начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 12/2001

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

---

Синдром 'сухого глаза': болезнь цивилизации

---

В.В.Бржеский, Е.Е.Сомов

Санкт-Петербургская государственная медицинская педиатрическая академия

---

   В последние годы все большую актуальность для практической медицины приобретает проблема диагностики и лечения так называемого синдрома "сухого глаза" (ССГ).
   Все большее число людей, в том числе молодого возраста, испытывают достаточно интенсивные субъективные страдания, связанные с ксеротическими изменениями роговицы и конъюнктивы. Иногда выраженность таких изменений и связанные с ними процессы дистрофии роговицы служат причиной снижения работоспособности, а то и вынужденной смены профессии.
   В основе патогенеза этого симптомокомплекса лежит длительное нарушение стабильности слезной пленки, в норме покрывающей переднюю поверхность глазного яблока (рис. 1). Структура слезной пленки, толщина которой обычно не превышает 10 мкм, неоднородна. Основной ее объем составляет жидкость — секрет дополнительных слезных желез. Снаружи слезная пленка покрыта тончайшим слоем липидов, предохраняющих ее от высыхания, изнутри представлена слоем муцинов, удерживающих слезную пленку на первично гидрофобной поверхности эпителия роговицы.
   Причины нарушения качества слезной пленки весьма разнообразны. Чаще всего они связаны со снижением секреции слезы, муцинов или липидов. Снижение толщины соответствующего слоя слезной пленки неминуемо приводит к нарушению ее стабильности. К тому же результату приводят патологические изменения эпителия роговицы (на измененной поверхности роговицы полноценная слезная пленка не формируется) и недостаточность век (способствует ускоренному испарению слезной пленки). В исходе нарушения стабильности слезной пленки развиваются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной выраженности.
   Таким образом, синдром "сухого глаза" можно определить как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки.
   Однако этой проблеме, широко рассматриваемой за рубежом в течение уже многих лет, в нашей стране уделяется сравнительно мало внимания. В то же время она весьма актуальна, что связано с большой, притом все возрастающей распространенностью синдрома "сухого глаза" (до 30—50% первичных обращений к офтальмологу), а также с недостаточной осведомленностью практических врачей о методах диагностики и лечения этой патологии органа зрения.
   Достаточно сказать, что подавляющему большинству из обследованных нами 778 больных с синдромом "сухого глаза" (за исключением тех, у кого имелись выраженные признаки ксероза тканей глаза) при осмотре в поликлинике не был выставлен правильный диагноз. Это отчасти связано еще и с тем, что врачи поликлинического звена практически не располагают современными диагностическими средствами, которые производятся пока только за рубежом. К тому же они плохо осведомлены о многообразии клинических проявлений ССГ и поэтому, естественно, допускают диагностические ошибки.   

Рис. 1. Слоистая структура прероговичной слезной пленки.
1 — липидный слой, 2 — водянистый слой, 3 — микроворсинки переднего роговичного эпителия, покрытые муциновым слоем, 4 — клетки переднего эпителия роговицы.

Рис. 2. Количественная структура нозологических форм синдрома "сухого глаза", диагностированных у 778 обследованных больных.
1 — дисфункция желез Бехера климактерического генеза; 2 — нарушение эпителиальной мембраны роговицы после перенесенных кератитов или на почве дистрофии роговицы; 3 — ”глазной офисный и мониторный” синдромы; 4 — транзиторный ССГ, вызванный инстилляциями b–адреноблокаторов; 5 — синдром Шегрена; 6 — лагофтальм различной этиологии; 7 — ожоговая болезнь глаза; 8 — хронический мейбомиевый блефарит; 9 — транзиторный ССГ, вызванный ношением мягких контактных линз; 10 — аутоиммунная и тиреотоксическая офтальмопатия; 11 — транзиторный ССГ, вызванный длительными инстилляциями кортикостероидов; 12 — нарушение иннервации слезной железы или ее отсутствие; 13 — пемфигус конъюнктивы; 14 — синдром Стивенса—Джонсона.

Этиология
   Этиология ксероза роговицы и конъюнктивы весьма многообразна. На рис. 2 представлен спектр и частота встречаемости основных нозологических форм, относящихся к ССГ у обследованных нами пациентов. Наряду с дисфункцией секретирующих муцины конъюнктивальных желез климактерического генеза достаточной большой удельный вес в структуре рассматриваемой патологии занимают транзиторные нарушения целостности слезной пленки и эпителия роговицы.
   В частности, в рассматриваемую группу больных включены и пациенты, у которых ССГ стимулируется постоянным или временным повреждением слезной пленки внешними артефициальными факторами. К ним относятся: дым, смог и кондиционированный воздух, электромагнитное излучение от мониторов компьютерных систем, косметические средства плохого качества, а в некоторых случаях и контактные линзы (при плохом подборе или ношении при отсутствии показаний).
   В последние годы особую значимость приобретают уже упомянутые ранее "глазной офисный" и "глазной мониторный" синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их орган зрения кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных факторов. Наряду с непосредственным воздействием на слезную пленку, приводящим к повышению ее испаряемости (кондиционированный воздух), у таких людей нарушается и секреция слизи бокаловидными клетками конъюнктивы (результат воздействия электромагнитного излучения). В последние годы сходную с ССГ патологию стали отмечать и у бортпроводников современных пассажирских лайнеров. В основе ее, по-видимому, лежат те же этиологические факторы, что и при "глазном офисном" синдроме.
Рис. 3. Локализация изменений конъюнктивы (обозначены мелкими точками) ксеротической (а) и иной (б) природы при обычной ширине глазной щели (слева) и максимальном ее раскрытии (справа) (по Tseng S.C.G., 1994, с изменениями).

Клиническая картина
   Клиническая картина ССГ характеризуется обилием субъективных проявлений заболевания на фоне относительно менее выраженной объективной симптоматики.
   Как показывает опыт, ССГ различной этиологической принадлежности может протекать в неодинаковых по тяжести клинических формах: в легкой, среднетяжелой, тяжелой и особо тяжелой. При этом в первых двух случаях говорят о микропризнаках, а в последних двух – о макропризнаках заболевания.
   Микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза, выявленные у обследованных нами 379 больных с ССГ легкой и среднетяжелой формы, представлены в табл. 1. Все эти признаки специфичны для рассматриваемого заболевания.
   Характерна, как установлено нами, негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель (0,25% раствор левомицетина, 0,1% раствор дексаметазона и др.), так как они испытывают при этом боль, жжение или резь в глазу. Характерен также симптом плохой переносимости ветра, кондиционированного воздуха (особенно при использовании тепловентиляторов) и дыма. Зачастую даже кратковременное пребывание больного в "накуренном" помещении приводит к быстрому развитию у него зрительного дискомфорта, который и после смены обстановки может сохраняться в течение нескольких часов. 29,5% больных отмечали "сухость" в глазу, которая усиливалась при воздействии ветра, дыма, а также в вечернее время.
   Наиболее частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно занимает отекшая и потускневшая конъюнктива, "наползающая" на свободный край века. Другим признаком ССГ служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При туалете век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, что весьма тягостно переносится больными.
   Основную долю среди симптомов, косвенно свидетельствующих о развитии ксероза роговицы и конъюнктивы, составили субъективные проявления заболевания (табл. 2).
   Среди неспецифических объективных симптомов ССГ наиболее частым является отек бульбарной конъюнктивы с "наползанием" на свободный край нижнего века и "вялая" ее гиперемия. При мигательных движениях века эта измененная конъюнктива часто "слипается" и смещается вместе с ним. Следует также отметить, что и у 47,8% таких больных диагностированы включения в слезную пленку, представляющие собой мельчайшие глыбки слизи, остатки отделившихся эпителиальных нитей, воздушные пузыри и другие микрочастицы. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы, постоянно находясь в толще слезной пленки, и хорошо заметны в свете щелевой лампы.
   Характеризуя особенности клинической картины легкого ксероза роговицы и конъюнктивы, следует обратить внимание на наличие у таких больных слабо выраженных микропризнаков заболевания, которые к тому же развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции. Оба эти обстоятельства и служат часто причиной ошибочной диагностики, уводящей врача далеко в сторону от истинной причины видимой им патологии. Как правило, такие пациенты жалуются, в основном, на слезотечение, которое заметно усиливается при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды. У них же нередко фиксируют и не свойственное ксерозу увеличение высоты нижнего и верхнего слезных менисков, а иногда — выраженное слезостояние.
   Клиническое течение роговично-конъюнктивального ксероза средней степени тяжести определяется, как правило, совокупностью тех же микропризнаков роговично-конъюнктивального ксероза. Однако частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышают таковые при легком ксерозе. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже отсутствует рефлекторное слезотечение с наличием соответствующих объективных симптомов, и появляются достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции.
   Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в трех клинических формах — "нитчатого" кератита, "сухого" кератоконъюнктивита и рецидивирующей микроэрозии роговицы.
   “Нитчатый” кератит характеризуется образованием на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы. Свободный конец такой “нити” смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается умеренно выраженным роговичным синдромом, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы. Иногда мигательные движения век становятся столь мучительными, что вынуждают пациента удалять из глаза такие "нити". На их месте образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2—3 сут. Естественно, “нитчатый” кератит сопровождается и уже рассмотренными микропризнаками роговично-конъюнктивального ксероза (см. табл. 1—2), обнаруживаемыми у таких больных в той или иной совокупности.
   "Сухой" кератоконъюнктивит наряду с признаками "нитчатого" кератита проявляет себя выраженными изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера. При этом наблюдаются изменения рельефа поверхности роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений и субэпителиальных помутнений различной выраженности. В ряде случаев она теряет свой блеск, становится тусклой и шероховатой. Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Бульбарная конъюнктива тускнеет, наблюдаются ее "вялая" гиперемия и отек у краев век.
   Рецидивирующая микроэрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Однако, несмотря на небольшую площадь, такие эрозии достаточно долго (до 5 сут и более) сохраняются, медленно эпителизируясь. Характерен "роговичный" синдром, сменяющийся длительным дискомфортом по завершении эпителизации эрозии. Однако уже через 2—3 мес, а иногда и раньше, заболевание обычно рецидивирует.
   Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза или с выраженным недостатком в организме витамина А.
   Кератит вследствие несмыкания глазной щели достаточно хорошо известен практикующим врачам и поэтому не нуждается в подробном описании. Необходимо лишь иметь в виду, что у ослабленных больных он может осложниться развитием язвы с последующей перфорацией роговицы.
   Ксерофтальмия на почве выраженного авитаминоза А встречается в различных клинических формах. На сегодняшний день эта патология характерна, в основном, для жителей (преимущественно детей) стран Южной и Восточной Азии, а также некоторых районов Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки.
   Первоначально у таких больных развивается конъюнктивальный ксероз: конъюнктива теряет свой глянцевый блеск и внешне напоминает воск или сухую краску. В дальнейшем она приобретает молочную окраску с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность. Наиболее значительны эти изменения в пределах открытой глазной щели. Характерным, но необязательным проявлением выраженного ксероза конъюнктивы служит наличие так называемых бляшек Искерского—Бито (Искерский К.К., 1860; Bitot G., 1863). Они представляют собой серебристо-серые "нашлепки" с пенистой поверхностью, приподнятые над уровнем конъюнктивы. Бляшки более или менее легко удаляются, обнажая под собой ксеротический участок конъюнктивы с шероховатой поверхностью.
   Паренхиматозный ксероз роговицы обычно следует после конъюнктивального. Поверхность роговицы приобретает шершавый, шагренированный вид, теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению, часто имеющему в нижних отделах синевато-молочный вид. По мере прогрессирования ксеротического процесса возникает ксеротическая язва роговицы, которая достаточно быстро осложняется перфорацией роговицы.
   Кератомаляция представляет собой скоротечный влажный некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая "тает", превращаясь в мутную студенистую массу светло-желтоватого цвета. В образовавшийся в роговице дефект выпадают внутренние оболочки глазного яблока, развивается эндофтальмит. У детей раннего возраста кератомаляция развивается особенно быстро, причем иногда даже при отсутствии характерных ксеротических изменений конъюнктивы.   

Диагностика
   Диагностика синдрома "сухого глаза" складывается из оценки уже рассмотренных выше клинических проявлений заболевания и постановки двух основных функциональных проб.
   При клиническом обследовании пациентов для дифференциации признаков ССГ от симптомов других глазных заболеваний, в частности дегенеративного или воспалительного характера, используют правило S.C.G.Tseng (1994). Если подозрительные изменения локализуются исключительно в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (ограничена краями нормально открытых век), то они связаны с ксерозом. Когда же участки патологии захватывают и "неэкспонированную зону" роговицы и конъюнктивы, природа их скорее всего не ксеротическая (рис. 3).
   Функциональное обследование больных складывается из постановки двух проб: определения стабильности слезной пленки, подкрашенной 0,1% флюоресцеином натрия по M.S.Norn (1969), и измерения суммарной слезопродукции путем постановки пробы по O.Schirmer (1903). Она предусматривает оценку (в миллиметрах) смачивания слезой стандартной полоски из фильтровальной бумаги.
   Лечение больных с ССГ представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Используются как консервативные, так и оперативные методы (схема). Наиболее же широкое применение получили так называемые препараты "искусственной слезы" на основе гидрофильных полимеров.
   Закапанная в конъюнктивальную полость "искусственная слеза" образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кpоме того, повышенная вязкость "искусственной слезы" препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.
   В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны "Офтагель" ("Santen"); "Tears Naturale" ("Alcon"), "Lacrisifi" ("Sifi"). Эффективен также хорошо известный препарат гемодез, предназначенный для внутривенного введения в целях дезинтоксикационной терапии. Нами уже доказана клиническая эффективность его в заместительной терапии ССГ различной этиологии.
   Выбор препарата "искусственной слезы" осуществляют, ориентируясь на показатели стабильности слезной пленки и субъективные ощущения больных на фоне пробных четырехкратных инстилляций сравниваемых препаратов. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) инстиллируют с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками заинтересованного глаза. Полезны также глазные смазки (лубриканты). Вначале их применяют однократно (на ночь). В дневное же время продолжают закапывания препаратов "искусственной слезы".
   Одно из новых и очень важных направлений в терапии больных с ССГ — создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезных канальцев. В указанных целях используют изделия фирмы "Lacrimedics" двух видов: временные коллагеновые и постоянные силиконовые.
   Процедуру начинают с введения в оба канальца временных коллагеновых пробочек, которые самостоятельно рассасываются через 4—7 дней. Если в течение этого срока заметен клинический эффект (так называемый положительный тест "слезной эффективности"), то в слезные канальцы (сначала — в верхний, а при недостаточном эффекте — и в нижний) вводят уже силиконовые пробочки.
   Весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки, предложенная J.Murube Del Castillo (1986—1996). Свободный лоскут конъюнктивы при этом заимствуют у бульбарной конъюнктивы. Нами это вмешательства модифицировано таким образом, что ткань конъюнктивы не иссекают, а с ее помощью после отсепаровки от ресничного края века закрывается та же слезная точка.
   Учитывая высокую эффективность обтурации слезоотводящих путей у больных с тяжелым ксерозом роговицы и конъюнктивы, целесообразно более активное и раннее применение обтураторов. Для практической же реализации наиболее эффективных схем лечения больных ССГ необходимы разработка и выпуск доступных отечественных обтураторов, а также отечественных препаратов "искусственной слезы".   

/media/consilium/01_12c/12.shtml :: Wednesday, 27-Feb-2002 20:59:55 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster