начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 8/2003

ХИРУРГИЯ

---

Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабдоминальных инфекций

---

С.В.Яковлев

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

---

   Наиболее частой формой интраабдоминальной инфекции является перитонит, как правило, вторичный, развившийся на фоне перфорации внутренних органов, деструктивного холецистита или аппендицита, панкреонекроза; в эту же группу относят и послеоперационный перитонит.
   Перитонит относится к тяжелым инфекциям с неудовлетворительным прогнозом: летальность при распространенном перитоните, по данным J.Bohnen и соавт. (1988) составляет от 30 до 60%. По данным Б.Р.Гельфанда и соавт. (1999) общая летальность при распространенном перитоните составила 38,5%.
   Клинически важной особенностью интраабдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, которая обусловлена действием бактериальных эндо- и экзотоксинов и различных медиаторов воспаления. Поэтому распространенный перитонит часто определяют как абдоминальный сепсис. Современные проблемы антибактериальной терапии интраабдоминальных инфекций в настоящей статье будут рассмотрены на примере перитонита.   

Этиологическая структура перитонита
   Перитонит является инфекционным заболеванием преимущественно полимикробной этиологии. При всех типах перитонита доминирующими этиологическими агентами являются грамотрицательные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), как правило, в сочетании с анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). Реже выделяются стафилококки. Энтерококки часто выделяются в ассоциации с другими бактериями из перитонеальной жидкости у больных с перитонитом, однако их этиологическая роль остается неясной. P.aeruginosa редко является первичным этиологическим агентом при вторичном перитоните вследствие перфорации органа, однако ее значение существенно возрастает при послеоперационных перитонитах, а также при тяжелых гнойно-некротических формах деструктивного пакреатита, особенно у больных, получавших антибиотики широкого спектра.
   У больных с вторичным распространенным перитонитом, развившимся вследствие деструкции или перфорации органа, в качестве этиологических агентов выступает собственная условно-патогенная микрофлора, колонизирующая в кишечнике. В этом случае серьезных проблем с резистентностью микроорганизмов, как правило, не наблюдается. В то же время при послеоперационных перитонитах инфекцию могут вызывать госпитальные штаммы микроорганизмов со сложными механизмами резистентности. Сходная ситуация наблюдается и у больных с гнойно-воспалительными осложнениями панкреонекроза, так как это заболевание обычно развивается у иммуноскомпрометированных больных и в этих случаях обычно проводятся повторные лапаротомии. Б.Р.Гельфанд и соавт. (1998) приводят спектр микроорганизмов, выделенных из перитонеального экссудата у больных с вторичным перитонитом:

• Enterobacteriaceae - 58%,
• Bacteroides spp. - 17%,
• Pseudomonas spp. - 13%,
• Streptococcus spp. - 8%,
• Staphylococcus spp. - 7%.

• Анаэробы - 48%,
• Enterobacteriaceae - 24%,
• Pseudomonas spp. - 12%,
• Streptococcus spp. - 11%,
• Staphylococcus spp. - 5%.

  В большинстве случаев вторичного перитонита из брюшной полости выделяется несколько микроорганизмов. По данным S.Finegold (1977), у больных с перитонитом выделялось в среднем 4,5 микроорганизма, из них 2 аэробных и 2,5 анаэробных. В других исследованиях более чем в 90% случаев перитонита выделены аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов (S.Gorbach и соавт., 1974; M.Lewison, L.Bush, 1990). При перитоните, развившимся вследствие перфорации толстой кишки в среднем у каждого пациента было выделено 9,4 анаэробных микроорганизма (R.Bennion и соавт., 1990). В этих исследованиях наиболее частыми патогенами были E.coli и Bacteroides fragilis, далее следовали Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., различные Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., PeptoStreptococcus spp., Eubacterium spp. В то же время при перитоните, развившимся после абдоминальных операций у больных, получавших антибиотики широкого спектра, наиболее частыми этиологическими агентами были мультирезистентные штаммы Enterobacter spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., а также грибы. (F.Tally и соавт., 1981; O.Rotstein и соавт., 1986).
   Широкий спектр потенциальных возбудителей вторичного перитонита приведен в таблице 1. В этиологии вторичного перитонита можно выделить два типа возбудителей.

   При внебольничном перитоните вследствие деструкции и перфорации органа этиологическим агентом является собственная нормальная микрофлора кишечника с естественным (невысоким) уровнем антибиотикорезистентности, причем, как правило, это ассоциации аэробных и анаэробных бактерий. Среди первых наиболее частым возбудителем является E.coli, среди анаэробов – B.fragilis.
   При госпитальном (нозокомиальном) перитоните, развившемся после абдоминальных операций, превалируют также грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы, однако в этом случае возрастает значение госпитальных штаммов с более высоким уровнем антибиотикорезистентности. Наконец, у пациентов, получавших антибиотики широкого спектра, происходят элиминация чувствительной микрофлоры и ее замещение мультирезистентными госпитальными штаммами, такими как P.aeruginosa, метициллинрезистентные стафилококки, грибы.
    Таким образом, можно выделить наиболее важные отличительные черты интраабдоминальных инфекций:

  – Адекватное суждение о возбудителях можно получить только при исследовании интраоперационного материала и гемокультуры
– Исследование отделяемого из дренажей малоинформативно
– При наличии открытой раны брюшной полости следует исследовать биопсийный материал (более информативен, чем исследование аспирата или забор материала тампоном)
   В рутинной клинической практике выделение анаэробов нецелесообразно с фармакоэкономических позиций

E.coli + анаэробы

Enterobacteriaceae + анаэробы

Enterobacteriaceae + P.aeruginosa + Enterococcus spp. +

   Приведенные данные свидетельствуют, что адекватный режим антибактериальной терапии перитонита должен обязательно охватывать анаэробные микроорганизмы. Ниже приведен перечень антибактериальных препаратов, обладающих активностью против анаэробных бактерий, а в табл. 2 – спектр активности антибиотиков против различных анаэробов. Наиболее широким спектром антианаэробной активности обладают защищенные бета-лактамы, карбапенемы и хлорамфеникол, однако последний препарат не может быть рекомендован для широкого использования при интраабдоминальных инфекциях вследствие токсичности. Метронидазол также обладает широким антианаэробным спектром, но может назначаться только в комбинации, так как не действует на аэробные микроорганизмы. К линкозамидам в последние годы отмечен рост устойчивости среди анаэробных бактерий, прежде всего, Bacteroides spp. К природным и аминопенициллинам (бензилпенициллин, ампициллин) большинство госпитальных штаммов грамотрицательных анаэробных микроорганизмов в настоящее время устойчиво.   

  В таблице 3 приведен спектр активности антибактериальных препаратов в отношении наиболее важных возбудителей перитонита. Наиболее широким спектром, охватывающим практически все этиологически значимые возбудители перитонита, характеризуются карбапенемы (имипенем, меропенем) и защищенные антипсевдомонадные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам). Однако для последней группы антибиотиков в настоящее время имеются определенные проблемы, связанные с ростом частоты устойчивых госпитальных штаммов, прежде всего P.aeruginosa и некоторых энтеробактерий – Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., продуцирующих хромосомные бета-лактамазы класса С (АмрС). Все цефалоспорины и ранние фторхинолоны не обладают клинически значимой антианаэробной активностью, поэтому требуют комбинированного назначения с метронидазолом или линкозамидами. Возможность применения новых фторхинолонов при интраабдоминальных инфекциях не изучена в контролируемых клинических исследованиях.
    Следует отметить, что широко рекомендовавшийся ранее режим стартовой терапии внебольничного перитонита – линкомицин (клиндамицин) + гентамицин – в настоящее время требует пересмотра из-за высокого уровня устойчивости грамотрицательных бактерий к гентамицину и ростом устойчивости грамотрицательных анаэробных бактерий к линкозамидам. Режимы монотерапии возможны при применении защищенных бета-лактамов (главным образом, при внебольничной инфекции) и карбапенемов (табл. 4).
   При госпитальном перитоните в случае выделения особых микроорганизмов к выбранному режиму антибактериальной терапии должны быть присоединены следующие антибиотики:

• Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину

• Enterococcus faecalis, устойчивый к ампициллину, или E.faecium:

• Pseudomonas aeruginosa:
  - амикацин к бета-лактамам (меропенем может
  применяться в режиме монотерапии)
  - бета-лактам или амикацин к ципрофлоксацину
• Грибы рода Candida
  - флуконазол или амфотерицин В.

/media/consilium/03_08c/12.shtml :: Wednesday, 04-Feb-2004 22:32:37 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster