начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 7/2003

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

---

Антацидные препараты в современной терапии заболеваний верхних отделов желудочно- кишечного тракта

---

Ю.В.Васильев

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

---

Эффективность наступления быстрого лечебного эффекта, прежде всего в устранении (снижении интенсивности) изжоги и боли, после приема антацидных препаратов реr os давно привлекает внимание врачей и исследователей. Это качество антацидных препаратов выгодно отличает их от препаратов других классов, включая Н2-блокаторы рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса, применение которых в лечении больных позволяет значительно снизить кислотообразование в желудке, однако эффект действия которых наступает несколько позднее, да и финансовая стоимость их значительно выше.
   Обычно антацидные препараты используются в лечении больных, страдающих так называемыми кислотозависимыми заболеваниями. В настоящее время к группе кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относят большую группу заболеваний независимо от того, является ли фактор кислотной агрессии центральным или лишь дополнительным значительным фактором в возникновении и прогрессировании этих заболеваний. Среди кислотозависимых заболеваний чаще всего выделяют [1] язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), неязвенную (функциональную, эссенциальную) диспепсию (НФД), панкреатит, язвы, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), синдром Золлингера–Эллисона.
   Кислотозависимые заболевания верхних отделов ЖКТ – группа заболеваний, не имеющих тенденцию к снижению распространения в России, а некоторые из них, например, ГЭРБ), получают все большее распространение. Среди возможных факторов агрессии при этих заболеваниях соляной кислоте отводится значительное место. Ингибированию (торможению выделения) и нейтрализации соляной кислоты, уже поступившей в просвет желудка, отводится значительное место в лечении больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями. Для нейтрализации соляной кислоты, уже выделенной в просвет желудка, используются различные лекарственные препараты, наибольшей эффективностью среди которых обладают антацидные препараты.   

Общие сведения об антацидных препаратах
   При лечении больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, применяются различные антацидные препараты, которые в большей или меньшей степени отличаются друг от друга прежде всего по составу, скорости возникновения лечебного эффекта, продолжительности и эффективности действия, которые в некоторой степени зависят и от формы препарата (порошки, таблетки, гель, суспензия). Однако общее у большинства современных антацидных препаратов – снижение концентрации водородных ионов в желудке, возникающее вследствие нейтрализации соляной кислоты. Собственно нейтрализующий эффект, вызываемый антацидными препаратами, вызывает и снижение пептической активности желудочного сока. Кроме того, в желудке антацидные препараты связывают желчные кислоты и лезолецитин, оказывают и обволакивающее действие. Некоторые из антацидных препаратов (в частности, содержащих гидроокись алюминия), обладают цитопротективным действием, суть которого – усиление секреции слизи и синтеза простагландинов. Под цитопротективным действием обычно понимается способность того или иного лекарственного соединения предотвращать появление возможных повреждений слизистой оболочки ЖКТ за счет усиления действия защитных механизмов. Обнаружено также [1], что антацидные препараты способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей.
   Антацидные препараты, содержащие карбонат кальция, при взаимодействии в желудке с соляной кислотой вызывают образование значительного количества углекислого газа, что способствует усилению или появлению метеоризма, а при наличии недостаточности кардии, в том числе сочетающейся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ведут к появлению отрыжки.
   Стимулирующий эффект некоторых антацидных препаратов на секрецию кислоты в желудке частично ассоциирован с ощелачиванием антрального отдела в высвобождении гастрина и, возможно, некоторых других нейрогормональных факторов, отчасти с непосредственным воздействием этих антацидных препаратов на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка.
   Известны различные классификации антацидных препаратов, однако наиболее часто выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антацидные препараты. К группе всасывающихся антацидных препаратов (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния и некоторые другие) обычно относят препараты, для которых характерна относительная быстрота наступления лечебного эффекта (недостаток – кратковременность нейтрализации соляной кислоты). Некоторые из этих препаратов известны врачам под различными названиями: сода, жженая магнезия и др. Обычно эти препараты, оказывая системное воздействие, увеличивают щелочные резервы плазмы, изменяя кислотно-щелочное равновесие, и нейтрализуют (при местном действии) соляную кислоту в желудке, что в части случаев может привести к синдрому “кислотного рикошета” ввиду стойкого появления гиперсекреции кислоты в желудке после приема таких антацидных препаратов [2]. В частности, к таким антацидным препаратам относится карбонат кальция, который вскоре после приема его больными стимулирует секрецию кислоты в желудке: ускоренная нейтрализация соляной кислоты в желудке активирует усиление ее выделения париетальными клетками слизистой оболочки желудка. В связи с этим карбонат кальция в настоящее время сравнительно редко применяется в лечении больных.
   К группе невсасывающихся антацидных препаратов (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния и некоторые другие) относят препараты, первичное действие которых (при поступлении в желудок) – адсорбирующее воздействие на соляную кислоту с последующей ее нейтрализацией. Некоторые невсасывающиеся антацидные препараты, имеющиеся в аптеках, продаются под различными названиями: алмагель, алмагель нео, маалокс, магалфил, протаб, тальцид, тапалкан, фосфалугель ). В отличие от всасывающихся антацидных препаратов невсасывающиеся антацидные препараты не вызывают изменений кислотно-щелочного равновесия и не приводят к повышению рН желудочного содержимого выше нейтрального значения, не вызывая синдрома “кислотного рикошета”.
   Нередко выделяют монокомпонентные и комбинированные антацидные препараты. В отличие от монокомпонентных комбинированные антацидные препараты состоят из нескольких компонентов, обладающих различными свойствами, зависящих от их состава. Комбинированные антацидные препараты, особенно содержащие в своем составе алюминий, имеют различные механизмы действия, включающие комбинацию, обеспечивающую нейтрализацию соляной кислоты и повышение защитных свойств слизистой оболочки, т.е., по-видимому, обладающих и цитопротективным действием.
   Уровень адсорбции различных антацидных препаратов и их биодоступность неоднозначны. Некоторые антацидные препараты при определенных изменениях содержимого желудка несколько изменяют свое действие. В частности, некоторые антацидные препараты, которые обычно относят к невсасывающимся антацидным препаратам, могут частично всасываться (фосфалугель, ренни, тамс). Поэтому само по себе разделение антацидных препаратов по тем или иным классификациям достаточно условно.
   При оценке эффективности антацидных препаратов чаще всего учитывают их кислотонейтрализующую способность и продолжительность действия. Этот факт очень важен: длительность антацидного эффекта – главный фактор оценки терапевтической эффективности используемых в лечении больных препаратов. Известно, что антацидные препараты вызывают стойкий кислотонейтрализующий эффект благодаря своей способности адсорбироваться на слизистой оболочке желудка, позволяющий им проявлять буферные свойства на уровне рН 2,4. Под кислотонейтрализующей способностью (активностью) антацидных препаратов обычно понимают [3] количество конкретного антацидного препарата в граммах или ммоль/л, необходимое для достижения уровня рН до 3,5 в 50 мл 0,1N раствора соляной кислоты. (Иногда приводится более простое определение кислотонейтрализующей активности антацидных препаратов, определяющее эффект их действия, – то количество ионов водорода, которое может быть нейтрализовано определенным количеством препарата).
   Кислотонейтрализующая активность [4] у разных антацидных препаратов различна (от менее 20 ммоль/15 мл антацидного препарата до 100 ммоль/15 мл). Наименьшей продолжительностью действия среди антацидных препаратов обладают препараты, ассоциируемые с группой карбоната кальция, несколько более продолжительной – с группой магния, еще более длительной – с группой фосфора (до 90 мин). Известны и другие данные [5] о длительности действия антацидных препаратов, в частности содержащих фосфат алюминия, обладающих антацидным эффектом благодаря их абсорбции на слизистой оболочке желудка, способствующей удлинению продолжительности действия их буферной способности при значении рН 2,4 до 120 мин.
   По мнению некоторых исследователей [5], комбинации гидроксидов алюминия и магния, а также карбонатов кальция и магния в основном проявляют лишь нейтрализующую активность, включающую также ускорение прохождения пищи через желудок. Изучение свойств некоторых антацидных препаратов [6], по данным внутрижелудочной компьютерной рН-метрии с использованием 3-электродного рН-зонда, показало, что максимальные цифры рН после приема различных антацидных препаратов различались незначительно.
   Один из антацидных препаратов, в последнее время привлекающий внимание врачей, – рутацид (гидротальцит). Рутацид – антацидный препарат с низким содержанием алюминия и магния. Одна из особенностей механизма действия этого препарата – постепенное высвобождение ионов алюминия и магния в зависимости от состояния рН желудочного содержимого. Другие достоинства рутацида – быстрая и продолжительная нейтрализация соляной кислоты с поддержанием рН, близким к нормальному уровню, защитное действие на слизистую оболочку желудка с уменьшением протеолитической активности пепсина, а также связывание желчных кислот.
   Основные показания к применению рутацида в амбулаторно-поликлинической и клинической практике: 1) острый и хронический гастрит или гастродуоденит с повышенной секреторной функцией желудка в стадии обострения; 2) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита; 4) диспепсические расстройства в виде дискомфорта и болей в животе, возникшие вследствие погрешностей в диете, чрезмерного употребления алкоголя или приема лекарственных препаратов.
   Рутацид выпускается в виде жевательных таблеток, которые следует тщательно разжевывать. При лечении взрослых больных рутацид обычно назначают по 500–1000 мг (1–2 таблетки) 3–4 раза в сутки через 1 ч после приема пищи и перед сном; после погрешностей в диете, сопровождающихся появлением симптомов дискомфорта, а также в результате злоупотребления алкоголем – по 500–1000 мг (1–2 таблетки) однократно. Детям в возрасте 6–12 лет дозировку рутацида уменьшают в 2 раза. Продолжительность лечения больных определяется их общим состоянием [7]. Противопоказания и лекарственное взаимодействие этого препарата существенно не отличаются от противопоказаний и лекарственного взаимодействия других антацидных препаратов. Особые указания – интервал между приемом рутацида и других лекарственных препаратов конкретным больным должен составлять не менее 1 ч, не рекомендуется также принимать рутацид одновременно с употреблением кислотосодержащих напитков (соки, вино).   

Лечение больных антацидными препаратами
   Несмотря на внедрение в практику лечения больных Н2-блокаторов рецепторов гистамина и ингибиторов протонного насоса, антацидные препараты продолжают играть важную роль в терапии многих заболеваний органов пищеварительного тракта. Они эффективны и безопасны при применении, в том числе при повреждениях слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые могут возникать и при отсутствии повышения секреции соляной кислоты (нормальных показателях ее секреции). Одно из существенных достоинств антацидных препаратов – низкая стоимость, благодаря этому факту антацидные препараты доступны широким слоям населения, что не менее важно. В настоящее время происходит переоценка роли антацидных препаратов в лечении больных, страдающих заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта [8, 9].
   Антацидные препараты, как показывает опыт лечения больных, можно успешно применять в медикаментозной терапии всех кислотозависимых заболеваний в следующих случаях: 1) в качестве монотерапии в начальных стадиях этих заболеваний; 2) в качестве дополнительных средств (например, при лечении больных блокаторами Н2-рецепторов гистамина или прокинетиками); 3) в качестве симптоматических средств для устранения (снижения интенсивности) изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области как в период лечения больных, сочетая их прием с другими препаратами, так и в период ремиссии (в том числе и в качестве терапии "по требованию"); 4) в период скрининговой фазы (run in), до начала предполагаемого лечения, при отборе больных для проведения рандомизированных исследований по изучению эффективности и безопасности тех или иных медикаментозных препаратов или схем их применения (как правило, прием антацидных препаратов допускается согласно протоколам этих исследований), а также непосредственно во время проведения таких исследований в качестве неотложной терапии в тех случаях, когда проводится изучение эффективности и безопасности прокинетиков, Н2-блокаторов рецепторов гистамина, ингибиторов протонного насоса или так называемых цитопротективных препаратов; 5) в качестве средства, используемого при проведении дифференциальной диагностики между сердечными и несердечными болями, возникающими за грудиной, а также дифференциальной диагностики между болями в эпигастральной области, ассоциируемых с язвенной болезнью и с так называемыми билиарными болями.
   В подобных случаях учитывается несомненное достоинство антацидных препаратов – быстрое устранение (снижение интенсивности) изжоги (жжения) за грудиной и/или в эпигастральной области и других желудочно-кишечных симптомов, вызванных собственно заболеванием, по поводу которого проводится лечение больных, приемом лекарственных препаратов и интоксикацией.
   Известны различные варианты назначения больным антацидных препаратов при разных заболеваниях, но чаще всего антацидные препараты назначаются в следующих случаях: 1) при так называемой терапии по требованию для быстрого устранения (снижения интенсивности) симптомов диспепсии, прежде всего изжоги и боли (в любое время суток); 2) при курсовом лечении за
   30–40 мин до или через 30–60 мин после приема пищи (в необходимых случаях и перед сном) в виде монотерапии или в комплексном лечении, в сочетании прежде всего с прокинетиками и/или с блокаторами Н2-рецепторов гистамина (частота и продолжительность приема антацидных препаратов определяются общим состоянием больных). Сам по себе положительный эффект антацидных препаратов в устранении боли за грудиной и/или в эпигастральной области и/или изжоги (жжения) свидетельствует о наличии у больного кислотозависимого заболевания. Наиболее часто, как показывают наблюдения, антацидные препараты могут быть необходимы при лечении больных, страдающих язвенной болезнью, ГЭРБ и/или НФД, которая может как сочетаться с хроническим гастритом, так и возможна у больных без морфологических признаков гастрита.
   Рассматривая возможность использования антацидных препаратов в терапии некоторых заболеваний, наиболее целесообразно, как показали наши наблюдения, использовать их в следующих случаях. При язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori (НР), антацидные препараты можно успешно применять после проведения эрадикационной терапии при сохранившихся (или при появившихся) у больных болей и/или диспепсических расстройств, особенно изжоги. Однако из-за адсорбирующей способности антацидных препаратов не оправдано их применение непосредственно во время проведения эрадикационной терапии HP: так как в случае дополнительного назначения антацидных препаратов возрастает вероятность снижения эффективности действия как антибиотиков, так и базисного(ных) препарата(ов).
   При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, впервые выявленной, не ассоциированной с НР, антацидные препараты могут быть успешно использованы в виде самостоятельной терапии (при небольших по размерам язвах), а также в качестве дополнительной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки к Н2-блокаторам рецепторов гистамина, а также в терапии по требованию к этим препаратам или к ингибиторам протонного насоса. Успех лечения больных в значительной степени зависит от глубины язвы.
   В зависимости от стадии течения в терапии ГЭРБ антацидные препараты можно эффективно использовать в следующих случаях: 1) в качестве самостоятельного лечения части больных при эндоскопически негативной ГЭРБ и при ГЭРБ в стадии незначительно выраженного рефлюкс-эзофагита (при минимально выраженных симптомах); 2) в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина при курсовом лечении больных ГЭРБ в стадии незначительно или умеренно выраженного рефлюкс-эзофагита, а также в качестве терапии "по требованию"; 3) при курсовом лечении больных ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина или в терапии "по требованию" в сочетании с постоянным лечением больных ингибиторами протонного насоса (в период обострения заболевания); 4) при курсовом лечении больных ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода в сочетании с ингибиторами протонного насоса или в терапии "по требованию" (на фоне получения больными ингибиторов протонного насоса).
   При НФД антацидные препараты как дополнительное средство к Н2-блокаторам рецепторов гистамина могут быть успешно использованы при курсовом лечении больных, которых беспокоят выраженные боли и изжога; в качестве терапии "по требованию" при незначительно выраженных болях и изжоге или в сочетании с прокинетиками для устранения симптомов дискомфорта.
   Атацидные препараты целесообразно использовать (в качестве дополнительных препаратов) и при лечении больных, страдающих другими заболеваниями: в частности, при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с НПВП, при эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов ЖКТ при декомпенсированном циррозе печени, при язвенной болезни, сочетающейся с глютеновой энтеропатией, и при синдроме Золлингера–Эллисона.
   Применение антацидных препаратов оказывается полезным, как показали наблюдения, и при лечении больных с острыми гастритами (в качестве дополнительного адсорбирующего средства при различных вариантах острого гастрита); в качестве дополнительной терапии (к Н2-блокаторам рецепторов гистамина или к ингибиторам протонного насоса) при язвах Кушинга; при лечении больных с пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и больных с хроническим панкреатитом в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина или в сочетании с ингибиторами протонного насоса в качестве терапии "по требованию". Антацидные препараты целесообразно использовать в лечении больных с функциональными заболеваниями кишечника с целью устранения боли и/или дискомфорта.
   Известно, что гель фосфата алюминия, являющийся комбинацией антацида и веществ, покрывающих и защищающих слизистую оболочку от патологического воздействия кислоты и желчных кислот, способствует устранению (снижению) их “раздражающего” (патологического) действия на слизистую оболочку пищевода и желудка, что позволяет рекомендовать кратковременно применять этот препарат беременным женщинам или в период лактации после родов [10]. Эти же достоинства фосфалугеля (цитопротективное действие препарата) предохраняют слизистую оболочку от повреждения и от алкоголя [3].
   В качестве симптоматического (дополнительного) средства для устранения (снижения интенсивности) симптомов диспепсии антацидные препараты могут быть использованы и при лечении больных с органической диспепсией различной этиологии (например, перед хирургическим лечением больных в случае необходимости и после него), а также для устранения дискомфорта у людей, считающих себя здоровыми.   

Особенности применения антацидных препаратов в лечении больных
   При назначении антацидных препаратов необходимо учитывать механизм(мы) их действия и симптомы заболеваний, отмечаемых у конкретных больных (запор, диарея и т.п.). В частности, при наличии диареи (в качестве дополнительных средств, если в этом есть необходимость) целесообразно провести лечение больных антацидными препаратами, содержащими алюминий (алмагель, фосфалугель, рутацид, тальцид); при запоре – антацидными препаратами, в состав которых входит магний (гелусил лак, гастал и др.).
   Известно, что антацидные препараты (при поступлении в организм больных) обладают адсорбирующей способностью, из-за чего снижается активность и биодоступность ряда других медикаментозных препаратов, принимаемых больными (например, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков и т.д.). Поэтому при назначении антацидных препаратов в сочетании с другими препаратами целесообразно рекомендовать больным соблюдать временной интервал между приемом антацидных препаратов и других препаратов (до или после, около 2–2,5 ч), т.е. указывать время приема больными конкретного препарата в течение суток.
   По нашим наблюдениям, эффект антацидных препаратов, выпускаемых в виде гелей или суспензий (по сравнению с таблетированными формами), наступает быстрее, хотя использование антацидных препаратов, изготовляемых в таблетках, кажется несколько более удобным для хранения (особенно в поездках).

Возможные побочные эффекты от применения антацидных препаратов в лечении больных
   При предполагаемом, особенно продолжительном (в высоких дозировках), применении антацидных препаратов необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов. Возникновение побочных эффектов, которые возможны у некоторых больных на фоне приема антацидных препаратов, в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей больных, дозировок антацидных препаратов и длительности их применения. Запор или диарея (в зависимости от использованного в лечении больных того или иного антацидного препарата) – наиболее частые побочные эффекты, возникающие у больных на фоне приема антацидных препаратов. Значительное увеличение дозировок антацидных препаратов – главная причина появления запора или диареи, а продолжительное бесконтрольное применение может привести к появлению метаболических нарушений.
   В частности, одна из особенностей действия содержащих магний антацидных препаратов – усиление двигательной функции кишечника, что может привести к нормализации стула (при запорах), но при избыточном поступлении способствовать появлению диареи. Передозировка содержащих магний антацидных препаратов (увеличение в организме больного ионов Мg+++) способствует увеличению магния в организме больных, что может вызывать брадикардию и/или недостаточность функции почек.
   Антацидные препараты, содержащие кальций, при передозировке вызывают увеличение Са++ в организме больных (возникновение гиперкальциемии), что может привести к возникновению так называемого щелочного синдрома у больных, страдающих мочекаменной болезнью, что в свою очередь способствует усилению образования конкрементов. Снижение продукции паратгормона может привести к задержке экскреции фосфора, увеличению нерастворимого фосфата кальция и, следовательно, к кальцификации тканей организма больных и возникновению нефрокальциноза.
   Уровень абсорбции алюминия может быть различным для разных препаратов, что необходимо учитывать при определении возможного риска появления побочных эффектов в связи с тем, что антацидные препараты, содержащие алюминий, у части больных, особенно при продолжительном приеме, могут вызывать появление гипофосфатемии, при почечной недостаточности – энцефалопатии, остеомаляции (при уровне алюминия более  3,7 мкмоль/л), клинической симптоматики, считающейся характерной при отравлениях (при концентрации алюминия более 7,4 мкмоль/л). Необходимо учитывать и такой факт – более низкая токсичность фосфата алюминия АlРО4 по сравнению с гидроксидом алюминия Аl(ОН)3 обусловлена его большей устойчивостью к растворению и образованию нейтральных комплексов в присутствии кислот, обычно содержащихся в пище, что свидетельствует о меньшей токсичности фосфата алюминия.
   Как правило, появления побочных эффектов удается избежать, если при назначении антацидных препаратов учитывается механизм их действия, состояние конкретных больных и с больными до назначения антацидных препаратов проводится качественная разъяснительная работа.   

/media/consilium/03_07c/3.shtml :: Tuesday, 18-Nov-2003 20:30:48 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster