начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 11/2001

БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

---

Местное лечение венозных трофических язв

---

В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец, А.И. Кириенко, А.Ю. Брюшков, О.В. Журавлева

Кафедра факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ (РГМУ, Москва)

---

   Венозная трофическая язва представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение 4 нед. Это осложнение встречается у 1–2% населения индустриально развитых стран и занимает лидирующее место в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза (более 70%) [1,2].
   Лечение таких пациентов – сложная медико-социальная задача. Дело в том, что длительное течение трофических язв и их частые рецидивы приводят к утрате трудоспособности, инвалидизации, значительно снижают качество жизни. Проводя экономический анализ, приходится учитывать не только прямые медицинские расходы (затраты на лечение), но и материальные потери, связанные с утратой трудоспособности пациента или выключением из процесса воспроизводства лиц, ухаживающих за больными. При этом стоимость лечения одного пациента в России может превысить 3,5 тыс. долларов США [3]. В США общий материальный ущерб, в зависимости от социального статуса больного, нередко достигает нескольких сотен тысяч долларов [4].
   Трофические нарушения при хронической венозной недостаточности (ХВН) провоцирует флебогипертензия, приводящая к каскаду разнообразных патологических реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, значение которых с учетом закономерностей течения раневого процесса и механизма действия лекарственных средств необходимо для выбора рациональной программы лечения (рис. 1).
   Не вызывает сомнений, что терапия венозных трофических язв должна включать комплекс мероприятий, важнейшее место среди которых занимают эластическая компрессия, лечебно-охранительный режим, препараты системного действия и различные топические лечебные средства. В некоторых случаях полезны физиотерапевтические процедуры и прежде всего пневматическая компрессия. Хирургическая коррекция нарушений венозного оттока с преимущественным использованием специальной эндовидеохирургической техники возможна на заключительном этапе лечения трофической язвы при отсутствии противопоказаний (рис. 2).
Рис. 1. Механизм развития трофических нарушений при ХВН.

   Местное лечение венозных трофических язв играет одну из ключевых ролей, во многом предопределяющую дальнейшую тактику лечения. Его основными задачами являются купирование воспалительного процесса, очищение язвы от гнойно-некротических тканей, стимуляция процессов регенерации, а конечной целью – тщательная санация и полное заживление язвы. Для ее достижения применяют местные (топические) фармакологические лекарственные средства (табл. 1), различные раневые покрытия и готовые повязки с лечебными свойствами (табл. 2).

Рис. 3. Этапы местного лечения венозных трофических язв

Таблица 1. Современные топические фармакологические препараты и их основные свойства

   Выбор того или иного варианта местного лечения определяется прежде всего стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями (дерматит, целлюлит), индивидуальными особенностями пациента (наличие поливалентной аллергии, непереносимости того или иного препарата), его финансовыми возможностями, а также готовностью больного к сотрудничеству. Следует четко представлять, что различные комбинации и схемы использования местных лечебных средств следует строить с учетом механизма их действия и конкретной клинической ситуации. При этом необходимо строго следовать принципу: “От простого к сложному. От дешевого к более дорогому”.
   Процесс местного лечения должен включать три важных момента: туалет язвенной поверхности, санацию окружающей язву кожи и собственно перевязку (рис. 3). Кратность этих процедур зависит от клинических проявлений раневого процесса (наличие некротических тканей, количество и характер экссудата, выраженность грануляций, степень эпителизации и др.).
   Принципиальной особенностью венозных трофических язв является отсутствие четкой стадийности раневого процесса. При этом в пределах одного язвенного дефекта могут одновременно определяться признаки, соответствующие фазам экссудации, грануляции и эпителизации. В этом случае конкретный регламент лечения определяется превалирующими проявлениями.
Схема 1. Местное лечение впервые выявленной трофической язвы.

   В фазу экссудации (I стадия) – первоочередной задачей является удаление избыточного экссудата, очищение язвенной поверхности от гнойно-некротических масс. С этой целью, необходимо проводить 2–3-кратный туалет язвы с помощью мягкой губки и различных антисептических растворов (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода), а также приготовленных в домашних условиях отваров ромашки, череды, слабого раствора перманганата калия. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором (детское, хозяйственное или антисептическое мыло) с последующим ее орошением антисептиками.
   После механической очистки язвы проводят санацию окружающих тканей и защиту их от мацерации. Обычно для этого используют 3% борный спирт, 0,25% раствор нитрата серебра или один из антисептических растворов. Для предотвращения чрезмерной дегидратации кожи дополнительно применяют увлажняющие кремы (детский, после бритья с витамином F) или защищают ее слоем цинк-оксидной пасты.
Схема 2. Местное лечение длительно не заживающей трофической язвы, осложненной дерматитом.

   Для ускорения очищения язвы целесообразно применять лекарственные средства, способствующие лизису и отторжению нежизнеспособных тканей и фибрина. Наиболее эффективны протеолитические ферменты, применяя которые необходимо учитывать следующие доказанные факты.
   1. В трофической язве ферменты быстро расщепляются раневыми протеазами. Поэтому для достижения желаемого эффекта необходимы частые перевязки, не менее 3–4 раз в день.
   2. Ферментативные реакции обычно протекают в нейтральной или слабощелочной среде, в то время как в венозных трофических язвах всегда отмечается сдвиг рН в кислую сторону.
   3. Являясь чужеродными белками, ферменты у ряда больных в короткие сроки вызывают развитие локального дерматита, экземы или других аллергических реакций.
   Вот почему при венозных трофических язвах в фазу экссудации более оправданно применение многокомпонентных мазей на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, диоксиколь), обладающих не только гиперосмолярным и антибактериальным действием, но и вызывающих местноанестезирующий и противовоспалительный эффекты, а также стимулирующих регенераторные процессы.
   Современным альтернативным вариантом является использование специальных раневых покрытий, создающих необходимые условия (определенные температура, рН и влажность среды) для аутолитического очищения язвы. Среди них альгинаты, полупроницаемые гидрогелевые, гидроколлоидные повязки, дренирующие сорбенты (гидросорб, колласорб, дебризан), а также коллагеновые пленки (биокол, гешиспон, грануфлекс).
   Фаза пролиферации (II стадия) характеризуется образованием грануляций, уменьшением воспаления и экссудации. Основными задачами местного лечения на данном этапе является стимуляция ангиогенеза, заполнение дефекта коллагеновыми волокнами и предотвращение вторичного инфицирования язвы. Важным моментом при выборе того или иного лекарственного средства в эту стадию раневого процесса является обеспечение оптимальных условий для регенерации. Для этого необходимо создавать неприлипающий (гипоадгезивный), непосредственно контактирующий с трофической язвой, слой повязки, который, с одной стороны, поддерживает гидратацию и газообмен в гранулирующей ткани, с другой – предохраняет их от травматизации при очередной перевязке.
   Отличительной особенностью местного лечения на этой стадии является сокращение частоты перевязок до 2–3 раз в неделю, проведение туалета язвы щадящими методами (в случае плотного прилипания повязки ее предварительно отмачивают растворами антисептиков), отказ от применения перекиси водорода, перманганата калия, обладающих прижигающим действием. Наоборот, после обработки язвы антисептическими растворами ее следует обильно оросить физиологическим раствором.
   Санация окружающих тканей предполагает обязательную аппликацию антисептических и увлажняющих кремов или гелей.
   Для стимуляции роста грануляций предпочтительно использовать мазевые препараты на гидрофильной основе или пенные аэрозоли (левовинизоль, винизоль). Последние обладают умеренным дегидратирующим действием, благотворно влияют на рост грануляций и эпителизацию.
   С аналогичной целью применяют различные салфетки на трикотажной основе (активтэкс с хлор-филлиптом, облепиховым маслом, гидроксиаппатитами и др.). Между тем они быстро высыхают и для достижения лечебного эффекта требуют постоянного увлажнения. В этом отношении более практичны и удобны гелевые и мазевые повязки (апполо-ПАК, гиаплюс).
   Наиболее полно решают задачи, стоящие перед врачом на этой фазе лечения трофической язвы, различные однослойные синтетические и биодеградирующие раневые покрытия в виде губок, гелей, повязок (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др.). Они высокоэффективны, хотя и значительно дороже.
   Перспективным и патогенетически обоснованным направлением для стимуляции процессов регенерации является применение компонентов соединительной ткани, в частности 0,2% раствор гиалуроната Zn (“Куриозин”). Куриозин in vivo увеличивает активность фагоцитов, стимулирует фибробласты и эндотелиоциты, усиливает их миграцию и пролиферацию, способствует образованию соединительнотканного матрикса, обладает антимикробной активностью. Принципиальным недостатком куриозина является кратковременность экспозиции в области трофической язвы из-за быстрого впитывания в повязку.
   В фазу эпителизации и формирования соединительно – тканного рубца (III стадия) уменьшение площади язвы и ее полное закрытие происходят за счет разрастания эпителия по краям и из центра, из так называемых островков эпителизации. Одновременно с эпителизацией происходит созревание соединительнотканного рубца. При этом слабые ретикулиновые волокна постепенно замещаются более прочными коллагеновыми.
   На этой стадии важно предотвратить механическую травму язвы. С этой целью необходимы строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, безоговорочное ношение компрессионного бандажа или гольфов, а также удобной обуви.
   Местное лечение должно состоять в туалете язвы, санации окружающих ее тканей и применении средств, ускоряющих эпителизацию.
   Для ускорения заживления (особенно при обширных язвах) высокоэффективны различные биологические пленки (аллокожа, ксенокожа), имплантация клеточных клонов фибробластов, эндотелиоцитов и кератиноцитов. Это достаточно дорогой и трудоемкий процесс, требующий создания специальных лабораторий, разработки технологий забора и культивирования клеток, создания банка хранения, а также контроля за качеством. Вот почему широкое использование этого перспективного метода для лечения венозных трофических язв – вопрос будущего. На практике чаще всего используют более доступные средства: 0,2% раствор куриозина, синтетические раневые покрытия в виде пленок (OpSit, Tegaderm), консервированные препараты дермы (свидерм, аллодерм и др.), а также различные виды аутодермопластики.
   С точки зрения выбора оптимальной программы лечения следует разделять:
   1. Впервые выявленные (нелеченые) язвы.
   2. Длительно незаживающие язвы на фоне применения различных лекарственных средств.
   3. Инфицированные трофические язвы, осложненные острым индуративным целлюлитом и дерматитом.
   В случае впервые выявленной язвы, когда воспалительный процесс обычно протекает в границах самой язвы, лечение следует начинать с простых, доступных и дешевых лекарственных средств и методов (схема 1). При этом туалет на всех стадиях раневого процесса должен включать промывание язвы мыльным раствором. В I стадии его необходимо проводить не реже 2–3 раз в неделю, во II и III – 1 раз в неделю. Следует отбросить ложное мнение, бытующее как среди больных, так и у ряда врачей, о том, что язву надо оберегать от попадания мыла и воды. В противном случае кожа стопы и голени покрывается старыми мазевыми наслоениями, засохшим раневым экссудатом, корками, создающими предпосылки для вторичного инфицирования язвы. В другие дни недели для механической очистки язвы используют растворы антисептиков не менее 2 раз в день на I стадии и значительно реже на II–III стадиях.
   Санацию окружающей язву кожи проводят различными антисептиками (3% раствор борной кислоты, раствор эплана), наряду с которыми применяют увлажняющие кремы и защитные пасты.
   Перевязки в стадии экссудации начинают с применения ферментов, которые наносят на язву не менее 3 раз в сутки в течение 3–4 дней. Затем переходят на гидроактивные мази (левосин, левомеколь) 2–3 раза в день.
   По мере очищения язвенной поверхности частоту перевязок сокращают до 1 раза в 2 дня (II стадия), а мази заменяют аэрозолями или пенами (олазоль). Весьма эффективны примочки с антисептическими растворами (мирамистин, хлоргексидин), которые чередуют с мазевыми повязками (5% диоксидиновая, мирамистиновая). Также можно использовать салфетки на трикотажной основе (активтэкс, апполо-ПАК).
   В фазу эпителизации частоту перевязок сокращают до 2–3 раз в неделю. Исключение составляет 0,2% раствор куриозина, который следует наносить не реже 1 раза в сутки.
   Лечение трофических язв на фоне длительного, бессистемного и не учитывающего фазу раневого процесса применения местных препаратов представляет чрезвычайно сложную проблему. Так, традиционными ошибками являются использование депротеинизированных дериватов крови телят (солкосерил, актовегин) в I стадию раневого процесса, а также нанесение на трофическую язву сухих антибиотиков, сульфаниламидов, концентрированных антисептиков. В результате развиваются системные и локальные аллергические реакции (дерматит, экзема, гиперкератоз и др.). Это происходит на фоне раздражения кожи вокруг язвы раневым отделяемым, воздействием микробных тел и их токсинами, а также общей сенсибилизацией организма. Очевидно, что ответ организма на проводимую терапию в таких случаях искажается, а регенераторные процессы замедляются.
   Местную терапию в подобных ситуациях начинают с отмены всех ранее применявшихся лекарственных средств. Для купирования возникшей экземы и дерматита (схема 2) используют местные кортикостероиды и антигистаминные препараты системного действия.
   Туалет язвы ограничивают применением растворов “безопасных” антисептиков, которые могут быть приготовлены в домашних условиях (отвар ромашки, череды, календулы). Лишь после полной ликвидации явлений дерматита или экземы возможно промывание язвы мыльным раствором.
   Для лечения экземы с мокнутием эффективны примочки с 0,25% раствором нитрата серебра, фурацилином или 3% борным спиртом. При сухой экземе следует использовать кортикостероидные мази (синафлан, флуцинар, целестодерм и др.) 2 раза в день. В случае правильного выбора программы лечения аллергический процесс удается купировать в течение 7–10 дней. В последующем после обработки кожи антисептиками применяют увлажняющие кремы и защитные пасты, предохраняющие кожу от пересыхания и раздражения.
   Непосредственно на язву (в I фазу) с перифокальным дерматитом накладывают синтетические сорбирующие раневые покрытия. С переходом раневого процесса во II стадию обосновано включение в местную терапию биодеградирующих покрытий в виде губок, а также гидроколлоидных или гелевых повязок на текстильной основе 1 раз в 2–3 дня. В стадии эпителизации перевязки осуществляют 2–3 раза в неделю с помощью пленок, текстильных салфеток или с 0,2% раствором куриозина, который наносят на язву не реже 1 раза в день.
   Принципиально другой подход требуется при лечении трофических язв, осложненных развитием острого индуративного целлюлита и дерматита, усугубляющих течение гнойно-воспалительного процесса, вызывающих усиление раневого отделяемого и болей в области язвы. При этом ее площадь и глубина быстро увеличиваются, а по периметру нарастает инфильтрация и эритема мягких тканей. В этом случае первостепенное значение (схема 3) имеют полноценный туалет язвы и санация окружающих ее тканей. Наряду с антисептическими растворами для промывания язвы не менее 2–3 раз в день здесь целесообразно использовать антибактериальные мази на основе “защищенных” антибиотиков (бактробан), которые наносят на инфильтрированную и воспаленную кожу. Подобные мази хорошо проникают в глубжележащие ткани, не оказывая при этом системного воздействия. Обычно их применяют в течение 7–10 дней с частотой 2–3 раза в сутки. В последующем антибактериальные мази заменяют антисептиками.
   При выраженных гнойно-некротических изменениях на язву накладывают повязки с ферментами, гидроактивными мазями или пенами не реже 2–3 раз в сутки. Если это не приносит желаемого эффекта, следует перейти на многослойные синтетические раневые покрытия с повышенной сорбционной способностью (карбонет, гидроколл).
   Во II стадии раневого процесса используют пены и аэрозоли. Как правило, наиболее эффективно применение различных раневых покрытий в виде губок, гелей или гидроколлоидных повязок. Между тем их использование ограничено нерегулярными поставками в аптечную сеть и высокой стоимостью. Более доступен, хотя и менее эффективен как во II, так и в III стадиях раневого процесса, 0,2% раствор куриозина.
   Местное лечение венозных трофических язв необходимо дополнять физиотерапевтическими методами (пневмомассаж, ультразвуковое и лазерное облучение). Пациент обязан соблюдать лечебно-охранительный режим в течение всего периода лечения. При этом исключаются длительные физические и статические нагрузки, а во время отдыха конечности придается возвышенное положение (25–30о). Эта простая процедура значительно снижает венозную гипертензию.
    Все больные независимо от стадии раневого процесса должны носить компрессионный бандаж. В случае острого целлюлита, экземы, дерматита с мокнутием его формируют из нескольких слоев. Сначала ватно-марлевые салфетки (первый слой), затем бинт короткой (второй слой), а потом средней степени растяжимости (третий слой). При правильном наложении такой бандаж обеспечивает лечебное давление 30?40 мм рт. ст. Переход трофической язвы в стадию грануляции позволяет вместо эластических бинтов использовать не менее эффективный, но значительно более удобные медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы) II–III компрессионных классов. Предпочтение следует отдавать изделиям из натуральных волокон (хлопок, каучук), не вызывающих раздражения и дополнительного повреждения пораженной кожи.
   В рационе пациентов должно присутствовать большое количество белковой пищи, витаминов и микроэлементов. Все это необходимо для обеспечения энергоемких регенеративных процессов. Из питания необходимо исключить острую, соленую и жирную пищу, а также алкоголь.
   В заключение следует отметить, что материал, изложенный в статье, далеко не исчерпывает проблему местного лечения венозных трофических язв. Его не следует рассматривать в качестве безальтернативного императива, так как авторы отдают себе отчет в том, что терапия трофических язв – процесс творческий, нередко основанный на интуиции. Тем не менее, как нам кажется, попытка классифицировать и систематизировать огромный, постоянно пополняющийся арсенал топических лекарственных средств, различных по своему составу, обоснована.
   По нашему мнению, будущее в лечение трофических язв принадлежит различным раневым покрытиям, в том числе дополненным клеточными клонами. Накопление коллективного опыта их использования и разработка более дешевых отечественных аналогов позволяет надеяться на определенный прорыв в такой сложной области клинической медицины, как лечение венозных трофических язв, которые все еще являются “крестом хирурга”.

/media/consilium/01_11c/45.shtml :: Wednesday, 06-Feb-2002 21:25:25 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster