начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 7/2003

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

---

Синдром нарушенного всасывания

---

А.И.Парфенов, Л.М.Крумс

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

---

Синдром нарушенного всасывания (СНВ) является ведущим в клинической картине заболеваний тонкой кишки. Это определяется чрезвычайно важной ролью пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки в обеспечении нормального течения процессов обмена веществ и возникновением тяжелых метаболических расстройств при ее недостаточности. СНВ, как правило, сопровождается хронической диареей, полифекалией и стеатореей.
   Выделяют врожденные нарушения всасывания, обусловленные селективным нарушением абсорбции отдельных аминокислот, моно- и дисахаридов, витаминов и других нутриентов. Эти виды мальабсорбции, как правило, наблюдаются в детском возрасте и относятся к компетенции педиатров.
   В настоящей статье рассматривается СНВ, развивающийся у взрослых при хронических заболеваниях тонкой кишки: глютеновой энтеропатии, болезни Уиппла, общей вариабельной гипогаммаглобулинемии, гипогаммаглобулинемической спру, тропической спру, коллагеновой спру, кишечной лимфангиоэктазии первичной (болезнь Вальдмана) и вторичной, туберкулезе тонкой кишки, синдроме короткой тонкой кишки, амилоидозе кишечника, болезни Крона, опухолях тонкой кишки (лимфома, лимфогранулематоз).   

Клинические проявления
   СНВ проявляется количественными и качественными нарушениями питания [1]. Наиболее раннее и постоянное проявление СНВ – потеря массы тела в условиях полноценного питания. В дальнейшем появляются клинические симптомы полигиповитаминозов, нарушений белкового, минерального и водного обмена, плюригландулярной недостаточности. Симптомы гиповитаминозов проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек. Обнаруживаются сухость и шелушение кожи, изменение ее окраски: своеобразный грязно-серый оттенок, пигментные пятна на лице и шее, диффузная гиперпигментация лица, шеи, кистей, голеней и стоп (последнее характерно для синдрома пеллагры). В углах рта, за ушами или у крыльев носа могут появиться мокнущие трещины. Ногти становятся тусклыми, с поперечной исчерченностью, расслаиваются. Волосы выпадают, истончаются, секутся на концах. Могут возникать изменения формы ногтей по типу “часовых стекол” и утолщения концевых фаланг пальцев рук в виде “барабанных палочек”. Изменяется язык. Он может быть рыхлым, бледным, отечным, с отпечатками зубов по краям. В других случаях он становится малиново-красным, с гипертрофированными сосочками и глубокими бороздами. Иногда наступает атрофия сосочков, язык становится совершенно гладким, как бы полированным. Могут наблюдаться повышенная кровоточивость десен, петехиальные или подкожные кровоизлияния.
   Белковая недостаточность проявляется потерей массы тела, гипопротеинемией и гипопротеинемическими отеками. Отеки локализуются преимущественно в области голеней и стоп, при выраженном СНВ может развиться анасарка.
   У больных глютеновой энтеропатией поражается преимущественно проксимальный отдел тонкой кишки, в котором, как известно, всасывается железо. Поэтому наряду с СНВ, как правило, развивается железодефицитная анемия. При синдроме короткой тонкой кишки характер анемии зависит от локализации резецированной кишки: после резекции тощей кишки возникает железодефицитная анемия, а после резекции подвздошной кишки – В₁₂-дефицитная анемия.
   Минеральный обмен в той или иной мере нарушается у всех больных с СНВ. Недостаточность кальция проявляется парестезиями, судорогами, болями в мышцах и костях. Легко вызывается симптом “мышечного валика” вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости, свойственной дефициту кальция в организме. В тяжелых случаях развивается остеопороз трубчатых костей, позвоночника и таза.

   Клинические симтомы гипокалиемии характеризуются вялостью, мышечной слабостью, в отдельных случаях – выраженной адинамией и приступами динамической кишечной непроходимости. Может появляться видимая на глаз перистальтика, при пальпации живота обращает на себя внимание ощущение наполненности, “тестоватости”, обусловленной снижением тонуса кишечной стенки.
   Частыми признаками СНВ являются симптомы эндокринной недостаточности. Клинически они проявляются импотенцией, снижением либидо в результате гипофункции половых желез. Нарушается менструальный цикл, развивается вторичная аменорея. Характерна также гипотония, синдром инсипидизма (полиурия, никтурия, полидипсия).   

Степени тяжести СНВ
   СНВ является показателем декомпенсации пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки. Степень ее выраженности может изменяться в сторону уменьшения под влиянием лечения или, наоборот, увеличиваться при неадекватной терапии или ее отсутствии. В связи с этим выделяют 3 степени тяжести СНВ, предложенные в ЦНИИГ [2].
   I степень тяжести. Нарушение абсорбции проявляется в основном снижением массы тела (не более 5–10 кг), снижением работоспособности, общей слабостью, симптомами витаминной недостаточности, положительным симптомом “мышечного валика”.
   II степень тяжести. Чаще наблюдается более значительный дефицит массы тела (у 50% больных свыше 10 кг), выраженные симптомы гиповитаминозов, электролитных нарушений (дефицит калия, кальция), гипохромная анемия, у части больных – гипофункция эндокринных желез, главным образом половых.
   III степень тяжести. Дефицит массы тела свыше 10 кг у подавляющего большинства больных. У всех больных выраженные симптомы полигиповитаминозов, нарушений водно-электролитного обмена (гипокалиемия, гипокальциемия, судороги, в части случаев остеопороз), анемия, гипоферремия, гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки, дисфункция эндокринной системы.   

Диагностика хронических заболеваний тонкой кишки, протекающих с нарушением всасывания
   Диагностика заболеваний тонкой кишки, протекающих с СНВ, нередко представляет большие трудности. При сборе анамнеза следует обратить внимание на периодическую диарею с полифекалией и стеатореей, особенно в ночные часы. Важное значение для диагностики имеют сведения о начале заболевания в детском возрасте, отставании в физическом развитии, анемии. При возникновении заболевания у женщин имеет значение связь обострения заболевания или появления первых клинических симптомов с беременностью и родами, что свойственно больным целиакией.
   Наличие в анамнезе рецидивирующих очаговых инфекций: хронического бронхита, хронической пневмонии, отитов, синуситов, пиелонефрита и др. – является одним из типичных клинических признаков общей вариабельной гипогаммаглобулинемии (ОВГГГ).
   Жалобы больных и клиническая картина болезни определяются степенью выраженности метаболических расстройств.
   Лабораторные методы обследования больных с СНВ включают клинический анализ крови, при котором чаще всего выявляется анемия по типу железодефицитной или смешанного характера. Лейкоцитоз, высокая СОЭ чаще всего наблюдаются при ОВГГГ в случае обострения очаговых инфекций или болезни Крона. Немотивированный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом характерен для лимфомы тонкой кишки. При биохимическом исследовании крови у больных с СНВ II или III степени тяжести определяют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гипокалиемию, гипокальциемию, гипохолестеринемию, гипоферремию. У больных с нарушением водноэлектролитного баланса может развиться метаболический ацидоз или алкалоз.
   Копрологическое иследование позволяет определить суточную массу кала, которая у больных с СНВ увеличивается до 1–1,5 кг и более (норма до 200 г). Диагностическое значение имеет определение кровяного пигмента в кале и патогенных простейших.
   Из инструментальных методов диагностическое значение имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования.
   Рентгенологическое исследование позволяет оценить функциональное состояние тонкой кишки (тонус, перистальтика, скорость и характер заполнения контрастной взвесью), выявить кишечную гиперсекрецию и оценить состояние рельефа слизистой оболочки.
   При СНВ I степени тяжести наблюдается гипермоторная, гипомоторная или гипергипомоторная дискинезия. Нарушения тонуса проявляются неравномерностью заполнения тонкой кишки барием, спазмами или регионарной гипотонией. Кишечная гиперсекреция при выраженных изменениях тонуса у больных с СНВ II, III степени тяжести выявляется в виде горизонтальных уровней жидкости и газа в отдельных петлях кишки.
   Изменения рельефа слизистой оболочки характеризуются стойкой деформацией и расширением складок Керкринга (результат отека и набухания слизистого и подслизистого слоев), неравномерными скоплениями бариевой взвеси между измененными складками слизистой оболочки. Тяжелое поражение тощей кишки начиная с залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, отсутствие изменений в подвздошной кишке определяются в большинстве случаев при глютеновой энтеропатии. Измененные отделы тонкой кишки расширяются, тонус их снижен. Контуры кишки выпрямлены, исчезает присущая тощей кишке зубчатость. Складки слизистой оболочки становятся редкими, расстояние между ними увеличивается. Они укорачиваются, уплощаются. Картина гипотоничных, туго заполненных контрастной взвесью петель тощей кишки с выпрямленными контурами напоминает слепок кишки. Рентгенологическое исследование играет важную роль в диагностике таких заболеваний тонкой кишки, как опухоли, лимфомы кишечника, мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов, болезнь Крона, туберкулезный илеотифлит. Рентгенологическое исследование позволяет выявить органические стенозы, внутрипросветные образования, стойкую деформацию отдельных участков кишки, гиперплазию лимфоидных элементов подслизистого слоя. Полицикличность контуров кишки является косвенным признаком увеличения лимфатических узлов. Однако увеличение мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов чаще выявляется методом компьютерной томографии.
   Эндоскопическое исследование: дуоденоскопия или интестиноскопия с биопсией из залуковичного отдела двенадцатиперстной или тощей кишки – имеет решающее значение для диагностики целиакии, болезни Уиппла, лимфангиоэктазии и амилоидоза.
   При глютеновой энтеропатии выявляется разной степени выраженности атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с гипертрофией крипт, обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и эпителиоцитов. Для болезни Уиппла характерно наличие крупных ШИК-положительных макрофагов, обильно инфильтрирующих собственную пластинку слизистой оболочки. На электронограммах или в полутонких срезах в слизистой оболочке можно обнаружить бациллы. При лимфангиоэктазии ворсинки тонкой кишки обычно нормальной высоты, но расширены вследствие отека, в строме видны расширенные лимфатические сосуды. Морфологическая картина при амилоидозе характеризуется отложением амилоида по ходу мембран капилляров.
   В диагностике заболеваний тонкой кишки, протекающих с СНВ II, III степени тяжести, важную роль играют иммунологические исследования. Определение в сыворотке крови концентрации основных классов иммуноглобулинов позволяет выявлять среди больных с тяжелым СНВ пациентов с ОВГГГ. У этих больных резко снижено содержание иммуноглобулинов G и А, реже и в меньшей степени – иммуноглобулина М.
   Иммунологические иследования позволяют установить редкую форму парапротеинемии – болезнь тяжелых a-цепей (средиземноморскую лимфому), клинически проявляющуюся хронической, рецидивирующей диареей с развитием тяжелого СНВ. Методом иммуноэлектрофореза с моноспецифическими сыворотками обнаруживают патологические иммуноглобулины класса А, молекулы которых состоят только из тяжелых a-цепей.
   Иммунологические методы находят все более широкое распространение в активном выявлении больных целиакией. У больных нелеченой глютеновой энтеропатией значительно повышена концентрация антител к a-фракции глиадина в IgA и IgG [3, 4]. Поэтому исследование антител к a-фракции глиадина в IgA и IgG у больных глютеновой энтеропатией имеет значение для диагностики, оценки результатов лечения и объективного контроля за соблюдением аглютеновой диеты. Этот показатель расценивается большинством исследователей как высокоинформативный скрининговый тест, определяющий показания к проведению энтеробиопсии как у детей [5, 6], так и у взрослых [7, 8].
   Еще большие возможности для диагностики целиакии открываются при иследовании антител к ретикулину (ретикулин – белок ретикулярных волокон, по составу близкий к коллагену), эндомизию (эндомизий – соединительная ткань, расположенная между мышечными волокнами) и тканевой трансаминазе. Установлено, что высокий титр антиретикулиновых (IgA ARA), антиэндомизиальных (IgA EmA) антител и аутоантител к тканевой трансаминазе в крови является специфическим признаком глютеновой энтеропатии [9].   

Методы, характеризующие всасывательную функцию тонкой кишки
   В клинической практике в основном используют косвенные методы определения всасывательной функции тонкой кишки. Они основаны на определении в крови, моче, слюне и кале различных веществ, принятых внутрь. Диагностическая ценность этих методов примерно одинакова. Все они позволяют выявить снижение абсорбции у больных с СНВ II и III степени тяжести.
   Наиболее распространена проба с d-ксилозой. После нагрузки 5 г d-ксилозы определяют ее экскрецию в 2 и 5-часовой порциях мочи. В норме за 2 ч выделяется не менее 0,7 г, за 5 ч – 1,2 г ксилозы.
   Проба с йодистым калием основана на определении в слюне йода после приема внутрь йодистого калия. В норме йод обнаруживается в слюне не позднее 12-й минуты.
   Для оценки нарушения переваривания и всасывания липидов используют метод Ван де Камера, основанный на биохимическом определении в суточном кале нейтрального жира и жирных кислот. В норме потери жира с калом не превышают 5 г/сут. Радиоизотопные методы основаны на применении меченных йодом 131 триолеатглицерина и олеиновой кислоты с последующим определением радиоактивности кала и крови. При СНВ радиоактивность крови снижена, а кала – остается повышенной.
   Тест Шиллинга применяют для определения всасывания витамина В₁₂.

Лечение
   Больным с СНВ назначают диету 4б – физиологически полноценную, содержащую повышенное количество белка (135 г), нормальное количество углеводов и жиров. Диета механически и химически щадящая. Больным глютеновой энтеропатией пожизненно назначают аглютеновую диету. Из рациона полностью исключаются злаковые: рожь, пшеница, ячмень. Допускается включение в рацион небольшого количества овса. В остальном диета соответствует диете 4б.
   Коррекция метаболических нарушений включает мероприятия, направленные на устранение белковой, витаминной недостаточности, расстройств водно-электролитного баланса. С целью устранения белкового дефицита в организме при наличии гиповолемии, гипотонии назначают парентеральное введение препаратов цельного белка: плазмы, протеина, альбумина. При наличии гипопротеинемии, гипопротеинемических отеков внутривенно капельно применяют смеси чистых аминокислот по 250 мл ежедневно. Продолжительность курса лечения составляет 15–20 дней. Дополнительно рекомендуются смеси для энтерального питания с высоким содержанием белка: нутрен, портаген, энтритион, изокал и др. Эти пищевые добавки наряду с аминокислотами содержат среднецепочечные триглицериды, витамины и микроэлементы. Смеси, а также гидролизаты белка (гидролизат казеина, аминозол и др.) можно вводить через зонд непосредственно в желудок капельно со скоростью 40–50 капель в 1 мин.
   Для лучшего усвоения белка назначают анаболические гормоны – ретаболил по 2 мл внутримышечно 1 раз в 10 дней.
   Всем больным проводят витаминотерапию по следующей схеме: 1-й день – витамины В₁₂ и С, 2-й день – В₆, 3-й день – В₁ и витамин РР. Одновременно внутрь назначают рибофлавин по 0,01 г, фолиевую кислоту по 0,003 г 3 раза в день, витамин А по 1 драже 3 раза в день, витамин Д₃ в каплях по 10–20 капель в сутки. Никотинамид или никотиновую кислоту назначают внутримышечно: начинают с 0,5 мл, прибавляя по 0,5 мл по следующей схеме: 2 мл – 2 дня, 3 мл – 3 дня и т.д. до 5 мл, а затем дозу уменьшают в той же последовательности. Для лечения анемии применяют препараты железа: по 2 мл внутримышечно на протяжении 10–12 дней, затем длительный прием препаратов железа внутрь.
   С целью коррекции водно-электролитных нарушений внутривенно капельно вводят препараты кальция, калия, магния в виде 10% раствора глюконата кальция по 20–30 мл, панангина в количестве 20–30 мл на физиологическом растворе и растворе 5% глюкозы. Коррекцию водно-электролитных нарушений проводят дифференцированно с учетом кислотно-основного баланса: при метаболическом ацидозе перед вливанием электролитных смесей вводят 4% раствор бикарбоната натрия в количестве 100–200 мл, в случаях алкалоза – хлористый калий, хлористый кальций, сернокислую магнезию. Продолжительность введения полиэлектролитных смесей составляет 2–3 нед. С учетом вторичного гиперальдостеронизма с целью задержки калия в организме применяется антагонист альдостерона спиронолактон в дозе 50 мг 2 раза в сутки.
   Одновременно с коррекцией метаболических нарушений проводят лечение хронической диареи. С целью восстановления эубиоза кишечника применяют последовательные курсы антибактериальных препаратов, пробиотиков, пребиотиков. С целью улучшения кишечного пищеварения назначают ферментные препараты. В периоды обострения диареи назначают адсорбенты, вяжущие средства (дерматол, белая глина, углекислый кальций), смекту, препараты, замедляющие кишечную перистальтику.   

/media/consilium/03_07c/27.shtml :: Tuesday, 18-Nov-2003 20:30:47 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster