|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 3/N 13/2001 | АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ |
Список сокращений
Проблема
артериальной гипертонии (АГ) в сочетании с
ожирением находится в центре внимания
современной медицины в связи с ранней
инвалидизацией, повышенным риском развития
сердечно-сосудистых осложнений и
преждевременной смертности в сравнении с
общей популяцией. По данным ВОЗ, около 30%
жителей планеты, из них 16,8% – женщины и 14,9% –
мужчины страдают избыточной массой тела.
Крупное клиническое исследование, целью
которого являлась оценка
распространенности АГ среди населения (скрининг
проходили более 1 млн человек) показало, что
вероятность развития АГ у лиц среднего
возраста с избыточной массой тела на 50% выше,
чем у лиц с нормальной массой тела.
Фрамингемское исследование показало, что
САД и диастолическое артериальное давление
(ДАД) возрастали с повышением индекса массы
тела (ИМТ). На каждые лишние 4,5 кг САД
повышалось на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм
рт. ст. у женщин.
Ожирение является
независимым фактором риска сердечно-сосудистых
осложнений, а также возможным пусковым
механизмом развития других сердечно-сосудистых
заболеваний, таких как АГ. Сочетание
ожирения с АГ увеличивает риск ИБС в 2–3
раза, а мозговых инсультов в 7 раз. Ожирение
является и фактором риска для развития
сахарного диабета типа 2. АГ при длительном
течении приводит к развитию
инсулинорезистентности (ИР) и СД, а
присоединение СД приводит к
прогрессированию АГ и еще значительнее
повышает риск развития сердечно-сосудистых
осложнений. АГ встречается и при ожирении
как самостоятельном заболевании, и при
ожирении вторичном, симптоматическом,
которое является симптомом некоторых
эндокринных заболеваний (синдром Иценко–Кушинга,
гипотиреоз, акромегалия). В случае
установления диагноза эндокринного
заболевания патогенетическое лечение
может и устранить ожирение, и оказать
гипотензивное влияние.
Ожирение как
самостоятельное заболевание обмена
веществ характеризуется хроническим
течением и требует пожизненного лечения,
без которого неуклонно прогрессирует.
Частое сочетание центрального типа
ожирения, эссенциальной АГ, ИР и нарушения
углеводного и липидного обмена, а также
наличие между ними патогенетической связи
послужили основанием для выделения их в
самостоятельный синдром. В настоящее время
широко используют термин метаболический
синдром (МС) для определения
симптомокомплекса, включающего в себя
ожирение, эссенциальную АГ, ИР, нарушение
толерантности к глюкозе (НТГ),
дислипопротеидемию. Распространенность МС,
по данным разных авторов, составляет 5–20%.
До настоящего времени нет единого мнения о
первопричине метаболических нарушений в
патогенезе МС. Одни авторы считают, что
наследственная предрасположенность к ИР и
ожирению в сочетании с низкой физической
активностью и избыточным питанием
определяет развитие ожирения и тканевой ИР
и как следствие компенсаторной
гиперинсулинемии (ГИ) с последующим
развитием НТГ и формированием МС. ГИ
сначала снижает чувствительность
инсулиновых рецепторов, а затем происходит
их блокада, вследствие чего поступающие с
пищей глюкоза и жиры депонируются жировой
тканью. Это еще более усиливает ИР. С другой
стороны, ГИ подавляет распад жиров, что
способствует прогрессированию ожирения.
Образуется порочный круг (рис.
1). Постоянная ГИ истощает секреторный
аппарат b-клеток
поджелудочной железы, что приводит к
развитию НТГ. Существует и другая гипотеза,
которая предполагает, что центральный тип
ожирения является причиной развития ИР, ГИ
и других метаболических нарушений.
Адипоциты висцеральной жировой ткани
секретируют свободные жирные кислоты
непосредственно в воротную вену печени.
Высокие концентрации свободных жирных
кислот подавляют поглощение инсулина
печенью, что приводит к ГИ и относительной
ИР (рис. 2). Кроме того, существуют
исследования, в которых показано развитие
МС вследствие длительного течения
эссенциальной АГ, которая приводит к
снижению периферического кровотока и
развитию ИР (S.Julius, 1991; K.Masuo, 1997). Еще в 1988 г.
G.Reaven высказал предположение об участии ИР и
ГИ в патогенезе АГ, СД типа 2 и ИБС и
предложил термин синдрома X или МС, а в 1989 г.
N.Kaplan ввел термин "смертельный квартет",
подчеркнув повышенный риск смертности от
ИБС у данной категории больных.
В последние годы
ряд исследователей дополнили МС новыми
характеристиками, такими как гиперурикемия,
гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ),
гиперфибриногенемия и т.д. И все-таки
большинство исследователей к настоящему
времени предпочитают предложенное G.Reaven
определение, согласно которому основной
причиной МС, определяющей развитие
полиметаболических нарушений, АГ и
сердечно-сосудистых осложнений, является
ИР. Выделение МС имеет большое клиническое
значение, поскольку, с одной стороны, это
состояние является обратимым, т.е. при
соответствующем лечении можно добиться
исчезновения или, по крайней мере,
уменьшения выраженности основных его
симптомов, с другой стороны, лежит в основе
патогенеза и СД типа 2, и атеросклероза, и АГ
– заболеваний, которые в настоящее время
являются основными причинами повышенной
смертности.
В основе
патогенеза АГ при МС лежит ИР и вызванная ею
компенсаторная ГИ, которая является
основным механизмом, запускающим целый ряд
патологических звеньев – почечные,
сердечно-сосудистые, эндокринные.
Взаимосвязь ГИ и АГ настолько очевидна, что
можно прогнозировать в скором времени
развитие АГ у лиц с ГИ. ГИ приводит к
развитию АГ посредством следующих
механизмов (рис. 3):
- инсулин повышает
реабсорбцию натрия в проксимальных
канальцах почек, что приводит к
гиперволемии и повышению содержания натрия
и кальция в стенках сосудов, вызывая их
спазм и повышение общего периферического
сосудистого сопротивления (ОПСС);
- инсулин повышает
активность симпатической нервной системы (СНС),
тем самым увеличивая сердечный выброс,
вызывает спазм сосудов и повышение ОПСС;
- инсулин как
митогенный фактор усиливает пролиферацию
гладкомышечных клеток сосудов, сужая их
просвет и еще более повышая ОПСС.
Повышенное ОПСС
приводит к снижению почечного кровотока,
что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы и формирование АГ.
Не менее важна
эндокринная роль эндотелия сосудов в
генезе и становлении АГ, поскольку
эндотелий является основным органом-мишенью
в условиях ИР. В эксперименте на животных
показано, что введение инсулина приводит к
усилению выработки вазодилататоров и
снижению АД, однако в условиях ИР
происходит обратное: усиливается продукция
эндотелием вазоконстрикторов – эндотелина,
тромбоксана АII, простагландина FII,
снижается секреция вазодилататоров –
простациклина и мощнейшего из них – оксида
азота.
Кроме того, в
последнее время обсуждается новая теория
патогенеза АГ при ожирении, связанная с
гиперлептинемией у этих больных. Лептин –
гормон, синтезируемый адипоцитами
висцеральной жировой ткани. Концентрация
лептина в плазме прямо пропорциональна
степени ожирения. Уровень лептина тесно
коррелирует с ИМТ, уровнем АД, ангиотензина
и норадреналина. И инсулин, и лептин
регулируют чувство насыщения. Лептин
регулирует чувство насыщения на уровне
дугообразного ядра гипоталамуса, от
которого к паравентрикулярному ядру
тянется богатая сеть аксонов. Стимуляция
паравентрикулярного ядра приводит к
активации ряда симпатических нервов (почечных,
надпочечниковых и висцеральных) и
повышению концентрации катехоламинов в
плазме. Изучение причинной связи
гиперлептинемии и АГ, проведенное в Японии (анализ
данных почти 2000 мужчин), показало, что у лиц,
страдавших ожирением, уровень АД,
концентрация лептина, инсулина и
норадреналина выше, чем у больных
гипертонией с нормальной массой тела. При
этом повышение АД на фоне роста массы тела
более тесно коррелировало с повышением
концентрации норадреналина, чем инсулина, т.е.
повышение активности СНС предшествовало
развитию ГИ. У лиц с ожирением выявлена
также зависимость уровня АД от
концентрации лептина, отсутствовавшая в
группе больных гипертонией с нормальной
массой тела. Таким образом, полученные
данные свидетельствуют о существовании
причинной связи между гиперлептинемией,
повышенной активностью СНС и АГ у пациентов,
страдающих ожирением.
Необходимо также
учитывать, что в 8–60% случаев при
дислипидемиях развивается атеросклероз
почечных артерий, приводя к развитию
реноваскулярной АГ.
Органы-мишени АГ у
лиц с ожирением поражаются гораздо раньше и
их изменения значительно более выражены,
чем у больных гипертонией без ожирения.
Даже у лиц без АГ ожирение может привести к
изменению структурно-функционального
состояния сердца. Для удовлетворения
дополнительных метаболических
потребностей повышается сердечный выброс
за счет увеличения ударного объема, что
приводит к развитию эксцентрической ГМЛЖ и
диастолической дисфункции, что в конечном
итоге может вызвать развитие
кардиомиопатии ожирения и сердечной
недостаточности. А при сочетании ожирения с
АГ возникают дополнительные изменения,
вызывающие перегрузку левого желудочка (ЛЖ)
и развитие концентрической гипертрофии ЛЖ.
Для сравнения: частота ГМЛЖ у больных
гипертонией с нормальной массой тела
составляет 28%, у лиц с ожирением без АГ – 22 %,
а у больных АГ с ожирением – 64%. ГМЛЖ – очень
важный фактор риска внезапной смерти. Во
Фрамингемском исследовании половина
мужчин в возрасте старше 45 лет, у которых на
ЭКГ выявлялись признаки ГМЛЖ, умирали в
последующие 8 лет. Дислипидемия, нарушение
гемостаза, повышенная агрегация
тромбоцитов, гиперфибриногенемия приводят
к повышению вязкости крови и ускоренному
тромбообразованию, вследствие чего
нарушается микроциркуляция органов: сердца,
мозга, почек и т.д. У больных АГ с ожирением
даже без атеросклеротических поражений
коронарных артерий снижение перфузии
гипертрофированного сердца может привести
к ишемическим изменениям миокарда.
Снижение перфузии глубинных отделов
головного мозга у данной категории больных
вызывает развитие мозговых инсультов даже
без гемодинамически значимых стенозов
экстракраниальных артерий. У больных АГ с
сопутствующим МС и СД типа 2 в 4–7 раз чаще
встречаются мозговые инсульты, а
дальнейшее течение этих осложнений менее
благоприятно.
Снижение почечной
перфузии приводит к ишемии почки, а
нарушение функции почек в свою очередь к
повышению степени тяжести течения АГ.
Из вышесказанного
понятно, почему проблема ожирения и АГ
привлекает повышенное внимание. Главными
целями терапии АГ у лиц с ожирением следует
считать:
- снижение массы
тела,
- достижение
хорошего метаболического контроля,
- достижение
оптимального уровня АД,
- предупреждение
острых и отдаленных сердечно-сосудистых
осложнений.
Первостепенной и
патогенетически обоснованной задачей
являются мероприятия, направленные на
снижение массы тела и нормализацию
метаболических нарушений. Благоприятное
влияние снижения массы тела на уровень АД
продемонстрировано в ряде крупных
многоцентровых исследований. Одним из них
было ТОНР-1, в котором участвовало более 2
млн пациентов в возрасте 30–54 лет. Снижение
массы тела в результате активных
профилактических мер через 18 мес
наблюдения составило в среднем 3,9 кг, что
сопровождалось снижением ДАД на 2,3 мм рт. ст.
и САД на 2,9 мм рт. ст.
Другое
исследование, TAIM, показало, что
гипотензивный эффект снижения массы тела
на 4,5 кг и более сравним с эффективностью
назначения хлорталидона или атенолола.
Эффективность немедикаментозных методов
лечения продемонстрирована в исследовании
TOMHS. После 4 лет наблюдения в группе больных,
принимавших плацебо вместо гипотензивных
препаратов, отмечалось снижение САД на 9,1 мм
рт. ст. и ДАД на 8,6 мм рт.ст. у тех из них, масса
тела которых снизилась в среднем на 4,5 кг. На
основании вышеприведенных исследований и
ряда других работ был сделан вывод о том,
что для улучшения клинического статуса
больных с ожирением и АГ необязательно
снижение массы тела до идеальных значений,
достаточно снижение его всего лишь на 5–10%
от исходного.
Программа
снижения массы тела включает в себя
следующее.
Немедикаментозные
мероприятия:
- диета;
- обучение больных;
- ведение дневника;
- изменение
пищевых привычек;
- физические
упражнения.
Медикаментозные
методы.
Беседуя с
пациентом о диетотерапии, необходимо
разъяснить ему, что ожирение – хроническое
заболевание, требующее пожизненного
лечения. Рекомендации, даваемые пациенту,
должны быть понятными и простыми, не
вызывать ломки жизненных стереотипов.
Очень важно при этом по возможности
учитывать привычки и особенности жизни
больного. Рассчитывая диету, не нужно
стремиться к достижению идеальной массы
тела. Достаточно добиться снижения массы на
5–10% в год и поддержания ее на этом уровне. В
крупных исследованиях показано, что
снижение массы тела на 10% приводит к
снижению общей смертности на 10%. Больным
необходимо рассчитывать и рекомендовать
гипокалорийную диету со снижением
содержания жиров до 20–30% и повышением доли
углеводов до 50–60%. Такая диета способствует
снижению массы тела, повышению
чувствительности тканей к инсулину,
улучшению липидного профиля и снижению АД.
Следует ограничить легко усваиваемые
углеводы и отдать предпочтение углеводам с
длинной цепью, которые расщепляются
медленно. Диета должна иметь
гиполипидемическую направленность:
допустимое содержание ненасыщенных жиров
не должно превышать 10%.
Ни в коем случае
нельзя допускать голодания. Это
неприемлемый способ лечения ожирения. При
голодании клетки не получают глюкозу –
основной источник энергии – и переходят на
альтернативный источник энергии – жиры. В
результате распада собственных жировых
депо происходит накопление свободных
жирных кислот, а их избыток распадается с
образованием кетоновых тел.
Необходимо
рекомендовать такое ограничение суточной
калорийности, которое пациент сможет
соблюдать пожизненно без постоянного
чувства голода и снижения настроения.
Нельзя резко ограничивать калорийность на
короткий лимитированный срок, так как это
не поможет изменить стереотип питания на
длительное время и способствует
компенсаторному снижению скорости
основного обмена и, следовательно, быстрой
прибавке массы тела. Все это ведет к тому,
что больные плохо придерживаются врачебных
рекомендаций. Чтобы этого не происходило,
нужно ставить реальные и достижимые цели,
разговаривать с больным доступным для него
языком. Больному легче понять "растительные"
и "нерастительные жиры", чем "насыщенные"
и "ненасыщенные". Лучше применять
термин "правильное питание", чем "рациональное".
Очень важно побудить больного изменить
пищевые привычки: перенести основные
приемы пищи на первую половину дня,
принимать пищу не менее 4–5 раз в день
малыми порциями, не перекусывать, не есть
"за компанию", не "заедать" плохое
настроение, не читать и не смотреть
телевизор во время еды, не бояться оставить
на тарелке недоеденную пищу. Не
рекомендуется ходить за продуктами в
состоянии голода, нужно покупать продукты
по заранее заготовленному списку, обходить
стороной заведения, откуда доносятся
запахи, возбуждающие аппетит. Изменить
пищевое поведение пациенту помогает
ведение дневника питания. Это
дисциплинирует больного, способствует
упорядочению рациона, формируя осознанное
отношение к изменению режима и качества
питания. Кроме того, ведение дневника
помогает врачу оценить пищевые привычки и
количество реально съедаемой пищи, что
позволяет корректировать диету.
Очень важной
частью программы снижения массы тела
является увеличение физической активности.
Показано, что повышение физической
активности не только способствует большей
потере массы тела, но и облегчает в
дальнейшем поддержание ее на оптимальном
уровне.
К сожалению,
одними диетическими мероприятиями не
всегда можно добиться желаемого снижения
массы тела и тем более удержать его на
достигнутом уровне. В таких случаях встает
вопрос о присоединении лекарственных
препаратов, способствующих снижению массы
тела.
Показаниями к их
применению являются:
- ИМТ
і30 кг/м2;
- ИМТ=27 кг/м2
в сочетании с абдоминальным ожирением,
наследственной предрасположенностью к СД
типа 2 и наличием факторов риска (дислипидемия,
АГ и СД типа 2).
Средства для
снижения массы тела подразделяются на
препараты центрального, периферического и
различного (гормон роста, андрогены)
действия. Большинство препаратов
центрального действия, снижающих аппетит,
сняты с производства из-за побочных
эффектов (наиболее тяжелым из которых была
тяжелая легочная гипертония), зачастую
приводящих к гибели больных. Эти эффекты
возникали, как правило, вследствие
системного действия препаратов, поэтому
усилия фармацевтов были направлены на
создание лекарства, действие которых
носило бы локальный характер. Потребность в
таком препарате была удовлетворена с
появлением орлистата (ксеникал) –
уникального препарата для лечения ожирения
с несистемным эффектом, тормозящего
всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном
тракте (ЖКТ). Уникальный механизм его
действия специфически направлен на
переваривание жира. Он ингибирует
желудочно-кишечные липазы – ключевые
ферменты, участвующие в гидролизе
триглицеридов пищи, высвобождении жирных
кислот и моноглицеридов, вследствие чего
около 30% триглицеридов пищи не
переваривается и не всасывается, что
позволяет создать дополнительный дефицит
калорий. Ингибирование липазы происходит
не системно, а только в ЖКТ. Невсосавшиеся
триглицериды и другие липиды проходят
через ЖКТ и выводятся с калом. После отмены
орлистата активность липаз быстро
восстанавливается. Препарат не действует
на другие ферменты ЖКТ, даже когда дозы
превышают в 100 раз те, которые подавляют
липазную активность. Орлистат не влияет на
всасывание углеводов, белков и
фосфолипидов. Орлистат оказывает
собственный дополнительный
гиполипидемический эффект, поскольку,
подавляя липазы ЖКТ, снижает количество
свободных жирных кислот в кишечнике, тем
самым уменьшая растворимость и всасывание
холестерина. Орлистат уменьшает уровень
холестерина в большей степени, чем этого
можно было ожидать только из-за уменьшения
массы тела. Результаты нашего исследования,
проводимого в Отделе системных гипертензий
Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова
РКНПК показали, что уменьшение массы тела у
больных, принимавших орлистат,
сопровождалось достоверным снижением
уровня холестерина и триглицеридов и
повышением содержания липопротеидов
высокой плотности. Средний уровень ночных
САД и ДАД снизился на 4 мм рт. ст., что очень
важно, так как известно, что отсутствие
ночного снижения АД является
дополнительным фактором риска ИБС и
мозговых инсультов. Кроме того, доказано,
что снижение АД всего лишь на 2 мм рт.ст.
приводит к снижению частоты ИБС на 6%, а
мозгового инсульта – на 15%.
К сожалению,
большинство практических врачей считает
лечение ожирения невыполнимой и
неблагодарной задачей, и лишь немногие
больные рассчитывают на успех лечения.
Необходимо поэтому, чтобы в первую очередь
врачи осознали степень сердечно-сосудистого
риска, связанного с ожирением, и пользу от
снижения массы тела для здоровья и прогноза
жизни больных. Ведь и эпидемиологические, и
экспериментальные, и клинические данные
доказывают, что снижение массы тела
является патогенетически обоснованным
методом лечения таких опасных для жизни
заболеваний, как АГ, СД типа 2 и атеросклероз.
Причем для улучшения течения этих
заболеваний, снижения их прогрессирования
и профилактики фатальных сердечно-сосудистых
осложнений достаточно снизить массу тела
всего лишь на 10%. Для достижения успеха в
лечении ожирения необходимы хороший
контакт врача с пациентом, оптимистический
настрой последнего. Хотя гипокалорийная
диета и повышение физической активности
являются краеугольным камнем программы
снижения массы тела, однако часто трудно
достичь желаемого эффекта и сохранить его,
что приводит к необходимости
дополнительного применения лекарственных
препаратов. При этом лекарственный
препарат должен быть максимально безопасен
и эффективен. Важно помнить, что польза
мероприятий, направленных на снижение
массы тела, намного превосходит трудности,
связанные с их проведением, ведь
результатом может быть спасение жизни
больного.
Лечение АГ у лиц с ожирением
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |