начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 8/2003

ХИРУРГИЯ

---

Обзор материалов Международного флебологического конгресса (Сан-Диего, США, 27–31 августа, 2003 г.)

---

В.Ю.Богачев

Российский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, Городская клиническая больница №7, Москва

---

Внеочередной (промежуточный) Конгресс Международного союза флебологов был организован по инициативе Американского колледжа флебологов и Американского венозного форума. Основной целью его проведения было обобщение научно-технических достижений в области флебологии за последние 2–3 года. Несмотря на столь короткий промежуток времени, их оказалось немало. Более 1500 специалистов из 87 стран собрались, для того чтобы обменяться опытом и получить самую современную информацию по различным разделам флебологии.
   Большая часть программы Конгресса была посвящена новым технологиям хирургического лечения варикозной болезни. В настоящее время за рубежом все большую популярность приобретает эндовазальная коагуляция подкожных вен. При этом для доставки тепловой энергии используют специальные катетеры, разогревающиеся под воздействием радиоволн определенной частоты (радиочастотная коагуляция) или гибкие лазерные световоды (лазерная коагуляция). В процессе лечения термическому воздействию подвергаются большая подкожная вена на бедре и малая подкожная вена в верхней трети голени. Принципиальной особенностью этого вида лечения является сохранение сафенобедренного и сафеноподколенного соустий, а также выполнение всех этапов вмешательства под постоянным ультразвуковым контролем.
   Оборудование для радиочастотной коагуляции (РК) производит американская компания “VNUS(r) Medical Technologies, Inc.”. История его создания интересна и, в какой-то мере, поучительна. Так, первоначальной целью РК было восстановление запирательной функции недостаточных венозных клапанов. Теоретической предпосылкой явилось свойство венозной стенки отвечать на локальное термическое воздействие (90–95°С) интенсивным синтезом коллагеновых волокон. Предполагалось, что РК подклапанного пространства вены приведет к сужению просвета сосуда и восстановлению запирательной функции клапана. В середине 90-х годов XX века были проведены успешные испытания РК на экспериментальных животных. К сожалению, у человека получить положительный результат не удалось, так как во всех случаях развивался интенсивный тромботический процесс с последующей облитерацией вены. Вот почему в современной флебологической практике РК используют для облитерации магистральных варикозных вен. В настоящее время в Американских и Европейских флебологических центрах выполнено более 2,5 тыс. подобных вмешательств. При этом частота рецидивов в сроки наблюдения до 5 лет не превысила 10%, т.е. сопоставима с результатами традиционной хирургической операции. С другой стороны, количество осложнений (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, повреждения нервов и лимфатических сосудов, гипертрофические рубцы и др.) оказалось во много раз ниже. В то же время принципиальным недостатком РК называют высокую стоимость процедуры, достигающую 2500 долларов США.
   В начале нового века в клиническую практику была внедрена конкурирующая методика – эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК), или EVLT (EndoVenous Laser Treatment). Механизм ЭВЛК на экспериментальной модели изучили Proebstle и соавт., (2003 г.) из университетской клиники Майнца (Германия). Было доказано, что лазерная энергия поглощается гемоглобином эритроцитов и в течение долей секунды трансформируется в тепло (95–100°C), приводящее к своеобразному вскипанию (вапоризации) плазмы и форменных элементов крови, сопровождающемуся термическим ожогом эндотелия. В результате в зоне лазерного воздействия формируется плотный, быстро организующийся тромб. Для ЭВЛК используют разнообразные лазеры, генерирующие луч в диапазоне 800–2000 нм. При этом благодаря компактности и относительно невысокой стоимости наибольшей популярностью пользуются портативные диодные лазеры (810, 940, 980 нм), работающие в импульсном и постоянно волновом режимах. Частота рецидивов варикозной болезни после ЭВЛК не превышает международных стандартов (табл. 1), а стоимость процедуры в 1,5–2 раза ниже РК. К недостаткам ЭВЛК относят более выраженный, по сравнению с РК, послеоперационный болевой синдром, частоту ожогов кожи и интенсивность подкожных гематом.

• Уменьшение индуцированного отека

• Нормализация синтеза простагландинов E₂, F₂ и тромбоксана B₂

• Ингибирование продукции свободных радикалов кислорода

   Радиочастотная и лазерная коагуляция являются средствами так называемой офисной хирургии, когда сразу же после выполнения процедуры пациент самостоятельно покидает медицинский центр и может приступить к повседневной деятельности. В настоящее время ведется постоянный международный мониторинг, призванный оценить отдаленные результаты этих новых технологий, а также определить показания к применению каждой из них.
   Флебосклерозирующее лечение, считающееся классическим методом амбулаторного лечения варикозной болезни, получило новое звучание благодаря внедрению в клиническую практику техники “FOAM-FORM” (трансформации жидкого склерозирующего препарата в состояние мелкодисперсной пены). Различным аспектам использования foam-form склеротерапии было посвящено более 200 докладов из 60 стран. В частности, были подведены промежуточные итоги многоцентрового исследования foam-form-склеротерапии, проходящего во флебологических центрах Европы. Предварительные результаты превзошли самые смелые ожидания. Эффективность foam-form-склеротерапии при 2-летнем наблюдении оказалась такой же, как и при традиционном хирургическом вмешательстве.
   Не утихали дискуссии вокруг внедрения в клиническую практику международной классификации CEAP, принятой в феврале 1994 г. для обобщения различных эпидемиологических и научных исследований. С этого времени не прекращалась работа по улучшению и конкретизации отдельных разделов этой классификации, оказавшейся громоздкой и мало приемлемой для практической флебологии. В частности, был достигнут консенсус по следующим позициям:
   * СЕАР является описательным инструментом в различных по тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН) группах пациентов.
   * Система счета тяжести ХВН является полезным дополнением СЕАР.
   * Упрощение СЕАР усилит ее клиническое применение.
   * Следует различать базовую версию СЕАР, используемую в клинической практике, и полную версию СЕАР, предназначенную для научных исследований.
   * В базовой версии СЕАР в разделе “Клиническая классификация (С)” следует использовать один критерий. В противном случае пациенты с варикозными венами, отеком и липодерматосклерозом могут быть классифицированы как С4, а не как С2,3,4.
   * Для анатомического раздела базовой классификации СЕАР следует использовать простые критерии S, P, D.
   * Для базовой модели СЕАР следует разрешить использование множественных критериев в категориях Е, А, Р. Например, пациент может быть классифицирован как С4, Еp,s As,d, Pr,o.
   * Следует поощрять применение СЕАР в полном объеме. Тем не менее использование только клинического счета (С) в период начальной работы является приемлемым. Компоненты Е, А, Р для диагностической оценки находятся в развитии.
   Говоря о традиционных методах хирургического лечения варикозной болезни, все докладчики подчеркивали, что основным способом устранения рефлюкса по подкожным и перфорантным венам остается их перевязка. Экстравазальное бандажирование остиального клапана, направленное на предотвращение варикозной трансформации и сохранение функции большой подкожной вены, пока не оправдывает ожиданий. То же самое касается других веносохраняющих операций. Так, частота рецидивов варикозной болезни после кроссэктомии в несколько раз выше, чем после кроссэктомии в сочетании с флебэктомией на бедре. Вероятно, более эффективной может стать комбинация кроссэктомии с foam-form склеротерапией. В отношении удаления варикозных вен все докладчики подчеркивали необходимость использования различных вариантов инверсионной и минифлебэктомии. Система для роторной флебэктомии TriVex в силу высокой стоимости оборудования и расходного материала не может быть рекомендована для широкого использования.
   Что касается пластических операций на клапанах глубоких вен, то отдаленные результаты таких вмешательств независимо от способа их выполнения неудовлетворительны. Необходимы дальнейшие исследовательские работы в этом направлении, в частности разработка искусственных венозных клапанов.
   В ходе отдельного симпозиума, организованного Американским венозным форумом, Coleridge Smith (Великобритания) конкретизировал современную стратегию в отношении венозных язв. Он подчеркнул, что хирургическое вмешательство в подавляющем большинстве случаев дает хорошие отдаленные результаты и является предпочтительным. Тем не менее у большого числа пациентов его выполнение рискованно. Тогда основу лечения составляет эластическая компрессия с помощью бандажей или медицинского трикотажа. В настоящее время применяют много разнообразных компрессионных систем, которые способствуют заживлению венозных язв, но нет ни одной с доказанным ускорением этого процесса. Постоянно исследуются разнообразные местные препараты, факторы роста и раневые покрытия. К сожалению, реальное ускорение закрытия венозных язв с их помощью не находит подтверждения. Для системного лечения тяжелых форм ХВН используются многочисленные препараты . Большинство из них оказалось абсолютно неэффективным при венозных язвах. В эту группу попали ацетилсалициловая кислота, ифетробан, станозол, антибиотики и гидроксирутозиды. Пентоксифиллин и флавоноиды (микронизированный диосмин), напротив, в сочетании с компрессией ускоряют закрытие венозных язв и даже предупреждают их рецидив.
   Анализ материалов Конгресса позволяет сделать вывод о наличии стойкой тенденции к более активному ведению пациентов с острыми венозными тромбозами (ОВТ). В частности, позиция Американского венозного форума по этой проблеме такова: “Методом выбора при лечении илеофеморального флеботромбоза является тромбэктомия с наложением артериовенозной фистулы с последующей длительной антикоагулянтной терапией. В качестве альтернативного варианта может быть рассмотрена регионарная тромболитическая терапия. При этом для оптимального позиционирования катетера и контроля за эффективностью тромболизиса следует использовать постоянный ультразвуковой контроль”.
   Многочисленные доклады из Европы подтвердили жизненность принципиально новой концепции лечения больных с ОВТ. Так, при отсутствии риска тромбоэмболии легочной артерии, подтвержденном результатами ультразвукового ангиосканирования, пациент получает амбулаторное лечение (компрессионные чулки III класса в сочетании с комбинированной антикоагулянтной терапией). Такая более активная тактика имеет не только экономические и психологические преимущества. По данным профессора Partsch (Австрия), амбулаторное лечение ОВТ достоверно снижает выраженность ХВН в последующем (табл. 2).
   Эффективность эластической компрессии при предупреждении посттромбофлебитического синдрома у больных с распространенными формами ОВТ была подтверждена Kolbach и соавт., которые провели метаанализ различных исследований по этой проблеме. Оказалось, что ежедневное ношение компрессионных чулок (30–40 мм рт. ст.) в течение 8 ч и более снижает риск развития посттромбофлебитического синдрома почти в 2 раза.
   Французские ученые с помощью сенсора давления показали, что расчетное и реальное давление при использовании компрессионных чулок из натурального и синтетического каучука в неподвижном положении пациента одинаково. В то же время при ходьбе компрессия чулок из синтетического каучука ослабевает на 30–40%, а у чулок из натурального каучука она остается на прежнем уровне.
   Ключевым в работе Конгресса был симпозиум “Новые представления о фундаментальных причинах и методах лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей”, организованный при поддержке фармацевтической группы “Сервье”.
   Открывая работу симпозиума, проф. Allegra (Италия) подчеркнул, что венозная система – это один из самых больших органов человеческого тела, а ее заболевания являются социальным балластом для всех индустриально развитых стран. Вот почему изучение причин ХВН имеет непреходящее значение.
   Проф. Pistorius (Франция) представил уникальное генетическое исследование двух больших семей (25 и 29 человек). Он использовал специальный вопросник, данные клинического, ультразвукового и ДНК-обследований. Для каждой семьи было построено генеалогическое дерево, на которое компьютерным путем экстраполированы клинические и генетические данные. Автор пришел к выводу, что ранние, тяжело протекающие формы ХВН связаны с аутосомно-доминантным типом наследования. Полученные результаты подтверждают необходимость дальнейших исследований хромосомных аномалий у больных ХВН, а также позволяют говорить о перспективах генетической терапии этого заболевания [1].
   Наследственный детерминизм развития ХВН подтверждают данные, полученные Sansilvestri-Morel и соавт., при сравнительном исследовании коллагена в стенке здоровых и варикозно измененных подкожных вен, а также в биоптатах соединительной ткани. В стенке здоровой вены превалирует коллаген III типа, обеспечивающий необходимую прочность и эластичность сосуда. При варикозной болезни было зафиксировано значительное увеличение количества коллагена I типа. Одновременно с этим в культуре гладкомышечных клеток и фибробластов отмечено угнетение синтеза коллагена III типа. Кроме этого, в стенке варикозной вены было обнаружено снижение соотношения количества коллагена III типа к суммарному количеству коллагенов I, III и V типов. Авторы выдвинули гипотезу, что слабость венозной стенки обусловлена нарастающим дисбалансом между различными типами коллагена. При этом относительное увеличение количества коллагена I типа может быть связано не только с сокращением синтеза коллагена III типа, но и с деградацией последнего под влиянием матриксных металлопротеаз. Полученные данные открывают перспективы для ранней медикаментозной терапии, направленной на коррекцию синтеза коллагена и подавление активности металлопротеаз [2].
   Jawien (Польша) представил результаты многоцентрового эпидемиологического исследования, в которое были включены 40 095 респондентов из различных регионов Польши. Его целью была оценка влияния различных факторов риска на развитие ХВН. Обобщенные данные представлены в табл. 3.
   Закрытые и активные венозные язвы были выявлены у 1,01 и 0,52% респондентов соответственно. Интересно, что более тяжелые формы ХВН чаще встречались у мужчин. Так, активные венозные язвы обнаружены у 0,73% мужчин, а в 0,06% случаев отмечена их билатеральная локализация. В женской популяции эти цифры составили 0,52 и 0,1% соответственно. Венозные язвы (активные или зажившие) были обнаружены у 2,13% мужчин и 1,46% женщин [3]. Следует подчеркнуть, что за последние 20 лет это, пожалуй, самое большое, хорошо организованное и технически обеспеченное эпидемиологическое исследование. Его результаты с высокой долей достоверности можно экстраполировать на Россию, так как социально-экономическое положение и уровень организации медицинской помощи наших стран сопоставимы.
   Проф. Nicolaides (Кипр) подробно разобрал различные клинические проявления ранних стадий ХВН и остановился на патогенетических механизмах их развития (табл. 4) [4].
   Для купирования указанных симптомов применяют различные фармакологические препараты. Тем не менее лучшие результаты были получены при использовании микронизированной, очищенной фракции флавоноидов (MPFF). Мультисиндромальную эффективность микронизированного диосмина демонстрируют результаты двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, представленные в табл. 5.
   Nicolaides подчеркнул, что для эффективного лечения ХВН в ряде случаев необходим длительный, а иногда и пожизненный прием веноактивных препаратов. Вот почему так важны результаты международного исследования RELIEF, подтверждающие эффективность микронизированного диосмина при длительной терапии ХВН (рис. 1).
   Чрезвычайно важно, что микронизированный диосмин оказался эффективен не только при функциональных формах ХВН, но и в случаях органического поражения клапанного аппарата подкожных и глубоких вен (рис. 2).
   Автор отметил, что мультисиндромальное действие микронизированного диосмина связано с известными механизмами этого препарата (табл. 6).
   Проф. Coleridge Smith (Великобритания) логически развил предыдущего докладчика и акцентировал внимание на необходимости патогенетического лечения тяжелых форм ХВН, в особенности венозных язв. Он подчеркнул, что в настоящее время не вызывает сомнений, что трофические нарушения кожи при ХВН возникают при участии активизированных лейкоцитов [5].
   Вот почему микронизированный диосмин, снижающий синтез молекул адгезии и различных медиаторов воспаления, должен модулировать заживление венозных язв. В качестве примеров, подтверждающих это предположение, автор привел результаты нескольких плацебо-контролируемых исследований. Так, в сочетании с эластической компрессией микронизированный диосмин в течение 8 нед обеспечил закрытие 32% венозных язв диаметром до 10 см. В группе плацебо этот показатель был существенно ниже и составил лишь 13%. Кроме этого, у пациентов, получавших микронизированный диосмин, отмечено существенное сокращение времени закрытия венозных язв. Эти данные позволили сделать вывод, что микронизированный диосмин модифицирует репаративные процессы при венозных язвах, а не обладает, как это считалось ранее, лишь противоотечным действием. Эффективность микронизированного диосмина в качестве средства базисной терапии венозных язв нашла подтверждение в ряде последних исследований. В частности, Glinski и соавт. (1999) в открытом многоцентровом рандомизированном и контролируемом исследовании показали, что микронизированный диосмин при приеме в течение 6 мес достоверно снижает среднюю площадь венозных язв (p<0,05).
   В работе, проведенной Roztocil и соавт. (2003), сравнивали две группы пациентов с венозными язвами диаметром от 2 до 10 см. В одной использовали эластическую компрессию и микронизированный диосмин, в другой – только эластическую компрессию. Оказалось, что у пациентов, принимавших микронизированный диосмин, количество заживших венозных язв (p=0,0040) и язв, сокративших свою площадь (p=0,012), было достоверно выше по сравнению с группой пациентов, получавших только компрессионное лечение. При контрольном осмотре через 8 нед лечения в группе пациентов, получавших микронизированный диосмин, количество заживших язв с максимальной исходной площадью было в 2 раза больше, чем в группе контроля.
   В заключение Coleridge Smith подчеркнул, что при лечении венозных язв микронизированный диосмин следует сочетать с обязательной эластической компрессией, а в некоторых случаях и со склеротерапией. Такая тактика, в частности, оправдана в тех ситуациях, когда хирургическое вмешательство невозможно или противопоказано.
   В данном обзоре освещены лишь основные вопросы, обсуждаемые на конгрессе в Сан-Диего. В тени остались многочисленные инновации в области инструментальной диагностики заболеваний вен, в частности принципиально новые портативные ультразвуковые системы; разнообразные средства визуализации внутрикожных и подкожных вен с помощью поляризованного света или эффекта транслюминации; новые инструменты для хирургического лечения варикозной болезни и острых венозных тромбозов; специальное программное обеспечение для научных исследований и многое другое, что делает современную флебологию одним из самых технократических и динамично развивающихся направлений клинической медицины.   

/media/consilium/03_08c/3.shtml :: Wednesday, 04-Feb-2004 22:32:38 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster