	начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Том 04/N 15/2001

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Лечебная тактика при вестибулогенном головокружении

О.К.Патякина

Московский научно-практический Центр оториноларингологии КЗ г. Москвы (дир. - проф. А.И.Крюков)

Список сокращений
БМ – болезнь Меньера
ЦНС – центральная нервная система

Головокружение как нарушение функции равновесия является одним из симптомов различных заболеваний, неблагоприятно влияющим на качество жизни. Функция равновесия – это способность человека удерживать устойчивое вертикальное положение в состоянии покоя, при ходьбе, беге и выполнении других движений. Эту функцию выполняет один из самых древних органов чувств – вестибулярный аппарат (периферический) и центральные вестибулярные нервные пути. В процессе эволюции у человека развился утонченный механизм поддержания равновесия, который зависит не только от вестибулярной, но и от зрительной, проприоцептивной и поверхностно-сенсорной информации. Вся эта информация интегрируется и модулируется в центральной нервной системе (ЦНС) вплоть до коры головного мозга. В этой сложной системе первостепенную роль играют вестибулярные рецепторы, быстро реагирующие на изменения по-ложения головы и туловища, переводя эту информацию в электрические импульсы, которые расшифровываются в головном мозге. Существенную роль в поддержании равновесия играют шейно-суставные механорецепторы, которые с увеличением возраста претерпевают дегенеративные изменения и приводят к снижению шейно-суставной афферентной импульсации и даже к неустойчивости позы.
   Характер головокружений может быть разнообразным – от легкого покачивания при ходьбе до внезапных приступов с иллюзорным ощущением вращения собственного тела или окружающих предметов, нередко с вегетативными расстройствами (побледнение, тошнота, падение артериального давления и т.д.). Иллюзия головокружения возникает в результате рассогласования информации, поступающей в головной мозг от вестибулярных сенсорных рецепторов и от других таких сенсорных органов, как орган зрения, проприорецепторы мышц шеи и др.
   В клинической практике различают два типа головокружения – “системное” (периферическое или “вестибулогенное”) и “несистемное” (центральное, характерное для патологии ЦНС). Несистемное головокружение редко сопровождается тугоухостью, а само головокружение – продолжительное; тогда как системное головокружение, как правило, сопровождается тугоухостью, а длительность головокружения обычно не превышает 1–6 ч и редко – более одних суток.
   Вестибулогенное головокружение наиболее характерно для болезни Меньера (БМ), хотя на ее ранней стадии примерно у 10–15% пациентов диагностика этой патологии лабиринта бывает затрудненной. Кроме того, к заболеваниям лабиринта, сопровождающимся периферическим системным головокружением, можно отнести: 1) воспалительные и токсические лабиринтиты, 2) фистулы лабиринта воспалительной и травматической природы и 3) позиционное головокружение “пароксизмального типа”.

Краткое изложение анатомии лабиринта
Анатомически периферическая вестибулярная система располагается в костном лабиринте и устроена весьма сложно (рис. 1,2,3). Она состоит из двух частей: 1) трех полукружных каналов (узких протоков) с расширением (ампула) на одном конце, в каждом из которых находится рецептор (купула), отвечающий на угловое ускорение; 2) двух отолитовых образований с рецепторами в виде макул, находящихся в перепончатых мешочках преддверия лабиринта, отвечающих на линейное ускорение. Кпереди от преддверия находится улитка в ви-де завитка в костной капсуле (орган слуха). Вся эта сложная система костных узких полостей заполнена жидкостью – перилимфой; между тонкими прослойками перилимфы и костными стенками лабиринта (включая улитку) находится очень тонкий перепончатый лабиринт, повторяющий контуры костного лабиринта. Кроме того, перепончатый лабиринт заполнен другой жидкостью – эндолимфой (рис. 2). Обе жидкости по своему составу отличаются, и смешивание их (например, при разрыве перепончатой части во время травмы) может сопровождаться нарушением слуха, а иногда и головокружением. Поскольку полукружные каналы расположены относительно друг друга под прямым углом, то это дает возможность отвечать на угловые ускорения любого направления; расположенные также под прямым углом друг к другу отолитовые образования отвечают адекватно на линейные ускорения, действующие на человека в вертикальном (гравитация) или горизонтальном, сагиттальном направлениях (движение вперед-назад, направо-налево).

От редакции. Рис. 1. Анатомия лабиринта человеческого уха

А. Костный лабиринт: 1- сферический карман, 2 – эллиптический карман, 3,4,5 – полукружные каналы, 6 – ампула, 7 – овальное окно, 8 – круглое окно, 9 – предверие, 10 – улитка.
Б. Перепончатый лабиринт: 1,2,3 - полукружные протоки, 4 – эндолимфатический мешок, 5 – эллиптический мешочек, 6 – сферический мешочек, 7 – соединительный проток, 8 – протоки улитки.

От редакции. Рис. 2. Схематическое строение вестибулярных рецепторов лабиринта.
1 – полукружные протоки, 2 – ампулярный гребешок и купола, 3 (7) – ветви постампулярного нерва, 4 – ампула, 5 – купола, 6 – волосковые (рецепторные) клетки, 8 – опорные клетки, 9 – пятно эллиптического мешочка, 10 – пятно сферического мешочка, 11 – отолиты, 12 – мембрана отолитов, 13 – опорные клетки, 14 – волосковые (рецепторные) клетки, 15 – ветви утрикулярного нерва.

От редакции. Рис. 3. Кровоснабжение и иннервация внутреннего уха.
А. Артериальное кровоснабжение вунутренного уха: 1 – артерия лабиринта, 2 – общая кохлеарная артерия, 3 – передняя вестибулярная артерия, 4 – задняя вестибулярная артерия, 5 – вестибулокохлеарная артерия, 6 – кохлеарная ветвь, 7 – основная кохлеарная артерия.
Б. Венозный отток из внутреннего уха: 1 – передняя вестибулярная вена, 2 – задняя вестибулярная вена, 3 – вена водопровода предверия, 4 – вена водопровода улитки, 5 – вена круглого окна, 6 – спиральная вена стержня.
В. Иннервация внутреннего уха: 1 - верхняя часть предверного нерва, 2 – нижняя часть предверного нерва, 3 – внутреннее слуховое отверстие, 4 – вентральное кохлеарное ядро, 5 – дорсальное кохлеарное ядро, 6 – вестибулярные ядра, 7 – лицевой нерв, 8 – предверный узел, 9 – улитковый нерв, 10 – спиральный узел улитки

Болезнь Меньера
   БМ – это хроническая болезнь лабиринта, проявляющаяся слуховыми и вестибулярными симптомами, а также субъективным ушным шумом. Наиболее тяжело больные переносят эпизодически повторяющиеся приступы системного головокружения, хотя длительность самих приступов чаще непродолжительная – от 1–3 до 5–6 ч.
   БМ может начинаться в равном проценте со слуховых нарушений или с вестибулярных приступов головокружения. Обычно слуховые нарушения проявляются заложенностью уха, чувством полноты, распирания в ухе, иногда с ушного шума. Тугоухость может быть постепенно нарастающей или флюктуирующей (колеблющейся) и на начальном этапе может наблюдаться в течение нескольких дней; но в дальнейшем, по мере развития болезни флюктуация тугоухости становится специфичной для БМ, что регистрируется на тональной аудиограмме.
   БМ начинается в молодом и среднем возрасте (35–45 лет) часто на фоне полного здоровья. Несколько чаще у женщин, у лиц интеллектуального труда, а также у тех, кто проживает в крупных городах в сравнении с живущими в сельской местности.
   Этиология и патогенез этой болезни до сих пор не ясны; известен лишь патоморфологический субстрат БМ – эндолимфатический гидропс. БМ еще называют загадочной болезнью, так как начало и течение этой болезни непредсказуемые – обострения болезни могут возникать внезапно после различных по времени периодов ремиссии. По данным анамнестических сведений, нам удалось выяснить, что примерно у 65% больных БМ предшествуют острые или хронические психоэмоциональные стрессы, реже – ОРВИ, травмы головы и сопутствующие общие заболевания.
   БМ интересна еще тем, что патологический процесс развивается в одном ухе, но с увеличением длительности течения БМ (в самые разные промежутки времени) развивается патология и в другом лабиринте с той же клинической картиной, как и в первом ухе. В таких случаях БМ рассматривают как “двустороннее заболевание” (обоих ушей). По нашим наблюдениям двусторонний процесс в течение 1 года после начала БМ (с процессом в одном ухе) выявляется у 10% больных, в первые 5 лет – у 20%, через 10 лет – у 28%, через 15 лет – у 40% и более 15 лет – у 60–70% больных. Наиболее агрессивно БМ протекает в первые 2 года, особенно в тех случаях, когда больной не получает никакого лечения.
   Важное значение для замедления или стабилизации болезни имеет ранняя диагностика БМ и раннее консервативное лечение. Наиболее целесообразно его проводить в специализированном сурдологическом отделении. Проводимая в стационаре терапия, которую корректируют в процессе выявления сопутствующих заболеваний, может замедлить развитие тугоухости, снизить степень выраженности ушного шума и тугоухости; приступы головокружения становятся более редкими и менее тяжелыми.
   Общие мероприятия при БМ: гипер- или гипобаротерапия (в зависимости от состояния больного), общее физическое закаливание, ограничение приема жидкости и переедания, дыхательная гимнастика.
   В стационаре сурдологического профиля целесообразно проводить внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты, внутримышечные введения 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты (или 2,5% раствора никотинамида) № 10. В 70–80-х гг. широко использовали внутривенные капельные вливания 50 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, приготовленного ex tempore, № 10–15 процедур. При подозрении на эндолимфатический гидропс полезны внутривенные инфузии полиглюкина 250 мл + 2 мл 2% раствора папаверина или маннитола (10–15% раствора на 5% растворе глюкозы).
   В периоды ремиссии БМ целесообразно назначать сосудорасширяющие средства для нормализации артериального и венозного кровотока (интракраниального и интралабиринтного), что в определенной степени нормализует эндолимфатическое давление. С этой целью применяют: папаверин, эуфиллин, дибазол, ксантинола никотинат и др., а также дезагреганты (пентоксифиллин, аспирин и др.); венотоники (рутозид, эсцин) и ангиопротекторы.
   Холинолитики применяются при обострении БМ и приступах головокружения (атропин, платифиллин, препараты красавки и др.). Также могут быть полезны антиоксиданты (токоферол, витамин С и др.). В случае повышенной свертываемости крови назначают антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины). Среди дезинтоксикационных средств применяют плазмаферез, гемосорбцию, активированный уголь. Целесообразны комплексы витаминов в сочетании с микроэлементами, аминокислотами и биостимуляторами. На поздней стадии БМ и двустороннем патологическом процессе назначают осмотические диуретики, антигистаминные препараты.
   Одним из современных препаратов, улучшающих кохлеарный кровоток, является бетагистин адигидрохлоридⁱ – синтетический аналог гистамина, активный при пероральном приеме. Основной терапевтический эффект связан с активацией микроциркуляции и увеличением кровотока в артериях внутреннего уха (сосудистой полоски), в системе базилярной артерии, что обусловливает уменьшение гидропса. Клинические наблюдения показали высокую эффективность препарата и хорошую его переносимость больными. Бетагистин адсорбируется в организме через 3 ч после приема и выделяется с мочой через 24 ч.
   В нашем сурдологическом отделении мы широко применяем у больных БМ этот препарат около 10 лет по схеме 1–2 таблетки 3 раза в день в зависимости от массы тела больного и тяжести вестибулогенного головокружения. Однако препарат противопоказан больным с пептической язвой желудка и бронхиальной астмой. Хорошие результаты были получены у больных на ранней стадии БМ (от 1 до 3 лет) при курсе лечения 1 мес. Всего больных с ранней стадией БМ было 24. Уже через 7 дней 7 пациентов отметили уменьшение головокружения. Оценка их состояния через месяц показала, что головокружение исчезло, уменьшился шум в ухе, у 3 исчезла головная боль, улучшился слух.
   Наряду с этим мы назначали бетагистин в той же дозировке больным с кохлеовестибулярными нарушениями в послеоперационном периоде (после реконструктивных операций на ухе и лазеродеструкции лабиринта). Таких больных было 48. Головокружение исчезло у всех больных через 3–4 дня, как и субъективный ушной шум. После операции отмечено снижение транссудации в слуховом проходе, уменьшение числа больных с повышением порогов слуха по костной проводимости на 4–8 кГц в сравнении с другими больными, не получавшими бетагистин.
   Болезнь Меньера раз начавшись, продолжается всю жизнь, несмотря на интенсивную консервативную терапию. Поэтому важен факт ранней диагностики болезни и квалифицированное лечение при начальных ее признаках. Чем раньше начато лечение, тем длительнее ремиссии. При тяжелых, частых и изнуряющих головокружениях мы предлагаем больным операцию – лазеродеструкцию лабиринта.

Лабиринтиты
   В клинической практике можно наблюдать и другие вестибулогенные головокружения, такие как серозный или гнойный лабиринтит. Серозный протекает более легко (легкие системные головокружения с нистагменной реакцией в сторону больного уха, иногда сопровождающиеся ушным шумом и небольшой тугоухостью). Постельный режим и назначение атропина подкожно 0,01%, гемодеза внутривенно капельно, 40% раствора глюкозы с 5 мл аскорбиновой кислоты, циннаризинаⁱ по 15 мг 3 раза в день снижает вестибулярную активность. Преимущество циннаризина заключается в его слабом седативном действии. Кроме того, циннаризин вызывает расширение сосудов.
   Гнойный лабиринтит протекает более тяжело – головокружение более длительное, сопровождается выраженными вегетативными реакциями; особенно изнуряет больных рвота. Развивается такой процесс на фоне гнойного среднего отита. Необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия местно и системно. Такой лабиринтит может закончиться полной глухотой или внутричерепным гнойными осложнениями (менингитом, абсцессом головного мозга). Гнойный лабиринтит нередко развивается при холестеатомно-деструктивном процессе с разрушением костной стенки лабиринта и образованием фистулы. В связи с этим необходимо предпринимать профилактические меры – не купаться, не нырять и как можно раньше проводить хирургическую санацию среднего уха.
   Фистулы лабиринта могут быть и травматического генеза: перелом пирамиды височной кости, механические травмы уха (взрывная волна, удар мячом или ладонью по уху). В таких случаях необходимо направить пациента в сурдологический центр (или сурдологическое отделение), чтобы предупредить тугоухость, шум в ухе или головокружение.

Позиционное головокружение
Существует еще один тип вестибулогенного головокружения в результате повреждения внутренних структур лабиринта – “позиционное головокружение пароксизмального типа”, проявляющееся кратковременными пароксизмами (от 10 до 30 c) системного головокружения при определенных положениях головы. Например, быстрые повороты головы в лежачем или вертикальном положении. В основе такого типа головокружения находится смещение в силу гравитации неорганического осадка на купулу заднего (реже латерального) полу-кружного канала. Этот осадок может быть продуктом распада отокониев отолита (чаще утрикулюса). Отоконии в результате травматического разрыва отолитовой мембраны или ее возрастной деструкции при определенных положениях головы перемещаются в эндолимфу ампулы заднего полукружного канала и прилипают к волоскам купулы. Такие же осадки могут появиться вследствие закупорки передней вестибулярной артерии. Дегенерация отокониев, а иногда отолитов может быть фактором раздражения купулы заднего (что ближе к утрикулюсу) или латерального полукружного канала. Эта патология получила название “купулолитиаз” (G.Schuknecht, 1974) или “каналолитиаз” – задний или латеральный (E.Ferri, 1993). В соответствии с направленностью позиционного нистагма на ранней стадии определяют поражение купулы полукружного канала и назначают меры реабилитации и лечение: витамины группы В, внутривенное введение гидрокарбоната кальция на 100 мл физиологического раствора через день №5. Больные иногда сами предупреждают отмеченное выше головокружение путем медленных изменений положения головы. Некоторые врачи рекомендуют операцию – деструкцию купулы заинтересованного полукружного канала.

i-см. фармакологический справочник

/media/consilium/01_15c/9.shtml :: Saturday, 05-Oct-2002 02:02:14 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster