля после различных хирургических вмешательств.

Выводы
   1. Кетопрофен обладает выраженной анальгетической активностью и минимумом побочных эффектов, в связи с этим он может быть рекомендован для послеоперационного обезболивания у флебохирургических больных.
   2. Сочетанное применение регионарного блока и НПВП кетопрофена для предупреждающей и послеоперационной аналгезии существенно улучшает течение послеоперационного периода и способствует быстрой реабилитации пациентов.
   3. Использование кетопрофена выгодно как с позиций создания безболевого комфорта для больного, так и с экономических позиций, поскольку может способствовать укорочению сроков стационарного лечения.
Литература
1. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. М., 1980.
2. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Pain 1993; 52: 259-85.
3. Katz J. Lancet 1993; 342: 65-7.
4. Woolf CJ, Wall PD. Neurosci Lett 1986; 64: 221-5.
5. Харкевич ДА. Материалы V Российского национального конгресса "Человек и лекарство", М., 1998; 58.
6. Лебедева Р.Н., Никода В.В., Маячкин Р.Б. Анестезиол. и реаниматол. 1999; 5: 66-9.
7. Ferrante FM, VadeBoncouer TR. Postoperative Pain Management/Послеоперационная боль. М.: Медицина, 1998; 640.
8. Яковлева Л.В., Шаповал О.Н., Зупанец И.А. Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике, Киев: Морион, 2000; 6-12.
9. Осипова НА., Береснев В.А., Ветшева М.С. и др. Анестезиол. и реаниматол. 1999; 6: 71-4.

/media/consilium/01_11c/4.shtml :: Wednesday, 06-Feb-2002 21:25:08 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster