начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 3/N 13/2001

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

---

Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике

---

Л.Г.Ратова, В.В.Дмитриев, С.Н.Толпыгина, И.Е.Чазова

Отдел системных гипертензий (руководитель – доктор мед. наук И.Е.Чазова) Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова (дир. - акад. РАМН, член-корр. РАН Ю.Н.Беленков) РКНПК (генеральный директор – акад. Е.И.Чазов) Минздрава РФ, Москва

---

Список сокращений
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
ВУП – величина утреннего подъема
ГБХ – "гипертония белого халата"
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИВ – индекс времени
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИНД – индекс нестабильности антигипертензивного действия
ИП – индекс площади
ИУЧ – индекс "неблагополучия" в утренние часы
СМАД – суточное мониторироване АД
СНС – степень ночного снижения
СПАД – суточный профиль АД
СУП – скорость утреннего подъема
AAMI/ANSI – Аssociation for the Advancement of Medical Instrumentation

Введение
   Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы среди населения всех стран мира. Уже относительно небольшое повышение артериального давления (АД) при так называемой мягкой форме АГ приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Руководящие принципы по лечению "мягкой" АГ, меморандум ВОЗ и Международного общества изучения АГ – МОАГ, 1993 г.).
   Достижения последних лет в области изучения патогенеза АГ [1], как и успешное создание и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, не снимают с повестки дня проблему оптимального лечения больных АГ. Основным методом выявления повышенного АД и оценки эффективности проводимого лечения продолжает оставаться традиционное 3–4-кратное определение АД по методу Короткова. При этом АД – постоянно изменяющаяся величина. Однократные "случайные" измерения АД в амбулаторных условиях позволяют получить отдельные значения АД, представляющие "менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль давления" [2]. Только многократное измерение АД в течение суток позволяет установить истинные значения АД и улучшает возможности диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии.
   Все большее значение в клинической практике и научных исследованиях приобретает метод амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), поскольку показано, что отдельные показатели суточного профиля АД (СПАД) более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно-сосудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД.   

История развития метода
   В 1876 г. Е. Магеу предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека, получивший название осциллометрического. В 1896 г. S.Riva-Rocci предложил использовать окклюзионную манжетку, после чего развитие методов измерения АД в основном пошло по пути пальпаторных подходов. Открытие Н.С.Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии манжеты легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом контроля АД и практически не изменившегося за 90 лет существования. Метод измерения АД по тонам Н.С.Короткова исторически доказал свою клиническую значимость и остается основным методом выявления АГ и оценки эффективности проводимого лечения. В 1898 г. L.Hill опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы. Традиционные разовые измерения АД не отражают динамику АД в течение суток и не позволяют оценить равномерность антигипертензивного эффекта препаратов, поэтому динамическое измерение АД (его мониторирование в течение суток) привлекало все большее внимание [3, 4], однако широкого распространения метод не получал из-за его большой трудоемкости и проблемы ночных измерений АД.
   В начале 1960-х годов был создан первый полуавтоматический монитор АД "Remler M2000" [5], в котором для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал воздух в окклюзионную манжетку, а прибор обеспечивал постепенную декомпрессию и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора значения давления в манжете и сигнала микрофона, закрепленного под манжетой. Этот аппарат не позволял получать ночные величины АД, а ручной режим нагнетания воздуха и реакция пациента на измерение АД могли сопровождаться временным подъемом АД и искажать результаты исследования [6]. Фактически это был прототип современных суточных мониторов давления.
   Мониторирование АД не только в дневные, но и ночные часы стало возможным при использовании инвазивного (кровавого) метода. Первые методики внутриартериального мониторирования АД были разработаны Stott и введены в практику A.Bevan et al. в 1966 г. [7]. По названию фирмы, выпустившей на рынок первый аппарат данного класса, метод получил название "Oxford". Он предполагает непрерывную регистрацию АД в памяти прибора через катетер, введенный в плечевую артерию. Мини-инфузатор обеспечивает промывку катетера гепаринизированным изотоническим солевым раствором.
   В исследованиях с использованием инвазивного мониторирования АД получены доказательства выраженных колебаний АД как у здоровых лиц, так и у больных АГ во время обычной активности и влияния на уровень АД психоэмоциональных воздействий. Нельзя не согласится с тем, что инвазивный метод обеспечивает наиболее точное измерение АД, однако он не нашел массового применения в научной и клинической практике из-за технических трудностей, необходимости специальной подготовки персонала и потенциального риска развития серьезных осложнений (инфицирование, кровотечение, повреждение срединного нерва), а также стрессовых реакций пациентов, ведущих к повышению АД [8].
   Неинвазивные приборы с встроенным микрокомпрессором и полностью автоматизированным процессом измерения АД появились в конце 1960-х годов. Практически все они воспроизводили алгоритм измерения АД по методу Короткова. В 1976 г. фирма "Criticon" создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический монитор АД "Dinamap 825", успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод E.Маrеу. В носимых суточных мониторах АД осциллометрический метод нашел применение с 80-х годов.
   В настоящее время, по данным Ng Kim-Gau [9], приборы на основе осциллометрического метода составляют 81% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей АД. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30% ("SpaceLabs 90202, 90207", "ABPM-02,04"), аускультативный метод определения АД используется в 38% ("Accutracker II", "Pressurometer IV"), комбинированный – в 24% приборов ("ABPM-630"; "ТМ-2421", "ТМ-2425 AND") [10]. Ни аускультативный, ни осциллометрический метод не позволяют точно регистрировать АД при выраженных нарушениях ритма.
   В 1969 г. чешский исследователь J.Penaz предложил метод регистрации АД, основанный на непрерывной оценке объема пальцевых артерий методом фотоплетизмографии с использованием следящей электропневматической системы для создания в окружающей палец манжете давления, противодействующего растяжению артериальных сосудов. При выполнении последнего условия и постоянстве диаметра пальцевых артерий в сосудах пальца поддерживается трансмуральное (растягивающее) давление, близкое к нулю, а давление в манжете "повторяет" давление крови в артериях пальца. Таким образом, прибор обеспечивает уникальную возможность длительной регистрации неинвазивными средствами всей кривой АД, что ранее было возможно только методом “Oxford”. Этот метод в англоязычной литературе называется "volume-clump", а в отечественной литературе этот и подобные ему методы называют компенсационными (реже – методом разгруженной артерии). Стационарный прибор, реализующий данный метод, известен под названием "Finapres", недавно созданы и носимые – "Portapres" I и II [11].
   Одним из существенных недостатков неинвазивного мониторирования АД является прерывистость регистрации АД, однако исследования доказали, что измерение АД с интервалами не более 30 мин позволяет получать данные, близкие к результатам инвазивного мониторирования АД.

Методика проведения и международные стандарты СМАД
   Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик приборов для неинвазивного измерения АД. Для ее определения проводятся клинические испытания, в ходе которых показания прибора сопоставляются с эталонными, в качестве которых могут выступать показатели АД измеренного инвазивно АД или методом Короткова двумя экспертами с помощью сертифицированного сфигмоманометра. Методики проведения испытаний и обработки результатов регламентированы национальными и международными стандартами и протоколами. Из них наиболее популярны AAMI/ANSI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, США) и BHS (British Hypertension Society, Великобритания) [12–14]. Согласно протоколу AAMI/ANSI средняя разница величин АД, определенных прибором и экспертами, не должна превышать 5 мм рт. ст., а стандартное отклонение – 8 мм рт.ст. [13,14]. В России в соответствии с требованиями этих протоколов клинические испытания мониторов АД проводятся в Отделе новых методов диагностики и исследований Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.
   Согласно рекомендациям IV Международной согласительной конференции по проблемам СМАД в амбулаторных условиях (1994 г.) важнейшим условием корректного проведения СМАД является выбор адекватного метода и прибора [15].
   Преимуществами осциллометрического метода являются: устойчивость к шумовым нагрузкам; информативность при выраженном "аускультативном провале", "бесконечном втором тоне" и слабых тонах Короткова; независимость результатов измерений от разворота манжеты на руке и малая зависимость от ее перемещений вдоль руки (пока манжета не достигает локтевого сгиба); возможность измерения АД без потери точности через тонкую ткань одежды. Основным недостатком осциллометрического метода является его низкая устойчивость к движениям руки и при физической нагрузке [15].
   Основным преимуществом аускультативного метода является повышенная устойчивость к движениям руки (при применении R-согласования по ЭКГ, нескольких микрофонов, спектральных алгоритмов распознавания полезного сигнала) [15]. Таким образом, наиболее точные данные можно получить, используя комбинированные приборы, сочетающие в себе как осциллометрический, так и аускультативный методы регистрации АД.
   Для адекватной оценки АД в течение суток требуется не менее 2–4 измерений в час. Учитывая, что часть измерений по различным причинам может быть нерезультативной, необходимо 4–6 измерений в час в период бодрствования. В ночные часы, когда АД варьирует меньше и нет физической активности, частота измерений может быть в 2 раза меньше. С целью оценки скорости утреннего подъема АД в утренние часы устанавливаются более короткие интервалы между измерениями. Объединенный национальный комитет по лечению повышенного АД (ОНК IV, 1997 г.) рекомендует проводить исследование с интервалами: день – 15 мин, ночь – 30 мин [16]. Исследование следует начинать в 10.00–11.00 ч утра и оно должно продолжаться не менее 26 ч. Первые 2 ч исследования в анализ не включаются, учитывая, что сама процедура установки монитора является стрессовой для пациента. Сокращение времени мониторирования менее 24 ч нецелесообразно из-за уменьшения его информативности [17].
   Регистрация АД проводится на "не рабочей" руке пациента, однако при асимметрии более 10 мм рт. ст. – на руке с большими значениями АД. Манжету фиксируют на предплечье на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы она не соскальзывала. По рекомендациям ВОЗ (1993 г.), стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю камеру шириной от 13 до 15 см и длиной 30–35 см с охватом не менее 80% окружности плеча. Для пациентов с окружностью плеча более 32 см необходимо переходить на манжеты соответствующих размеров, чтобы не допускать завышения значений АД.
   Перед началом мониторирования необходимо произвести тестовые измерения с одновременным (с помощью Т-образного переходника) определением АД прибором и квалифицированным специалистом с использованием ртутного сфигмоманометра. Контрольные измерения производятся в положении сидя 4 раза с интервалами в 2 мин. Необходимо учитывать, что давление в плечевой артерии увеличивается на 5 мм рт.ст. при перемещении руки из горизонтального положения в вертикальное. Для исключения этого феномена пациенту необходимо объяснить, что во время нагнетания и сдувания воздуха опущенная вдоль корпуса рука должна быть полностью неподвижной, а мышцы максимально расслаблены. Пациенту необходимо вести дневник, в котором он будет в течение суток отражать физическую, эмоциональную и умственную нагрузку, изменения в самочувствии, время приема пищи, лекарств, а также время отхода ко сну и время пробуждения.    

Клиническое применение СМАД
   В исследованиях с использованием СМАД, проведенных в больших популяциях, выявлено, что значения АД у здоровых лиц при традиционных измерениях превышают значения, полученные при СМАД. У нелеченых пациентов с мягкой и умеренной формами АГ средние значения САД на 4–15 мм рт. ст., а ДАД на 3–9 мм рт. ст. ниже величин, выявленных при однократных измерениях в стационаре [18]. Поэтому информация, полученная при СМАД и при традиционных клинических измерениях АД, должна рассматриваться как взаимодополняющая.
   Известно, что прогноз пациентов с АГ определяется не только уровнем АД, но и степенью поражения органов-мишеней [19]. Имеется большое количество данных том, что результаты амбулаторного мониторирования АД более тесно коррелируют со степенью поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, микроальбуминурия, уровень креатинина сыворотки, ретинопатия), чем клинические значения АД. Проспективное исследование SAMPLE показало, что регресс поражения органов-мишеней более тесно связан с динамикой среднесуточного АД, чем клинического АД [20].
   Преимущества использования СМАД (ВОЗ/МОАГ, 1999 г.):
   - данные СМАД точнее отражают уровень АД в условиях обычной жизни больных;
   - средние значения АД, полученные при СМАД, теснее связаны с поражением органов-мишеней, чем данные клинических измерений;
   - данные СМАД до начала лечения могут иметь предсказывающее значение в развитии сердечно-сосудистых осложнений;
   - регресс поражения органов-мишеней теснее связан с изменением среднесуточных значений АД, чем с уровнем клинического АД.
   В настоящее время для анализа результатов суточного амбулаторного мониторирования АД наиболее часто рассчитывают следующие показатели.
   Средние значения АД. Средние значения систолического, диастолического, среднего, пульсового АД могут определяться как среднее арифметическое, медиана и мода значений АД за определенные промежутки времени (сутки, день, ночь, почасовые). Чаще используется среднеарифметическое значение АД [21].
   На настоящий момент не существует единого стандарта нормативных значений СПАД. Европейские исследователи E.O'Brien и J.Staessen (1996) рекомендуют использовать нормативы, представленные в табл. 1 [22]. Североамериканские исследователи T.Pickering и M.Myers (1996) предлагают ориентироваться на несколько отличные значения (табл. 2) [22].
   Средние показатели, полученные при СМАД, точнее отражают "истинный" уровень АД и теснее коррелируют со степенью поражения органов-мишеней у больных АГ [23].
   Длительно существующая АГ приводит к изменениям сосудистой стенки, что является фактором повреждения сосудистой системы почек. В работах J.Opsahl и S.Gianconi показана тесная связь между микроальбуминурией и среднесуточными значениями АД. Выявлена также взаимосвязь между уровнем креатинина в плазме крови, скоростью клубочковой фильтрации и показателями среднесуточных значений АД [24].
   Показатели нагрузки давлением. С целью количественной оценки эпизодов повышения АД используются показатели "нагрузки давлением". Они более точно, чем средние значения АД, характеризуют гипербарическую нагрузку на органы-мишени. Нагрузка давлением оценивается по следующим показателям:
   - индекс времени (ИВ) – процент времени, в течение которого АД превышает нормальный уровень в отдельные временные интервалы (днем выше 140/90 мм рт. ст., ночью выше 120/80 мм рт. ст.);
   - индекс измерений – процент измерений, при которых значения АД превышают нормальные значения;
   - индекс площади (ИП) – показатель "площади под кривой" СПАД (площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и верхней границей нормального АД) [25,26].
   А.Н.Рогоза и соавт. [21] показали, что среднее по группе отличие между ИВ и индексом измерений составляет 2,5% и может не учитываться при анализе индивидуальных суточных кривых АД. Однако при анализе зависимости ИВ САД и ДАД за сутки от среднеинтегральных величин АД установлено, что в диапазоне ДАД 70–85 мм рт. ст. связь ИВ и ДАД характеризуется коэффициентом корреляции r=0,65 (p<0,01), при ДАД 85–95 мм рт. ст. – r=0,95 (p<0,001), но при ДАД выше 100 мм рт. ст. наблюдается "эффект насыщения" – ИВ приближается к 100% и перестает отражать нагрузку на органы-мишени. Таким образом, ИВ при высоких величинах АД теряет информативность, и сравнительная оценка нагрузки у различных больных и оценка эффективности антигипертензивной терапии будут невозможны. В то же время ИП сохраняет свою информативность, поэтому введение этого показателя приобретает особое значение у пациентов, имеющих ИВ близкий к 100% и дает дополнительную информацию о гипербарической нагрузке на органы-мишени [25, 26].
   ИП зависит от степени, длительности превышения нормальных значений АД и времени анализа. Существует подход, заключающийся в оценке "площади под кривой" СПАД отдельно для периодов бодрствования и сна, поэтому показатель особенно чувствителен к неточному определению времени сна и бодрствования у каждого больного. Для стандартизации показателя и исключения ошибок при расчетах А.Н.Рогоза и соавт. [21] предложили расчет нормированного ИП, определяемого по отношению традиционного ИП ко времени анализа. В диапазоне пограничных и умеренно повышенных величин АД ИП демонстрирует динамику, сходную с ИВ, но без "эффекта насыщения", что свидетельствует о более высокой чувствительности и большей информативности показателя независимо от уровня АД.
   Проведенные исследования показали, что нелеченые пациенты с АГ при амбулаторном мониторировании АД в 50–60% измерений имеют значения АД выше критических, в то время как у лиц с нормальным уровнем АД аналогичный показатель составляет в среднем 10–11% в дневное время и 2–5% – в ночное [25]. Общепризнанные нормативы для ИП и ИВ в настоящее время не выработаны. Мы приводим оценку верхней границы нормы для ИВ САД и ДАД на основании данных P.Zachariah и соавт.. [27] (табл. 3). Нагрузка систолическим давлением у людей с нормальным уровнем АД увеличивается с возрастом, в то время как диастолическим – не изменяется. Подобные результаты наблюдаются в равной степени у мужчин и женщин [27].
   В многочисленных исследованиях доказано, что показатели "нагрузки давлением" являются важными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений АГ. Частота и выраженность поражения органов-мишеней на фоне АГ повышается с увеличением "площади под кривой" АД [25, 26].
   Показана более тесная корреляционная связь между индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), диастолической функцией левого желудочка, размерами левого предсердия и нагрузкой давлением, чем со среднесуточными и клиническими значениями АД [25, 26].
   Суточный ритм АД. Первые же исследования СПАД выявили выраженную изменчивость значений АД. Использование как инвазивного, так и неинвазивного мониторирования АД позволило выявить закономерности колебания АД в течение суток.
   Большинство исследователей оценивает суточный ритм АД по разнице средних значений АД, рассчитанных за периоды бодрствования и сна, выраженной в % [28]. Степень ночного снижения (СНС) рассчитывается по формулам:
   

   В исследованиях СПАД было выявлено, что максимальные величины АД регистрируются днем в интервале от 16.00 до 20.00 ч, а минимальные – ночью во время сна от 0 до 4.00 ч утра, после чего наблюдается резкий скачок АД и к 6.00 ч утра оно достигает дневного уровня [28].
   Задача определения границ оптимальной СНС стала актуальной после обнаружения независимой прогностической значимости выраженности ночного снижения АД. С нижним пределом СНС 10% согласны практически все исследователи (32 работы на 16-м конгрессе Международного общества исследователей гипертонии в Глазго, 1996), поскольку у больных с СНС менее 10% повышен риск сердечно-сосудистых осложнений. Верхний предел был оценен относительно недавно в 22% [29]. В последние годы выделяют больных с чрезмерным снижением АД ночью (СНС более 22%) в связи с увеличением частоты безболевой ишемии миокарда у больных с АГ и ИБС и признаками нарушения мозгового кровообращения на фоне избыточного снижения АД. Предложена следующая схема классификации больных с АГ по СНС АД:
   1. Нормальная (оптимальная) СНС АД (в англоязычной литературе – "дипперы") – 10%<СНС<20%.
   2. Недостаточная СНС АД (в англоязычной литературе – "нон-дипперы") – СНС<10%.
   3. Повышенная СНС АД (в англоязычной литературе – "овер-дипперы") – СНС>20%.
   4. Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе – "найт-пикеры") – СНС имеет отрицательное значение.
   В формирование суточного ритма АД вовлечено несколько нейрогуморальных систем. Выявлена корреляция между уровнем АД и активностью ренина плазмы, уровнем норадреналина и ангиотензина II. Несомненно, что уровень вазоактивных гормонов имеет значение для повышения АД в ранние утренние часы [30]. Роль центральных механизмов подтверждается утратой циркадного ритма АД у больных, перенесших инсульт, а также наличием жесткой связи суточных колебаний АД с биоритмами цикла сон–бодрствование у сменных рабочих. Суточные колебания АД, обусловленные эндогенными ритмами, всегда модулируются физической и психической активностью, подчиненной циклу сон–бодрствование. На СНС влияет также изменение общего периферического сопротивления сосудов [31].
   Естественный суточный ритм АД меняется под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Из экзогенных факторов на СНС влияют: курение, употребление алкоголя и высокое содержание натрия в пище. По данным J.Staessen и соавт. [32], у лиц старше 70 лет ночное снижение АД исчезает или становится менее выраженным. Сообщается также, что по мере прогрессирования АГ уменьшается перепад давления день–ночь, появляются характерные только для АГ вечерне-ночной и вечерний варианты суточного ритма [33].
   СПАД с отсутствием или недостаточным снижением АД ночью наблюдается при синдроме злокачественного течения гипертонии, хронической почечной недостаточности, вазоренальной гипертонии, синдроме Кушинга, трансплантации сердца и почек, застойной сердечной недостаточности, эклампсии, диабетической и уремической нейропатии, при изолированной систолической АГ у пожилых людей [34]. Терапия глюкокортикоидами также приводит к недостаточному ночному снижению АД.
   E.O'Brien [35] продемонстрировал существенное увеличение числа цереброваскулярных осложнений у больных АГ с ночным снижением АД менее 10%: частота инсультов у нон-дипперов была 24% по сравнению с 3% у дипперов.
   Уменьшение СНС АД и ночная гипертония у больных АГ ассоциируются с увеличением ИММЛЖ по сравнению с таковым у пациентов с неустойчивым суточным ритмом или нормальным снижением АД во время сна [31]. Также выявлена связь между недостаточным снижением АД ночью и частотой и выраженностью микроальбуминурии, которая является наиболее ранним маркером поражения почек. Эти данные подтверждены в большом проспективном исследовании продолжительностью 7,5 лет, при этом было установлено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишеней, а не наоборот [23].
   Вариабельность АД. АД, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность). Вариабельность, или нестабильность, АД отражает все колебания АД в течение определенных промежутков времени (минут, часов, дней, ночей, суток, месяцев и т.д.) и может быть выявлена только при СМАД. Вариабельность АД многокомпонентна.
   Кратковременная вариабельность АД характеризует изменения АД в течение секунд, минут или часов, в то время как долговременная представлена двухфазным суточным ритмом с характерным снижением АД в ночное время. Кратковременная вариабельность АД чаще определяется обстоятельствами поведения человека, такими как физическая и эмоциональная активность.
   В формировании долговременной вариабельности принимает участие многоконтурная система регуляции АД, включающая центральную и периферическую нервную систему, систему сопряжения сердечного выброса и общего периферического сопротивления [36]. На молекулярном уровне существенное влияние на вариабельность АД оказывают баро- и хеморецепторы, a- и b-рецепторы. Выявлена отрицательная корреляционная связь между эффективностью синокаротидного барорефлекса и вариабельностью АД. По заключению G.Manchia и G.Bertinieri [37], кратковременная вариабельность АД контролируется синокаротидным барорефлексом через воздействие как на общее периферическое сопротивление, так и на ЧСС [37]. Со стороны гуморальных факторов на вариабельность АД влияют ренин-ангиотензиновая система, альдостерон, кортизол. В то же время не отрицается роль механических (связанных с дыхательным циклом) и местных сосудистых влияний.
   Th.Pickering и соавт. [38] отмечали и более значительные колебания АД в дневное время по сравнению с ночным как у лиц с нормальным уровнем АД, так и у пациентов с АГ. Кратковременная вариабельность АД также увеличивается с возрастом, что одни авторы связывают с "повреждением" синокаротидного рефлекторного поля в процессе старения, а другие – со снижением барорефлекторной чувствительности, обусловленным уменьшением растяжимости крупных артерий у пожилых.
   Для расчета вариабельности АД применяют стандартное отклонение от средней величины АД. Но при этом методе выявлены высокая взаимная корреляция вариабельности от суточного ритма АД (r=0,58, p<0,001) и низкая устойчивость к изменениям интервалов между измерениями [21]. Необходимо максимально полное разделение изменений АД, связанных с суточным ритмом и вариабельностью, так как в последнее время доказана независимая от суточного ритма АД прогностическая значимость вариабельности АД. Программа обработки результатов СМАД, разработанная в РКНПК, использует для анализа вариабельности расчет стандартного отклонения АД от кривой суточного ритма. Этот индекс представляет собой истинную вариабельность, практически не коррелирующую с суточным ритмом АД (r=0,05). В качестве нормативов вариабельности АД у пациентов с мягкой и умеренной АГ предложены: для САД днем и ночью 15 мм рт. ст, для ДАД – 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью [21].
   В ряде исследований продемонстрированы более высокие значения вариабельности АД у пациентов с АГ по сравнению со здоровыми. Большинство исследователей отмечают рост вариабельности АД по мере прогрессирования АГ [21, 23].
   Данные о взаимосвязи показателей вариабельности АД с поражением органов-мишеней при АГ в целом согласованы. Показана связь вариабельности АД с гипертрофией и аномальной геометрией левого желудочка при АГ [23]. В одном из недавних исследований показано, что кратковременная вариабельность АД явилась фактором, определившим в течение 7 лет массу миокарда левого желудочка, уровень креатинина плазмы и степени изменений глазного дна [23]. Таким образом, повышенная вариабельность АД является независимым фактором поражения органов-мишеней.
   Подъем АД в утренние часы. Фрамингемское эпидемиологическое исследование показало, что время максимального риска внезапной смерти приходится на утренние часы (с 7.00 до 9.00 ч), минимального риска – на период с 9.00 до 13.00 ч. Риск внезапной смерти в утренние часы в среднем на 70% выше по сравнению с остальным периодом суток [39]. Выявлено также, что пик развития мозговых инсультов, как ишемических, так и геморрагических, приходится на утро (между 8.00 и 12.00 ч утра). При этом на частоту развития инсультов не влиял прием антикоагулянтов, аспирина и дипиридамола [40]. Частота развития инфаркта миокарда у всех групп обследованных (молодых, пожилых, женщин и мужчин, с предшествующей историей ИБС и без анамнеза ИБС) также имеет пик в утренние часы. У пациентов со стабильной стенокардией до 40% эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда приходится на период с 6.00 до 12.00 ч и составляет 46% всего времени ишемии за сутки.
   В период с 6.00 до 12.00 ч утра наблюдаются резкий подъем АД, повышение сосудистого тонуса, которые совпадают с нейрогуморальными изменениями. Это время является также единственным периодом в течение суток, когда наблюдаются повышение агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности [41]. В утренние часы отмечается физиологическая активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, рост симпатической и снижение парасимпатической активности. Таким образом, выраженное повышение АД в утренние часы в сочетании с нейрогуморальными изменениями может являться триггером каскада хорошо известных процессов, неблагоприятных в плане сердечно-сосудистых осложнений.
   АД достигает минимума около 3.00 ч ночи, плавно нарастает до 5.00 ч утра и начинает резко увеличиваться примерно за час до пробуждения. Установлена схожесть профиля АД в утренние часы у нормотоников и гипертоников. Однако для больных АГ характерны большие величина (ВУП) и скорость утреннего подъема (СУП) АД [42]. Максимальная величина утреннего подъема АД отмечается у больных с выраженным ночным снижением АД, а минимальная – у больных с ночной гипертонией.
   Если при изучении утреннего пика АД использовать ВУП, определяемую разницей между максимальным и минимальным АД с 4.00 до 10.00 ч утра (АД макс – АД мин), она будет недостаточно информативной для больных с монотонным суточным профилем АД. Более полную характеристику дает показатель СУП САД и ДАД, вычисляемый по формуле:
   
 
   
   СУП, являясь интегральным показателем, зависит только от величины и времени роста АД, на него не оказывают влияния ни суточный ритм, ни абсолютные цифры АД, которые не всегда являются максимальными в утренние часы.
   Доказано, что ВУП и СУП достоверно коррелируют с вариабельностью среднесуточных значений САД, вариабельностью дневного ДАД и ночного САД, а также величиной и вариабельностью пульсового АД в ночные часы. Показана прямая корреляционная зависимость между ВУП, СУП и ИММЛЖ.
   С учетом роста числа церебральных и кардиальных катастроф в утренние часы, обусловленных ростом АД и ЧСС, делаются попытки введения дополнительных показателей, учитывающих скорость нарастания АД и ЧСС в эти часы. В РКНПК предложен интегральный индекс "неблагополучия" (ИУЧ) в утренние часы. Он учитывает в виде тройного произведения такие потенциально неблагоприятные факторы, как повышенный уровень АД, ЧСС и скорость изменения АД:
   
   ИУЧ= d/dt(САД) Ч САД Ч ЧСС.
   
   При анализе суточной динамики ИУЧ у больных с мягкой и умеренной АГ выявляются не только утренние, но и вечерние пики данного показателя. Прогностическое значение данного показателя в настоящее время уточняется, однако отмечается схожесть суточной динамики ИУЧ и частоты миокардиальных катастроф. Таким образом, большая величина и высокая скорость роста АД в ранние утренние часы являются независимыми факторами риска гипертрофии миокарда левого желудочка.
   Индекс времени гипотонии. Это показатель, позволяющий оценить частоту эпизодов гипотонии и определяющийся как процент измерений ниже определенных значений. Гипотонические состояния могут стать причиной синкопальных состояний. У больных АГ причиной развития гипотонии может быть неадекватная антигипертензивная терапия либо чрезмерное снижение АД во время купирования гипертонического криза.
   Данные исследований позволяют рассматривать частоту эпизодов гипотонии в качестве одного из критериев безопасности антигипертензивной терапии в связи с возможностью развития ишемических (гипоперфузионных) осложнений со стороны сердца и головного мозга при резком и/или чрезмерном снижении АД.
   Критерием диагностики гипотензивных состояний при СМАД можно считать для среднесуточного АД – ниже 97/57 мм рт. ст., для дневного – 101/61 мм рт. ст., для ночного – 86/48 мм рт. ст. [43]. Однако возможно развитие гипотонии и при значениях АД, превышающих эти показатели, поэтому для определения границ гипотонии у больных АГ необходимо учитывать уровень исходного АД и среднесуточного АД. Необходимо определять количество эпизодов гипотонии, их продолжительность, связь с нагрузками и сопутствующую им клиническую симптоматику. Оценка индекса гипотонии особенно важна у овер-дипперов, так как дальнейшее снижение ночного давления у них потенциально опасно развитием гипоперфузионных осложнений.
   "Гипертония белого халата". Суточное мониторирование АД особенно эффективно в случаях диагностических затруднений, таких как "гипертония белого халата" (ГБХ) [44], резистентная АГ, транзиторное повышение АД, например, ортостатическая гипертония и синкопальные состояния, феохромоцитома, ночные подъемы АД. Важное значение имеет и обнаружение эпизодов критического снижения АД, особенно в ночное время, так как брадикардия в сочетании со снижением АД может являться причиной сердечно-сосудистых осложнений.
   Ранее считалось, что ГБХ не приводит к повреждению органов-мишеней [45]. В настоящее время ГБХ рассматривается как особая форма гипертонии, поскольку, несмотря на нормальные показатели АД у этих пациентов вне врачебного кабинета, не всеми авторами признается ее "безвредность" [46]. Феномен ГБХ выявляется примерно у 20% лиц с впервые диагностированной АГ. Критериями ГБХ, по мнению M.Weber [46], являются: ДАД, измеренное традиционным способом, выше 95 мм рт.ст. и превосходит среднее его значение за 24 ч более чем на 15 мм рт. ст., при этом среднее ДАД за 24 ч ниже 85 мм рт. ст. [46].
   В исследованиях, посвященных проблеме ГБХ, выявлено, что у пациентов с ГБХ риск развития сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у нормотоников, но ниже, чем при стабильной гипертонии [46].
   В 1940 г. Ayman и Goldshine установили, что у 10 (30%) из 34 больных АГ САД, а у 24% – ДАД, измеренное в домашних условиях, устойчиво меньше (на 40 и 20 мм рт. ст. и более), чем при визите к врачу. Среди нелеченых пациентов с пограничной АГ 21% имеют нормальный СПАД при СМАД. Среди пациентов с ГБХ чаще встречаются женщины, люди молодого возраста, с нормальной массой тела и с небольшой длительностью заболевания, причем повышение АД в большей степени выражено при измерении АД врачом, чем сестрой.
   G.Manchia (1983) изучил феномен ГБХ методом инвазивного мониторирования АД и показал, что измерения АД, выполненные врачом, превышают истинные его величины в среднем на 27/15 мм рт.ст, а иногда возможны "драматические" подъемы АД, достигающие 75 мм рт. ст. для САД и 36 мм рт. ст. для ДАД.
   ГБХ диагностируется в тех случаях, когда имеется повышенное АД при измерении врачом, а показатели СМАД являются нормальными.
   Результаты W.White и соавт. [45] свидетельствуют о том, что у пациентов с повышенным АД только на приеме у врача и среднесуточными значениями АД не более 130/80 мм рт. ст. размеры и функция сердца такие же, как у нормотоников.
   P.Verdecchia и соавт. [47], используя четыре различных критерия отбора ГБХ по результатам СМАД (предложенные Th.Pickering, E.O'Brain, J.Staessen и свои собственные), изучил частоту выявления гипертрофии левого желудочка в группе пациентов с феноменом ГБХ. В результате авторы пришли к выводу, что в группу ГБХ должны быть включены пациенты со средними дневными показателями АД, не превышающими 136/87 мм рт. ст. для мужчин и 131/86 мм рт. ст. для женщин. При этом частота гипертрофии левого желудочка, по данным ЭхоКГ, и показатели диастолической функции левого желудочка сопоставимы с таковыми в группе нормотоников. Если же ориентироваться на более высокие цифры, предложенные J.Staessen и E.O'Brain, то группа пациентов с феноменом ГБХ увеличивается до 53%, а частота гипертрофии миокарда левого желудочка – до 14% [47].
   Амбулаторное мониторирование АД в настоящее время является единственным общепризнанным стандартом при распознавании пациентов с ГБХ и решении вопроса о целесообразности их лечения [45].   
   Влияние антигипертензивной терапии на показатели СПАД
   В настоящее время СМАД является обязательным при изучении антигипертензивных препаратов. По его итогам не только определяются среднесуточный, дневной и ночной гипотензивные эффекты, но и оценивается влияние терапии на другие составляющие СПАД.
   Все пролонгированные препараты эффективно снижают среднесуточный и дневной уровень САД и ДАД. Для ИВ и ИП показана сходная динамика. На ночные показатели АД менее выраженное влияние оказывают антагонисты кальция (АК) и a-адреноблокаторы. Среднесуточное АД в большей степени контролируется b-адреноблокаторами и АК. При сравнении двух классов антигипертензивных препаратов – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и АК – выявлено, что существует взаимосвязь между фармакологическим классом и степенью снижения САД, в то время как разницы в снижении ДАД между группами препаратов нет. У пациентов с низкими среднесуточными величинами АД ИАПФ и АК давали одинаковый гипотензивный эффект, в группе же пациентов с высокими среднесуточными показателями АД ИАПФ снижали АД в большей степени, чем АК. Блокатор рецепторов к ангиотензину II лозартан достоверно снижал дневное САД и ДАД на 10 и 6 мм рт. ст. соответственно, а ночное САД – на 10 мм рт. ст., также отмечено уменьшение ПАД [22].
   На суточный ритм АД не оказывали существенного воздействия празозин и АК. При изучении влияния на суточный ритм АД антагониста АТ1-рецепторов лозартана, ИАПФ фозиноприла и сульфонамидного диуретика индапамида, выявлено, что у больных с исходно нормальным суточным ритмом СНС АД не изменилась при равномерном снижении АД в дневные и ночные часы. У больных с недостаточным снижением АД и ночной гипертонией отмечено желательное увеличение СНС АД, причем лозартан и фозиноприл достоверно увеличивали как СНС САД, так и СНС ДАД, а индапамид достоверно увеличил этот показатель только для САД. У больных с избыточным ночным снижением АД фозиноприл и индапамид не влияли на исходный суточный ритм АД. Только терапия лозартаном, независимо от уровня ночного АД, привела к снижению исходно высокого СНС АД и оказала нормализующее влияние на суточный ритм АД [22].
   Пролонгированные антигипертензивные препараты не меняют нормальную вариабельность АД. На исходно повышенную вариабельность АД АК не оказывают влияния, b-адреноблокаторы снижают АД в дневное и ночное время, ИАПФ снижают вариабельность ночного САД, а индапамид – дневного [22].
   При изучении влияния пролонгированных препаратов на утренний подъем АД выявлено различное их влияние на ВУП и СУП. Величину утреннего подъема АД снижают антигипертензивные препараты всех групп. В то же время b-адреноблокаторы и АК не оказывали влияния на СУП, а a-адреноблокаторы достоверно ее снижали [48]. Уменьшают СУП ИАПФ и индапамид, но наиболее выраженный эффект демонстрирует антагонист АТ1-рецепторов лозартан [22].
   На индекс гипотонии достоверное влияние оказывали ИАПФ и индапамид, увеличивая число эпизодов ночной гипотонии в группе больных с избыточным снижением АД ночью. В то же время антагонист АТ1-рецепторов лозартан не изменил ИВ ночной гипотонии у больных с нормальным и чрезмерным снижением АД, достоверно снизив ночное АД у больных с его исходно повышенными значениями [22].

Использование амбулаторного мониторирования АД в оценке антигипертензивного эффекта препаратов
   СМАД позволяет более полно и достоверно, чем оценка клинического АД, изучить эффективность антигипертензивной терапии и ее влияние на АД в течение суток. Доказано, что снижение клинического АД при приеме плацебо объясняется естественной вариабельностью АД и привыканием пациента к врачу, при этом СМАД демонстрирует только незначительное снижение АД во время постановки монитора и неизменность всех показателей по сравнению с исходными. В то же время у некоторых пациентов, не демонстрирующих снижение клинического АД на фоне антигипертензивной терапии, выявлено снижение средних значений и СПАД в результате исключения эффекта "белого халата". Таким образом, СМАД является наиболее информативным методом контроля качества антигипертензивной терапии.
   Требования к антигипертензивной терапии сформулированы ведущими специалистами в области суточного мониторирования АД – D.Perloff, G.Mancia, T.Pickering, P.Meredith [6]. С точки зрения влияния на суточный ритм АД "оптимальная" антигипертензивная терапия должна обеспечивать:
   - эффективный 24-часовой контроль АД при однократном приеме и снижение нагрузки давлением;
   - "мягкую" гипотензивную активность со снижением вариабельности АД;
   - снижение нагрузки давлением и в первую очередь нагрузки САД в ночные часы;
   - увеличение выраженности суточного ритма АД у части пациентов с исходно сниженной СНС, сохранение ритма у пациентов с нормальным СНС и снижение СНС у пациентов с исходно повышенной СНС;
   - ослабление волны роста давления в утренние часы, которая ассоциируется с максимальным риском сердечно-сосудистых осложнений.
   В современной клинической практике предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия, назначаемым 1 раз в сутки. СМАД позволяет оценить антигипертензивную эффективность препарата в течение суток, установить оптимальные промежутки между приемами препарата. Для этого рассчитывается ряд показателей, характеризующих продолжительность и стабильность антигипертензивного эффекта.
   Коэффициент Т/Р – отношение остаточного гипотензивного эффекта к максимальному (%) – рассчитываетя как отношение среднего снижения АД в промежутке между 20 и 24 ч после приема препарата к максимальному снижению АД после приема препарата [49]. Использование Т/Р позволяет получить представление о длительности и равномерности действия антигипертензивного препарата.
   По рекомендациям FDA (1988 г.) антигипертензивные препараты, назначаемые 1 раз в сутки, должны иметь Т/Р не менее 50% при выраженном гипотензивном эффекте и не менее 67% при незначительном пиковом эффекте [46].
   Величина Т/Р, близкая к 100%, свидетельствует о равномерном снижении АД в течение суток и отсутствии отрицательного влияния препарата на вариабельность АД, подтверждая обоснованность дозы и однократного приема препарата. Эти препараты имеют также максимальный эффект последействия, поэтому могут контролировать АД при пропуске дозы.
   Значение Т/Р менее 50% свидетельствует о недостаточном гипотензивном эффекте в конце междозового интервала или чрезмерной гипотонии на пике действия препарата, что требует коррекции кратности приема и/или дозы лекарственного средства. Кроме того, низкий Т/Р может свидетельствовать о высокой вариабельности АД.
   Значение показателя ниже 100%, но выше 50%, свидетельствует о некоторой потере основного эффекта к концу 24-часового интервала, однако при величине 65% и более говорит о достаточном гипотензивном эффекте и относительной стабильности действия препарата.
   Для достижения оптимального уровня АД часто используется комбинированная терапия, и хотя Т/Р отдельных препаратов хорошо известно, значения его для комбинаций различных препаратов недостаточно изучено. Вероятнее всего, Т/Р комбинированного препарата будет выше, чем отдельных его составляющих. Сейчас это доказано для комбинации лозартана и гидрохлоротиазида в исследовании H.Elliot и P.Meredith [50].
   Индекс нестабильности антигипертензивного действия (ИНД) – величина, обратная "индексу сглаженности", используемому зарубежными учеными, рассчитывается как отношение стандартного отклонения от среднего снижения АД к среднему снижению АД за каждый час (m/M) [21,49]. Значения ИНДn, рассчитанного по почасовым средним значениям АД, превышают значения ИНД, рассчитанного за 4 интервала времени. Низкий ИНД (0–0,5) свидетельствует об эффективности и стабильности действия препарата на протяжении всего интервала времени между приемами, безопасности применяемых доз и кратности приема. ИНД более 0,5 свидетельствует о недостаточной эффективности применяемой дозы препарата и кратности приема, либо о неравномерности его эффекта [49]. ИНД отражает действие препарата в течение суток и лишен недостатков коэффициента Т/Р, отражающего всего два периода – пиковое и остаточное действие.
   Коэффициенты ночь (N), день (D) и соотношение N/D используют для оценки действия препаратов в ночное и дневное время. Коэффициенты рассчитываются отдельно для САД и ДАД, для дня и ночи по формуле:
   

   N/D характеризует выраженность действия препарата ночью по сравнению с дневным временем и рассчитывается по формуле: (D АД ночь/АД исходное ночь)/(D АД день/АД исходное день) отдельно для САД и ДАД. Равномерным эффект считался при коэффициенте І1 [49].

/media/consilium/01_13c/3.shtml :: Sunday, 10-Mar-2002 11:21:12 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster