начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 7/2003

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

---

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза

---

Ю.В.Васильев, О.В.Кириллов

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

---

Среди болезней органов пищеварения язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Несмотря на значительный прогресс в медикаментозной терапии язвенной болезни, все еще значительная часть больных подвергается операции по поводу этой болезни. В определенной степени это, по-видимому, обусловлено нередко неадекватностью проводимой противоязвенной терапии, резистентностью организма некоторых больных к медикаментозным препаратам, недостаточным вниманием больных к своему здоровью (больные не всегда обращаются к врачам за медицинской помощью, часто не выполняют полностью рекомендации врачей по проведению полноценной медикаментозной, в том числе и антихеликобактерной терапии, выполнению профилактических мероприятий и т.п.), а также отсутствием у больных (в необходимых случаях) финансовых возможностей покупать для лечения высокоэффективные препараты.
   Несмотря на то что заболеваемость язвенной болезнью в экономически развитых странах постепенно уменьшается, по-видимому, вследствие улучшения условий жизни и все более широкого проведения эрадикационной терапии язвенной болезни, все же частота осложнений, ассоциированных с язвенной болезнью, в частности возникновение кровотечений [1], остается более или менее постоянной в последние 50 лет.
   Резекция желудка – одна из наиболее распространенных операций по поводу язвенной болезни. Чаще всего это резекция желудка по Бильрот 2, проводимая в различных модификациях. После резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки возможно появление различных осложнений, одно из которых – пептическая язва гастроэнтероанастомоза. К ней обычно относят язвы, локализующиеся в тощей кишке вблизи гастроэнтероанастомоза, и язвы, располагающиеся непосредственно в области гастроэнтероанастомоза. Появление пептической язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка возможно в 0,1–10% случаев. В отличие от таких язв язвы, выявляемые в культе резецированного желудка, обычно относят к так называемым забытым язвам.
   Возникновение пептических язв гастроэнтероанастомоза в первые месяцы после операции, возможно, связано с тем, что после операции (с Брауновским соустьем и с У-образным анастомозом) устраняется контакт щелочного дуоденального содержимого с кислым содержимым желудка в области анастомоза. Считается, что сроки появления пептических язв гастроэнтероанастомоза после резекции желудка, с наложением гастродуоденального анастомоза или гастроэнтероанастомоза на короткой петле, почти одинаковые. Клинические проявления, свидетельствующие о пептических язвах гастроэнтероанастомоза, возможны уже в первые месяцы после резекции желудка (по нашим наблюдениям, через 1,5 мес), наиболее часто – в первые 6–18 мес после операции (возникновение пептических язв гастроэнтероанастомоза наблюдается и значительно позже).
   Основные осложнения пептических язв гастроэнтероанастомоза – перфорация, кровотечение и пенетрация язвы в соседние органы. Наиболее часто пептические язвы гастроэнтероанастомоза пенетрируют в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки и поджелудочную железу, реже – в переднюю брюшную стенку и диафрагму.
   Клинические проявления пептических язв гастроэнтероанастомоза [2, 3] весьма вариабельны. Наиболее постоянными из них являются боли, временами периодически усиливающиеся, вплоть до интенсивных. Локализация болей – в эпигастральной области, чаще – левее срединной линии, реже – в области послеоперационного рубца или в пупочной области. Иррадиация болей возможна в левые подреберье и лопатку. Наряду с этим нередко отмечаются изжога, отрыжка, тяжесть в подложечной области и/или другая симптоматика, считающаяся характерной для дискомфорта. При появлении кровотечения возникают симптомы, характерные для желудочно-кишечного кровотечения, и выявляются лабораторные показатели, обычно отмечающиеся при кровотечениях.
   Анализ результатов клинико-эндоскопического обследования больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза, проведенный нами по материалам обследования больных в 80–90-х годах прошлого столетия, по сравнению с результатами обследования больных в настоящее время позволил выявить некоторые различия в состоянии больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. В частности, в те годы больные с пептической язвой гастроэнтероанастомоза, отказавшиеся от хирургического лечения или имевшие противопоказания к проведению повторной операции, при поступлении в терапевтическое гастроэнтерологическое отделение ЦНИИ гастроэнтерологии обычно чаще предъявляли жалобы на более выраженные (по интенсивности, частоте возникновения и продолжительности) боли в эпигастральной области, нередко с иррадиацией в спину, а также более интенсивную и чаще возникающую изжогу, реже – на диспепсические расстройства, которые обычно меньше беспокоили больных. Из-за интенсивности возникающих болей больные нередко, особенно в первые дни появления болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину, принимали то или другое вынужденное положение. Основные симптомы болезни у больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза (интенсивные боли и изжога), по-видимому, "затушевывали" диспепсические расстройства. Очевидно, поэтому больные часто не обращали внимания на симптомы, характерные для дискомфорта, и не сообщали о них своему врачу.
   В последние годы больные с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза, поступающие для обследования и лечения в терапевтическое гастроэнтерологическое отделение института, как правило, предъявляют жалобы на менее выраженные по интенсивности и продолжительности боли в эпигастральной области и изжогу. Эти больные несколько чаще предъявляют жалобы на диспепсические расстройства, которые, однако, не бывают очень выраженными.
   Размеры пептических язв гастроэнтероанастомоза, по данным эндоскопических исследований, в те годы чаще достигали 3–5 см и более (нередко с неоднократными кровотечениями в анамнезе). Значительно реже для обследования и лечения в терапевтическое гастроэнтерологическое отделение института поступали больные с язвами гастроэнтероанастомоза меньших размеров. В настоящее время большая часть больных, поступающих на обследование и лечение, обычно имеют пептические язвы гастроэнтероанастомоза меньших размеров, чаще от 0,8 до 2 см. По-видимому, это объясняется в основном возросшими возможностями диагностики пептических язв гастроэнтероанастомоза в амбулаторно-поликлинических условиях и проведением антисекреторной терапии уже в амбулаторно-поликлинических условиях многим из эих больных.
   Важно при обследовании больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза выявить или исключить синдром Золлингера–Эллисона: от этого существенно зависит тактика лечения больных. Скорее всего у этих больных, ранее ошибочно прооперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, уже был (не распознанный при обследовании) синдром Золлингера–Эллисона.   

Лечение больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза
   Чаще всего больным с пептической язвой гастроэнтероанастомоза предлагают повторное хирургическое лечение, от которого значительная часть больных категорически оказывается и настаивает на консервативном лечении. У части больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза имеются сопутствующие заболевания, которые являются противопоказанием к проведению повторной операции или при которых проведение этой операции нежелательно. К тому же, повторное хирургическое лечение больных не всегда даст положительные результаты: осложнения возможны в 6,8–16,6% случаев (спаечная болезнь, кишечная непроходимость, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, кровотечение и др.). Причинами летальности больных могут быть перитонит, инфаркт миокарда и др. Поэтому продолжается поиск наиболее оптимальных вариантов консервативного лечения больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза (с использованием современных медикаментозных препаратов и совершенствованием уже известных схем медикаментозного лечения больных).
   Проблема консервативного лечения больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза существует много лет. Установлено, что консервативное лечение больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза с использованием холинергических, спазмолитических, антацидных, обволакивающих, репаративных и седативных препаратов, как правило, неэффективно. Даже появление препаратов висмута и сукральфата не внесло каких-либо существенных сдвигов в лечение больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза. Лишь с появлением медикаментозных препаратов, целенаправленно воздействующих на факторы агрессии, одними из которых являются блокаторы H₂-рецепторов гистамина и М₁-рецепторов мускарина, возросла эффективность лечения больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза. Однако попытки лечения больных лишь одним циметидином или пирензепином в "стандартных" дозировках не привели к значительному повышению частоты эффективности лечения больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза. Увеличение дозировок ранитидина и фамотидина (соответственно до 300 мг и до 40 мг 2 раза в сутки) позволило получить несколько лучшие результаты. Однако вероятность появления побочных эффектов (особенно при продолжительном применении ранитидина) ограничивала возможность их применения в лечении больных.
   Известно, что секреция соляной кислоты осуществляется в обкладочных (париетальных) клетках слизистой оболочки желудка, которые имеют рецепторы, чувствительные к гистамину, гастрину и ацетилхолину. Стимуляция этих рецепторов различными "раздражителями" приводит к увеличению секреции соляной кислоты. Известно и другое: блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и блокаторы M₁-рецепторов мускарина (пирензепин) избирательно ингибируют лишь соответствующие рецепторы обкладочных клеток слизистой оболочки желудка (селективных ингибиторов гастриновых рецепторов, безопасных для больных, пока еще не создано). Селективно воздействуя на тот или иной из указанных рецепторов, лишь частично удастся ингибировать кислотообразование. Не исключено, что ингибирование кислотообразования в желудке за счет воздействия соответствующими препаратами лишь на гистаминовые или мускариновые рецепторы обкладочных клеток в определенной степени (благодаря приспособительной реакции организма) приводит к некоторому увеличению продукции соляной кислоты за счет увеличения "работы" других рецепторов по стимулированию выделения соляной кислоты.
   С учетом изложенного, идея, впервые предложенная нами [2, 3], проводить лечение больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза, одновременно применяя различные по механизму действия селективные блокаторы, ингибирующие кислотообразование в желудке, вполне оправдала себя на практике.
   Уже первый опыт сочетанного применения пирензепина по 50 мг 2 раза в сутки и циметидина по 200 мг 3 раза в сутки и 400 мг на ночь в лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза (размеры язв до лечения больных от 0,9 до 3,6 см) показал, что самочувствие больных постепенно улучшалось: в частности, за 10–15 дней лечения боли в эпигастральной области исчезали в 61,9% случаев, за 18–21 день – еще в 19% случаев и за 23–28 дней – еще в 14,3% случаев. Постепенно уменьшались частота и интенсивность диспепсических расстройств. Заживление пептических язв гастроэнтероанастомоза при таком лечении отмечено в 80,9% случаев за 3–9 нед, причем у большинства больных – за 3–6 нед лечения. Полученные данные показали эффективность сочетанного применения циметидина и гастроцепина в лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза.
   Учитывая большую эффективность ранитидина и фамотидина в ингибировании кислотообразования в желудке по сравнению с циметидином, в лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза мы стали использовать и эти препараты. Анализ эффективности терапии фамотидином или ранитидином соответственно по 40 мг или по 300 мг в сутки в сочетании с пирензепином по 50 мг 2 раза в сутки в лечении 72 больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза (размеры язв до лечения больных – от 1 до 4 см) показал, что самочувствие и состояние больных постепенно улучшалось: в течение 3–5 дней исчезли боли в эпигастральной области в 19,4% случаев, у остальных – в течение 11–21 дня. Постепенно уменьшалась интенсивность и частота возникновения диспепсических расстройств. Заживление пептических язв гастроэнтероанастомоза, по эндоскопическим данным, за 3–4 нед лечения больных установлено в 33,3% случаев, за 5–6 нед – в 44,4%, за 8 нед – в 22,3% случаев.
   Проведенные наблюдения [3] показали несколько большую эффективность комплексного применения фамотидина или ранитидина в сочетании с пирензепином в терапии пептических язв гастроэнтероанастомоза. Однако существенной разницы в результатах лечения больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза по сравнению с использованием пирензепина в сочетании с циметидином все же не получено. Для более быстрого устранения болей в эпигастральной области, изжоги, заживления психических язв гастроэнтероанастомоза при лечении больных целесообразно, как показали дальнейшие наблюдения, увеличение дозы фамотидина до 40 мг 2 раза в сутки, однако при таком лечении у больных нередко возникает диарея, что вынуждает снижать дозировку этого препарата, – следовательно, снижается и эффективность лечения больных.
   Известно, что последний этап секреции соляной кислоты, происходящий в каждой обкладочной клетке, связан с работой уникального фермента, получившего название "протонный насос" [4]. Во всех случаях заключительным этапом выделения соляной кислоты является работа протонного насоса. С созданием ингибиторов протонного насоса появилась возможность воздействовать на весь процесс кислотообразования в желудке – ингибировать кислотообразование, непосредственно воздействуя на работу протонного насоса в каждой обкладочной клетке. Не существует прямой зависимости между ингибированием желудочной секреции и сроками заживления язв, однако более продолжительное по времени и эффективное торможение кислотообразования в желудке, возможное при использовании ингибиторов протонного насоса, создает лучшие условия для получения хорошего эффекта в лечении больных.
   Создание и внедрение в практику лечения ингибиторов протонного насоса, таких как омепразол, рабепразол и эзомепразол, позволили открыть новый этап в лечении больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза. Эти ингибиторы протонного насоса позволяют получить более быстрый эффект в устранении болей и изжоги (у большинства больных в течение 3–6 дней), заживлении пептических язв гастроэнтероанастомоза (уменьшение сроков), даже при применении этих препаратов в лечении больных всего лишь по 20 мг 2 раза в день.
   Известны факторы, стимулирующие отечественных исследователей к повышению эффективности лечения больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза, находящихся на обследовании и лечении в стационаре: 1) пребывание в терапевтическом стационаре больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза ограничено сроками (всего лишь 15 дней); 2) определенные финансовые затруднения, которые могут возникать при лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза, в том числе и при лечении больных в амбулаторно-поликлинических условиях (большинство больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза ограничены в финансовых средствах для приобретения необходимого количества медикаментозных препаратов на курс лечения).
   В последние годы показано, что нередко дорогое на первый взгляд лечение больных на самом деле оказывается [2] более дешевым. Известно и другое: в терапии любого заболевания необходимы альтернативные варианты лечения больных. Это обусловлено не только финансовыми трудностями, но и определенной устойчивостью (резистентностью) конкретных больных к некоторым препаратам, возможностью появления побочных действий и осложнений. Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и омепразол в 1–5% случаев [5] не оказывают влияния на показатели суточной рН-метрии, т.е. имеется полная резистентность к тому или иному медикаментозному препарату. Механизмы отсутствия эффекта в ряде случаев могут быть [6] связаны с резистентностью обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, или нарушениями всасывания препарата.
   Омепразол целесообразно использовать и второй раз в сутки (вечером) по 20 мг. Однако вечерний прием ингибиторов протонного насоса не дает возможности этим препаратам действовать в полном объеме (несколько снижается эффективность). Поэтому с целью уменьшения стоимости лечения и для более быстрого антисекреторного эффекта мы предложили вечером применять ранитидин по 150–300 мг или фамотидин по 20–40 мг. В отличие от омепразола на эффективность применения фамотидина или ранитидина существенно не влияет прием этих препаратов вечером до приема пищи, во время него или после.
   Продолжая наши исследования по поиску (разработке) альтернативных вариантов медикаментозного лечения больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза, в лечении больных мы применили омепразол по 40 мг утром за 30–60 мин до приема пищи в сочетании с блокаторами Н₂-рецепторов гистамина, в частности ранитидином по 150 мг или фамотидином по 20–40 мг вечером (через 8–12 ч после приема омепразола). Установлена хорошая эффективность в улучшении общего состояния больных – исчезновение симптомов болезни у большинства больных в течение 10–15 дней и заживление пептических язв гастроэнтероанастомоза в сроки лечения от 3 до 5 нед.
   Назначение омепразола за 30–60 мин до завтрака позволяет проявить этому препарату свою активность к моменту приема пищи (препарат проходит в кишечник, где всасывается, и с током крови направляется к обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка).
   В тяжелых случаях (при наличии у больных выраженных болей в эпигастральной области, рвоты) или по настойчивой просьбе больных целесообразно на "острый" период, т.е. при ухудшении состояния, инъекционное введение ранитидина, фамотидина или ингибиторов протонного насоса (омепразол) в терапевтических дозировках.
   К сожалению, нередко даже при проведении медикаментозного лечения больные с пептической язвой гастроэнтероанастомоза (нередко и другие "гастроэнтерологические" больные) нарушают пищевой режим и диету (особенно в период улучшения своего состояния), начинают употреблять продукты, стимулирующие кислотообразование в желудке, что может привести к появлению боли в подложечной области и/или изжоги. В подобных случаях для быстрого устранения изжоги и боли целесообразно дополнительно в качестве средства неотложной помощи (т.е. в качестве терапии "по требованию") в лечении больных использовать и антацидные препараты (маалокс, фосфалугель, алмагель нео, гастал или гелусил лак). Более быстрый эффект наступления их действия (нейтрализующего, обволакивающего и абсорбционного) обычно позволяет устранить изжогу и боли в эпигастральной области.
   При лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза выбор варианта медикаментозного лечения в определенной степени зависит от наличия тех или иных препаратов в аптеке стационара. При лечении больных с пептической язвой гастроэнтероанастомоза в амбулаторно-поликлинических условиях больной может по согласованию с лечащим врачом выбрать тот или иной вариант лечения. Однако врач должен предварительно объяснить больному целесообразность использования того или иного медикаментозного препарата или схемы медикаментозных препаратов.   

/media/consilium/03_07c/18.shtml :: Tuesday, 18-Nov-2003 20:30:47 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster