начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 12/2001

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

---

Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы

---

В.Н.Алексеев, Е.Б.Мартынова

Санкт-Петербургская государственная академия им. И.И.Мечникова

---

   Глаукома — группа хронических заболеваний глаз, характеризующихся повышением внутриглазного давления (ВГД), атрофией зрительного нерва и прогрессирующим ухудшением зрительных функций глаза.
   Первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) страдает чуть менее 1% населения. По данным большинства исследований, в США в частности, в 1998 г. количество больных ПОУГ составляло в 2 466 129 человек при общей численности населения 241,2 млн. Число больных глаукомой с нормальным давлением по различным данным колеблется в пределах 10– 60% от числа пациентов с ПОУГ.
   Несмотря на успехи, достигнутые в лечении глаукомы, она остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты. В структуре всех глаукомных поражений глаза доля ПОУГ самая большая — около 80%.

Хроническое течение болезни
   Глаукома относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Установление диагноза глаукомы диктует необходимость пожизненной диспансеризации этой группы больных. Наблюдение и лечение проводится даже после удачно проведенных гипотензивных операций или нормализации ВГД другими способами.
   Повышенный уровень офтальмотонуса является одним из ведущих, но далеко не единственным фактором риска в прогрессировании глаукоматозного процесса. Поэтому факт снижения ВГД ни в коем случае не должен усыплять бдительность лечащего врача. Основными критериями при наблюдении в этом случае будут состояние диска зрительного нерва — ДЗН (наблюдение за размерами экскавации), а также изменения центрального и периферического полей зрения.   

Затраты на медицинскую, социальную и бытовую реабилитацию больных глаукомой
   Финансовые потери, связанные с лечением и реабилитацией больных с глаукомой, складываются из затрат государства и пациентов на приобретение медикаментов и недополучения совокупного продукта вследствие временной нетрудоспособности и инвалидизации людей.
   По данным Американской ассоциации офтальмологов, затраты на лечение больных глаукомой в 1977 г. составили 400 млн долларов в год и еще 1,3 млрд долларов были потеряны вследствие уменьшения производства.
   Большинство больных глаукомой (около 80%) ежедневно получают местную гипотензивную терапию. Часть этих препаратов пациенты должны получать бесплатно, остальные оплачивают самостоятельно.
   Стоимость 1 дня местного консервативного лечения варьирует от 50 копеек до 30 рублей в день, составляя в среднем 6 рублей. Следовательно, годовая стоимость лечения составляет около 2000 рублей. Общее количество пациентов, получающих в России такое лечение, превышает 350 тыс. человек. Диспансерное обследование 1 больного глаукомой обходится в 200—250 рублей, оно проводится от 2 до 4 раз в год, так что это еще около 750 рублей.
   Всем пациентам, у которых, несмотря на нормализацию ВГД, продолжается прогрессивное ухудшение зрительных функций, показано проведение курсов лечения, направленных на коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений (стоимость курса примерно 600 рублей).
   Таким образом, полноценное лечение глаукомы, которое должно быть непрерывным и регулярным, минимально стоит около 3000 рублей в год. Это оказывается недоступным для части пожилых больных, что приводит к неоправданному увеличению количества слабовидящих людей.   

Меры, направленные на снижение слепоты от глаукомы
   На наш взгляд, для снижения слепоты от глаукомы необходимо следующее:
   — раннее выявление больных первичной глаукомой;
   — обязательная пожизненная диспансеризация;
   — диспансерные осмотры не менее 4 раз в год;
   — полноценное обследование при диспансерном наблюдении с офтальмоскопией и фиксированием состояния зрительного нерва, исследованием поля зрения, включая центральное поле зрения, и тонометрией;
   — непрерывное комплексное лечение, как местное, так и общее, обязательно включающее препараты, оказывающие нейропротекторное действие;
   — своевременный переход к хирургическим и лазерным методам лечения в случае нестабилизации глаукоматозного процесса.
   Для реализации этих бесспорных положений необходима четкая работа системы поликлиника — стационар — поликлиника, которая обеспечит раннюю диагностику, диспансеризацию, проведение адекватной местной и общей терапии, своевременное выявление больных с нестабилизацией глаукоматозного процесса, направление их в стационар. В стационаре уточняют диагноз, проводя дополнительные исследования для определения стабилизации глаукоматозного процесса и по показаниям лазерное или традиционное хирургическое лечение.
   Накопление знаний о механизмах ПОУГ, к сожалению, до настоящего времени не привело к качественному изменению результатов ее лечения. Это объясняется, на наш взгляд, двумя основными причинами.
   Во-первых, это отсутствие четкой концепции глаукоматозной нейроретинопатии и главное — рекомендаций по ее лечению, да и самих лекарственных средств, воздействующих на процессы, происходящие в сетчатке и зрительном нерве при первичной глаукоме.
   Во-вторых, это отсутствие четко определенных показателей, на которые следует ориентироваться при снижении ВГД, наиболее контролируемого и подверженного лечебному воздействию показателя.
   Если говорить о нормальном уровне ВГД, то необходимо расшифровать это понятие. Сразу оговоримся, что речь пойдет о тонометрическом, а не об истинном офтальмотонусе, потому что подавляющее большинство стационаров и поликлиник в России для измерения ВГД пользуются тонометром Маклакова и нормативами тонометрического давления. Итак, следует различать:

  Статистическая норма тонометрического ВГД составляет 15—26 мм рт. ст. Особенно много исследований нормального офтальмотонуса было произведено в первой половине XX века (В.П.Одинцов, 1938; С.Ф.Кальфа, 1936, 1938; Б.Л.Поляк, 1952; А.П.Нестеров, 1968). Однако если ориентироваться на приведенные цифры, то при крайних значениях статистического ряда ВГД может различаться более чем на 10 мм рт. ст., оставаясь при этом в пределах статистической нормы. При этом основные дискуссии велись по поводу верхней границы нормального уровня ВГД — 26 мм рт. ст. Работ, анализирующих распределение ВГД в пределах статистической нормы, мы не обнаружили.
   Существенно большую информативность имеют для нас цифры индивидуального ВГД, измеренного один, лучше несколько раз в период отсутствия глаукоматозного процесса. Однако практически врачи не располагают достоверной информацией о том, какой офтальмотонус был у того или иного больного до заболевания.
   Толерантное ВГД — термин, введенный А.М.Водовозовым в 1975 г. Он относится непосредственно к глаукоматозному процессу и обозначает уровень ВГД, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное ВГД определяются при помощи специальных разгрузочных функциональных проб (А.М.Водовозов и соавт., 1976—1985).
   Термин давление "цели" введен в практику отечественных и зарубежных офтальмологов только в последнее время. Давление "цели" определяют эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у конкретного больного. Оно так же, как толерантное ВГД, при длительном наблюдении не должно оказывать на глазное яблоко повреждающего действия. Определение давления "цели" является результатом детального обследования (не только офтальмоскопического) и осмысления всех факторов риска у каждого конкретного больного. Широкое использование данного подхода в клинической практике, а самое главное не только определение давления "цели", но и достижение его медикаментозными или хирургическими методами является важным шагом в качественном улучшении результатов лечения больных ПОУГ.   

Уровень внутриглазного давления
   Следует подчеркнуть, что измерение истинного ВГД с помощью аппланационного тонометра не является, как многие считают, надежным способом выявления глаукомы.
   Во-первых, на уровень ВГД может оказывать влияние большое количество факторов, которые не всегда можно учесть:
   — время дня,
   — сезон,
   — частота сердечных сокращений,
   — частота и глубина дыхания,
   — волнение больного,
   — толщина роговицы,
   — применение системных препаратов,
   — применение местных (не глаукомных) капель,
   — техника измерения.
   Во-вторых, ВГД в лучшем случае измеряют 2 раза в сутки, утром и вечером, при проведении суточной тонометрии. О том, каков уровень ВГД все остальное время, можно судить лишь предположительно и надеяться на отсутствие резких его колебаний. Обычно о профиле ВГД судят по однократным измерениям каждые 3—4 мес. В последнее время появились сообщения о разработке тонометров, позволяющих проводить суточный мониторинг ВГД, однако серьезных и подробных публикаций пока нет.
   Кроме того, у каждого пациента уровень ВГД индивидуальный. Среди здорового населения уровень истинного ВГД очень различается. Высшая граница ВГД (26 мм рт. ст.) может быть почти в 2 раза больше нижней границы (16 мм рт. ст.). Оба значения характеризуют нормальное ВГД. Это означает, например, что ВГД 26 мм рт. ст. в пределах нормального ряда может являться и полностью нормальным для данного пациента, и быть давлением, которое на 10 мм рт. ст. выше обычного ВГД у больного, для которого индивидуальная норма составляет 16 мм рт. ст.
   Таким образом, хотя индивидуальное измерение ВГД может быть проведено у каждого больного, нельзя сказать, насколько данный уровень ВГД отличен от истинного уровня нормального ВГД пациента. Хотя согласно статистике давление выше 24 мм рт. ст. редко встречается в нормальной популяции, значение ВГД 26 мм рт. ст. может быть также слабо повышенным или чрезвычайно высоким, индивидуально для каждого пациента.
   Такой широкий разброс уровня нормального ВГД затрудняет оценку влияния ВГД на патогенез глаукомы у отдельных больных только на основании данных его измерения.
   У множества больных, имеющих среднее ВГД 25 мм рт. ст. или выше в течение 10 лет и более, не наблюдается изменений ДЗН. Также существуют пациенты с глаукомой с нормальным давлением порядка 15 мм рт. ст., страдающие от прогрессирования глаукоматозного процесса.
   Само по себе повышенное ВГД может оказывать патологическое воздействие на такие структуры глазного яблока, как корнеосклеральная трабекула, прогибание которой может приводить к блокаде шлеммова канала и еще большему повышению ВГД; решетчатая пластинка, прогибание которой может приводить к механическому повреждению волокон зрительного нерва, проходящих через отверстия, расположенные в ее структурах.
   Кроме этого, повышенное ВГД может приводить к нарастанию вторичной ишемии вследствие затруднения внутриглазного кровообращения.
   Для изучения этого вопроса мы проанализировали данные, полученные сотрудницей нашей клиники Н. Б. Паниной (1971) при измерении тонометрического ВГД у 4708 здоровых лиц (9416 глаз) в возрасте от 30 до 70 лет. Полученные данные оказались настолько интересными, что мы провели собственное исследование ВГД у группы здоровых общей численностью 2481 человек (4902 глаза) того же возраста (В.Н.Алексеев, Е.Б.Мартынова, 2001). Они не имели отягощенного семейного анамнеза по глаукоме и объективных симптомов заболевания. Среди обследованных было 1229 (49,5%) мужчин, 1252 (50,5%) женщины. ВГД измеряли по стандартной методике тонометром Маклакова массой 10 г.
   Целью нашего исследования было проверить закономерности, выявленные при анализе данных первого исследования, и попутно определить, не изменились ли эти закономерности за последние 30 лет в связи с произошедшими в стране существенными социальными, экономическими и экологическими сдвигами. Полученные данные представлены в таблице.
   Как видно из приведенной таблицы, индивидуальные уровни ВГД, точнее, их распределение в пределах статистического ряда, за 30 лет не претерпели существенных изменений. Некоторое уменьшение числа лиц в зоне высокой нормы объясняется, по-видимому, изменением подхода к гипертензионным состояниям, вследствие чего они выпали из нашего исследования как пациенты с "подозрением на глаукому".
   В остальном в обоих исследованиях отмечено уменьшение числа обследованных по мере отдаления от нижней границы статистического ряда и достигающих своего максимума при 20 мм рт. ст.
   Для ответа на вопрос, насколько стабилен уровень индивидуального ВГД в течение жизни, мы провели исследование офтальмотонуса у 491 человека, которым проводилось его троекратное измерение в течение 5—7 лет. Колебания ВГД в пределах 0—3 мм рт. ст. было отмечено у 89% обследованных, от 4 до 6 — у 11%. Разбросов офтальмотонуса, составляющих больше 6 мм рт. ст., отмечено не было. Это позволяет нам утверждать, что индивидуальное ВГД – величина достаточно постоянная и поэтому срез данных индивидуального ВГД у наших обследованных является репрезентативным. Далее мы проанализировали данные исследований 2001 г.
   Средняя величина тонометрического ВГД составила 19,9±0,03 мм рт. ст. Кстати, уровень офтальмотонуса, равный 20 мм рт. ст., — наиболее часто встречающийся показатель давления в нашей выборке, он отмечался у 27,8% мужчин и у 28,3% женщин. Также очень важным для дальнейшего определения давления "цели" у больных ПОУГ является тот факт, что уровень индивидуального ВГД в здоровой популяции у 72% мужчин и 69,4% женщин был 20 мм рт. ст. и ниже, что составляет практически 3/4 всех обследованных.
   В итоге мы разделили все пространство статистической нормы ВГД на 3 зоны. Зона высокой нормы от 23 до 26 мм рт. ст. включает 6,5% обследованных, зона средней нормы от 19 до 22 мм рт. ст. — 72,2% и, наконец, зона низкой нормы от 18 мм рт. ст. и ниже — 20,3%.
   В связи с этими данными нам представляется целесообразным пересмотреть верхнюю границу ВГД при длительном наблюдении больных с глаукомой. Мы предлагаем: если не известна индивидуальная норма, использовать для этого среднюю норму офтальмотонуса в здоровой популяции, равную 20 мм рт. ст. Однако 20 мм рт. ст. может являться лишь верхней границей при глаукоматозном процессе.
   Здесь необходимо учитывать еще ряд факторов. Во-первых, 2/3 лиц в здоровой популяции имеют ВГД 20 мм рт. ст. и ниже, а 20% популяции относятся к зоне низкой нормы, и этот уровень для них уже является существенно повышенным. Во-вторых, наличие дополнительных факторов риска диктует необходимость еще большего снижения уровня ВГД. Напрашивается вывод, что ни у врача, ни у больного глаукомой при длительном наблюдении при уровне давления меньше 20 мм рт. ст. поводов для беспокойства нет. Достижение такого уровня ВГД требует адекватного лечения.
   В последние годы появилось значительное число новых гипотензивных препаратов, различных по точкам приложения, механизму действия и гипотензивной эффективности.
   В настоящем сообщении мы остановимся на двух препаратах, существенно отличающихся друг от друга и имеющих свою сферу применения, – это бетаксолол и латанопрост.
   Ксалатан в настоящее время можно считать самым перспективным препаратом для лечения ПОУГ, который в настоящее время стал препаратом первого выбора и, возможно, постепенно займет место бета-блокаторов как золотого стандарта в лечении глаукомы. Препарат разработан и производится компанией Pharmacia (США).
   Простагландины (ПГ) играют важную роль в регуляции ВГД посредством нового механизма увеличения увеосклерального оттока водянистой влаги. В центре внимания многих глазных исследований в последние годы были агонисты рецепторов к ПГF2 (FP-рецепторов) в значительной степени вследствие их потенциальной возможности понижать ВГД. Началось с коммерческого выпуска двух аналогов ПГF для применения в качестве антиглаукомных препаратов: это были изопропил-унопростон (рескула) и латанопрост (ксалатан). Изопропил-унопростон, выпущенный в Японии в 1994 г. для лечения глаукомы, является веществом, подобным метаболиту ПГF2, и является дериватом метаболита основного ПГ. Синтетический аналог ПГF — латанопрост, впервые представленный в США в сентябре 1996 г., является фенилзамещенным аналогом ПГF2.
   Снижение ВГД путем местного введения некоторых ПГ ассоциируется главным образом с повышенным увеасклеральным оттоком. В то время как точный механизм действия, лежащий в основе этого, остается невыясненным, недавние исследования R.Veinreb и соавт. позволили предположить, что ПГ-индуцированные изменения в экстрацеллюлярном матриксе (ЭЦМ) цилиарной мышцы могут способствовать оттоку водянистой влаги через мышцу. Матричные металлопротеиназы (ММП) представляют собой семейство энзимов, обладающих различной специфичностью по отношению к пептидным последовательностям, обнаруживаемым в таких компонентах ЭЦМ, как коллаген, ламинин и фибронектин. Эти протеиназы секретируются как неактивные проэнзимы и превращаются экстрацеллюлярно в активные ферменты. Более высокие концентрации про-ММП-1 и про-ММП-3 обнаруживались в среде культивированных клеток цилиарной мышцы человека, обработанных ПГ. ММП-1 могут разлагать фибриллы коллагена, включая коллаген I типа (коллагеназу) и III типа (стромелизин); ММП-3 может разлагать коллаген IV и V типа. ПГ повышает активность ММП в ЭЦМ, окружающем гладкомышечные клетки цилиарной мышцы, и, возможно, уменьшают ЭЦМ. Это может способствовать уменьшению гидравлической резистентности путей увеасклерального оттока и снижению ВГД. Это говорит о том, что, вероятно, другой, неизвестный механизм может также быть важен для уменьшения ВГД, наблюдаемого в течение 6 ч после местного применения латанопроста, вводимого так, чтобы отсутствовала разница в измененной активности ММП в течение первых 12 ч после лечения. Эти изменения ЭЦМ могут быть важны в случаях хронического лечения ПГ и могут объяснять длительное снижение ВГД, которое наблюдалось в течение нескольких дней даже после окончания лечения.
   ВГД может быть снижено путем дренажной операции, лазерной терапии на структурах угла или с помощью лекарственных препаратов, вводимых в глаз или назначаемых системно. Современными лекарственными средствами для лечения глаукомы являются b-блокаторы, (селективные и неселективные), холинергические препараты, a-адреномиметики и ингибиторы карбоангидразы. Эти препараты снижают продукцию ее в глазу или приводят к повышенному оттоку водянистой влаги сквозь трабекулярную сеть.
   В отличие от вышеупомянутых препаратов латанопрост (селективный агонист простаноидных FP-рецепторов) снижает ВГД путем повышения увеосклерального оттока в большей степени, чем b-блокаторы путем оттока по стандартным каналам (рис.1). Этот эффект очевиден в нормальных глазах и в глазах с повышенным уровнем ВГД.
   Кроме того, эффект латанопроста при лечении открытоугольной глаукомы повышается в случае его использования в комбинации с другими лекарственными препаратами. Более важно то, что через 6 мес лечения латанопростом не было обнаружено повышения ВГД.
   Опыт клинического использования латанопроста показывает, что он хорошо переносится. Приблизительно 5 млн людей во всем мире получили латанопрост. Наибольшими его преимуществами являются возможность приема 1 раз в день, отличный эффект снижения ВГД и отсутствие системных побочных эффектов. Кроме того, ПГ быстро метаболизируются.
    Сообщения о побочных эффектах включают наблюдения повышенной пигментации радужной оболочки, что встречается у 4,3% пациентов, регулярно и длительно использующих препарат; гиперемии конъюнктивы – чаще всего транзиторные и не требующие отмены препарата; описано около 80 случаев возникновения кистоидного отека макулы у пациентов с псевдофакией и имплантацией ИОЛ в переднюю камеру глаза; крайне редко – точечные эрозии эпителия, увеит и потемнение и удлинение ресниц. ПГF2a может играть роль фактора роста, этим объясняется увеличение роста ресниц.
   b-Блокаторы могут давать более значительные системные побочные эффекты не только у больных астмой, но также и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пожилых больных и больных, страдающих, например, депрессивными заболеваниями.
   В течение всего периода лечения больных ПОУГ или глазной гипертензией 0,005% латанопрост, вводимый ежедневно однократно, был достоверно более эффективен, чем тимолол, вводимый ежедневно 2 раза в день. Уровень ВГД в группе, леченной латанопростом, снижался на 5,7—6,2 мм рт. ст.; в группе, леченной тимололом, — на 4,1—4,6 мм рт. ст.
   При применении латанопроста наблюдалось снижение уровня ВГД на 24,7—26,8% по сравнению с исходным, в то время как при введении тимолола снижение ВГД составило 17,7—19,0%. У 25% больных, леченных латанопростом, ВГД уменьшалось на 10 мм рт. ст. и более. Снижение ВГД на 10 мм рт. ст. и более можно сравнить с результатами успешной трабекулэктомии. Гипотензивный эффект латанопроста можно считать превосходным.
   Снижение ВГД более выражено при однократном использовании 0,005% латанопроста, чем при 2-кратном закапывании бетаксолола, дорзоламида или бринзоламида. Латанопрост может использоваться как препарат выбора у пациентов с ПОУГ, а также как добавочное лечение при недостаточном гипотензивном эффекте от лечения другими гипотензивными препаратами.
   Ксалатан вводится 1 раз в день по капле между 18.00 и 21.00 ч, характеризуется крайне низкой концентрацией 0,005% латанопроста, эквивалентный 50 мкг/мл. Ксалатан консервируется посредством 0,2 мг/мл бензалкония хлорида и не содержит никакого растворителя.
   Бетаксолол был впервые синтезирован фирмой "Synthelabo" для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Затем он начал применяться в офтальмологии в виде глазных капель для лечения ПОУГ и глазной гипертензии. Производителем офтальмологических лекарственных форм бетаксолола под коммерческими названиями "Бетоптик" и "Бетоптик С" является фирма "А1соn" (США). С точки зрения фармацевтики, "Бетоптик" и "Бетоптик С" представляют собой две различные лекарственные формы. "Бетоптик" является 0,5% водным раствором бетаксолола гидрохлорида. "Бетоптик С" является 0,25% офтальмологической суспензией бетаксолола гидрохлорида. С точки зрения практического врача, эти два препарата взаимозаменяемы, поскольку не различаются по гипотензивному действию и другим эффектам. Одинаковая, несмотря на различную концентрацию, эффективность "Бетоптика С" (0,25% суспензии) и "Бетоптика" (0,5% водного раствора) обусловлена применением в "Бетоптике С" специальных полимерных технологий, повышающих биодоступность препарата. Помимо этого, использование особого полимерного носителя повышает комфортность использования препарата и уменьшает риск развития побочных эффектов.
   По своим фармакологическим свойствам бетаксолол является избирательным блокатором b₁-адренорецепторов. Он обладает внутренней симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим действием. Как и другие b-блокаторы, он снижает ВГД за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости, однако точные механизмы этого эффекта до сих пор окончательно не изучены. Помимо этого, наблюдается некоторое улучшение оттока водянистой влаги, хотя в большинстве исследований изменение оттока оказывается статистически недостоверным. Разные исследователи указывают примерно одинаковую эффективность бетаксолола в плане снижения ВГД. Независимо от лекарственной формы ("Бетоптик" или "Бетоптик С") препарат снижает ВГД до необходимого уровня у 85—88% пациентов. Сравнивая гипотензивное действие бетаксолола и тимолола, исследователи приводят разноречивые результаты. Одни считают, что бетаксолол снижает ВГД слабее, чем тимолол, другие указывают на отсутствие статистически достоверной разницы в гипотензивном действии двух препаратов. Но и те, и другие сходятся во мнении, что бетаксолол превосходит тимолол по своей способности сохранять зрительные функции у больных глаукомой.
   Впервые более выраженное, чем у тимолола, положительное действие бетаксолола на величину полей зрения у больных глаукомой было отмечено в конце 80-х — начале 90-х годов, когда независимо друг от друга появилось несколько работ, подтверждающих это. Несмотря на то что схемы построения эксперимента и методики обработки полученных данных в разных работах существенно различались, авторы получили очень похожие результаты. Так, в работе Colignon-Brach проводилось сравнение действия бетаксолола и тимолола на ВГД и чувствительность сетчатки у больных с ПОУГ и глазной гипертензией в течение 2 лет. ВГД определялось с помощью тонометра Гольдмана, чувствительность сетчатки в центральном поле зренния (30°) — с помощью автоматизированного периметра "Octopus". Было показано, что, несмотря на более слабое гипотензивное действие бетаксолола по сравнению с тимололом, после 12 мес терапии средняя чувствительность сетчатки (СЧС) у получавших его больных статистически достоверно повысилась, тогда как у больных, получавших тимолол, снизилась. Продление исследования до 4 лет показало, что такая тенденция полностью сохраняется: СЧС у больных, получающих бетаксолол, статистически достоверно выше, чем у больных, получающих тимолол.
   С данными исследования Colignon-Brach хорошо согласуются результаты еще одного 4-летнего исследования, опубликованные в 1996 г. В этом исследовании также проводилось сравнение действия бетаксолола и тимолола на ВГД и поля зрения у больных ПОУГ. Авторы указывают, что гипотензивный эффект бетаксолола несколько меньше такового у тимолола, но эта разница статистически недостоверна. И, напротив, наблюдалась статистически достоверная разница в действии двух препаратов на СЧС на протяжении всех 4 лет наблюдения. СЧС в группе больных, получавших бетаксолол, увеличивалась в самом начале наблюдения и сохранялась выше исходного уровня до самого конца исследования. В то же время в группе больных, получавших тимолол, СЧС снижалась после 18-го месяца наблюдения и до конца исследования оставалась ниже исходного уровня. Интересно отметить, что в группе, получавшей тимолол, 3 пациентам была выполнена трабекулэктомия вследствие значительного сужения полей зрения на фоне компенсации ВГД.
   Исследования Tasindi, Colignon-Brach, Flammer, Kaiser и других дают основание предположить, что, несмотря на более слабое гипотензивное действие, бетаксолол обладает какими-то дополнительными свойствами, благодаря которым он более эффективно сохраняет зрительные функции, чем тимолол. Однако ни одно из рассмотренных исследований не дает ответа на вопрос о том, какие же это свойства. В этой связи представляет интерес работа Turacli и соавт. Авторы сопоставили гипотензивное действие бетаксолола, его влияние на величину полей зрения, кровоток в а. ophthalmica, а. retinalis centralis, a. ciliaris posteriores, измеренный ультразвуковым допплеровским методом, уровень фибриногена плазмы крови и СОЭ. Исследование выявило, что наряду с улучшением результатов компьютерной периметрии под действием бетаксолола уменьшается сосудистое сопротивление кровотоку в а. ophthalmica. Эти изменения оказались статистически достоверными. Кроме того, снизилось сосудистое сопротивление в центральной артерии сетчатки и задних цилиарных артериях (статистически недостоверно). Авторы делают вывод, что положительное влияние на величину полей зрения может быть обусловлено воздействием бетаксолола на сосуды.
   Накоплено достаточно большое количество данных о сосудистых эффектах бетаксолола. В настоящем обзоре будут рассмотрены лишь наиболее важные работы. Действие бетаксолола на глазной кровоток и различные сосуды глаза изучалось различными методами: путем измерения пульсового глазного кровотока, с помощью ультразвукового допплера, в экспериментах in vitro. Суммируя результаты этих исследований, можно сделать следующие выводы. Во-первых, бетаксолол увеличивает скорость линейного кровотока в сосудах сетчатки и ДЗН. Во-вторых, бетаксолол расширяет мелкие артерии и артериолы сетчатки и ДЗН животных и человека. В совокупности это приводит к улучшению кровотока в сетчатке и зрительном нерве, что является весьма актуальным, так как у больных глаукомой микроциркуляция нарушена.
   Сосудорасширяющее действие бетаксолола невозможно объяснить, если рассматривать это вещество только как b-блокатор. Более того, традиционные b-блокаторы вызывают вазоспазм вследствие своего неселективного действия на b₂-рецепторы сосудов. Эта ситуация хорошо известна в медицине внутренних болезней, и для неселективных b-блокаторов, назначаемых реr os, вазоспазм является известным побочным эффектом и противопоказанием для применения. Такие же данные получены и в офтальмологии. Так, при инстилляции в глаз неселективный b_1,2-адреноблокатор тимолол вызывает спазм артериол в экспериментах in vivo. Это противоречие легко разрешается данными ряда работ, показывающими, что бетаксолол обладает еще и свойствами блокатора кальциевых каналов. Как известно, кальций необходим для мышечного сокращения, в том числе и гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Бетаксолол депонируется в саркоплазматическом ретикулуме и поступает в клетку из межклеточного пространства, в котором его концентрация значительно выше. Открывая или блокируя каналы, по которым кальций входит в клетку, можно влиять на процесс мышечного сокращения. Поэтому блокаторы кальциевых каналов, например нифедипин, давно используются в кардиологии для снижения артериального давления. Способность бетаксолола проявлять свойства блокаторов кальциевых каналов в офтальмологии показана на сосудах микроциркуляторного русла глаз у крыс, свиней, крупного рогатого скота и человека. Препарат препятствует входу кальция внутрь клетки и тем самым нарушает процесс мышечного сокращения. Это в свою очередь приводит к расширению сосудов и улучшению микроциркуляции в тканях глаза. Важно отметить, что бетаксолол оказывает это действие в таких же концентрациях, в каких он находится в тканях глазного дна при закапывании в терапевтических дозах.
   Способность бетаксолола блокировать вход кальция внутрь клетки обусловливает еще одно свойство этого препарата — его нейропротекторное действие. Под нейропротекцией понимают способность вещества защищать нейроны от воздействия повреждающих факторов. Условно ее можно разделить на прямую и непрямую (опосредованную). К непрямой нейропротекции можно отнести любые воздействия, которые улучшают условия существования нервных клеток: снижение ВГД, улучшение кровотока и пр. Большой интерес представляет прямая нейропротекция, т.е. воздействие вещества прямо на нейрон. Так, в иммуногистологических экспериментах показано, что бетаксолол предотвращает гибель ганглиозных клеток, вызванную ишемией у крыс, кроликов и приматов. Этот эффект обусловлен действием бетаксолола на L-тип кальциевых каналов и связан с метаболизмом возбуждающих аминокислот, прежде всего глутамата.
   Таким образом, суммируя данные литературы, можно сделать следующие выводы. Наряду с гипотензивным действием бетаксолол ("Бетоптик" и "Бетоптик С") обладает свойствами блокатора кальциевых каналов. Это приводит к улучшению микроциркуляции сетчатки и ДЗН. Способность блокировать вход кальция внутрь клетки обусловливает нейропротекторное действие бетаксолола, которое проявляется повышением устойчивости ганглиозных клеток к ишемии. Все перечисленное объясняет высокую эффективность бетаксолола в сохранении величины полей зрения у больных глаукомой (рис. 2) и позволяет рекомендовать бетаксолол ("Бетоптик" и "Бетоптик С") для широкого применения у больных с ПОУГ как средство выбора среди других b-блокаторов.
   В заключение хочется подчеркнуть, что описанные препараты скорее дополняют, чем конкурируют друг с другом. Это объясняется тем, что ксалатан обладает наибольшим гипотензивным эффектом среди препаратов, используемых для лечения больных ПОУГ, а бетаксолол в свою очередь не столь эффективен в плане гипотензивного эффекта, однако оказывает протекторное воздействие на ретинальные ганглии, что, несомненно, делает возможным использование комбинации этих препаратов в лечении глаукомы.

/media/consilium/01_12c/3.shtml :: Wednesday, 27-Feb-2002 21:00:33 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster