начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 9/2003

ПЕДИАТРИЯ

---

Бронхообструктивный синдром у детей с острыми респираторными заболеваниями: современные аспекты терапии

---

О.В.Зайцева

Кафедра детских болезней №1 РГМУ, Москва

---

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей встречается достаточно часто. Не являясь самостоятельной нозологической формой, БОС может быть проявлением многих патологических состояний. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) и бронхиальная астма (БА) являются самыми распространенными причинами развития бронхиальной обструкции у детей [1–4]. Частота бронхиальной обструкции, развившейся на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей, составляет, по данным разных авторов, от 5 до 40%. БОС у детей с ОРЗ протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита и в раннем возрасте – острого бронхиолита. В то же время у больных БА на фоне респираторных инфекций часто развивается обострение БА, которое сопровождается бронхиальной обструкцией.
   Клинические проявления БОС могут быть различны и варьируют от умеренных признаков бронхообструкции с наличием удлиненного выдоха и множественных рассеянных сухих свистящих хрипов без явлений дыхательной недостаточности до достаточно выраженных приступов удушья, появления одышки и шумного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры. Часто развивается приступообразный кашель. Все дети с БОС нуждаются в комплексном обследовании с целью установления заболевания, послужившего причиной развития БОС, и своевременного проведения дифференцированных схем терапии.
   В патогенезе бронхиальной обструкции при ОРЗ основное значение имеют воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов, ее отек, гиперсекреция вязкой слизи и бронхоспазм, обусловленный гиперреактивностью бронхов воспалительного характера. Современная терапия бронхиальной обструкции при ОРЗ у детей должна проводиться с учетом патогенеза формирования БОС.
   Основные направления терапии БОС при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, бронхолитической и противовоспалительной терапии. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда – искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях бронхообструкции больные нуждаются в обязательной госпитализации [2, 5].
   Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики.
   Программа муколитической и отхаркивающей терапии должна способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный пути введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (амбробене, лазолван, амброгексал и др.). Эти препараты обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций.
   Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин, солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным “подсушивающим” эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием.
   В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют b₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.
   Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются b₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин) бронходилатирующий эффект, их назначают 3–4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты.
   В комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время часто используется комбинированный препарат “Беродуал”, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию b₂-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля на 1 кг массы тела 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.
   Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая “терапевтическая широта” (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Эуфиллин, обладая бронхолитической и в определенной мере противовоспалительной активностью, имеет большое количество побочных эффектов нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), центральной нервной системы (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных, принимающих антибиотики – макролиды, фторхинолоны, или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности b₂-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям назначают эуфиллин перорально в дозе 5–10 мг/кг в сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают внутривенно капельно (в физиологическом растворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16–18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутримышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, так как болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.
   Применение антигистаминных препаратов у детей с острой респираторной инфекцией оправдано, если ОРЗ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадии ремиссии.
   Однако применение антигистаминных препаратов I поколения (димедрол, хлоропирамин, клемастин и др.) у детей с БОС ограничено, так как, воздействуя на М-холинорецепторы, они обладают выраженным “подсушивающим” действием, что не оправдано при наличии у больных густого и вязкого бронхиального секрета. У детей старше года возможно назначение препаратов II поколения (лоратадин, цетиризин), не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции. Начиная с 6-летнего возраста лучше всего применять антигистаминные препараты последнего поколения (фексофенадин).

   Антигистаминные препараты мембраностабилизирующего механизма действия (кетотифен) обладают профилактическим действием на развитие бронхоспазма, однако эффект этот выражен очень незначительно. В настоящее время эти препараты рекомендуются детям с рецидивами БОС только при наличии у них атопического дерматита или другого аллергического заболевания.
   Одним из самых важных факторов патогенеза респираторных инфекций является развитие воспаления как универсальной реакции на воздействие инфекционных агентов. Особенности развития воспаления определяют тяжесть и прогноз респираторного заболевания, в том числе характер течения бронхиальной обструкции. В связи с этим в лечении ОРЗ у детей является актуальным применение целенаправленной противовоспалительной терапии.
   Противовоспалительные средства, воздействуя на ранние этапы развития респираторной инфекции, оказывают патогенетически обусловленный терапевтический эффект [6]. Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом иногда требует назначения топических или системных кортикостероидов. У детей раннего возраста наилучшем является ингаляционное (через небулайзер) введение пульмикорта. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней.
   В терапии респираторных инфекций, в том числе протекающих с бронхообструкцией, в настоящее время важное место отводится фенспириду, противовоспалительное действие которого направлено на все фазы воспалительного процесса и эффективно главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей.
   По своему химическому строению и фармакологическим свойствам фенспирид, противовоспалительный препарат, не является ни стероидом, ни “классическим” нестероидным противовоспалительным средством (НПВС). Фенспирид регулирует метаболизм арахидоновой кислоты, точкой его приложения является фосфолипаза А₂, что на первый взгляд может сближать его с глюкокортикостероидами – ГКС (см. рис. 1 на с. 21). Однако фенспирид влияет непосредственно на поступление в клетку кальция, регулирующего активность фосфолипазы А₂, в то время как ГКС изменяют активность этого фермента, стимулируя синтез белка-ингибитора. Уменьшая активность фосфолипазы А₂, фенспирид снижает синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, таким образом оказывая выраженное противовоспалительное действие. Фенспирид не вызывает побочных эффектов, свойственных ГКС и НПВС, но в отличие от “классических” НПВС не обладает болеутоляющим, антиагрегантным и жаропонижающим действием.
   Противовоспалительное действие фенспирида не ограничивается влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты. Он обладает широким спектром противовоспалительной активности, включающим в себя регуляцию других медиаторов воспаления, в том числе таких, как провоспалительные цитокины и гистамин. Из всех цитокинов, участвующих в воспалении, фенспирид в наибольшей степени ингибирует фактор некроза опухоли a (ФНОa). Фенспирид снижает миграцию клеток воспаления за счет уменьшения образования факторов хемотаксиса и ИЛ-8, что значительно снижает процессы альтерации респираторного эпителия.
   Фенспирид блокирует Н₁-гистаминовые рецепторы, оказывая антигистаминное и противоотечное действие. Кроме того, препарат ингибирует a₁-адренорецепторы, которые стимулируют секрецию вязкой слизи. Вместе с тем блокада a₁-адренорецепторов при передозировке препарата может привести к снижению артериального давления.
   Таким образом, противовоспалительный механизм действия фенспирида обусловлен блокированием Н₁-гистаминовых и a-адренергических рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов, ФНОa и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и активации клеточных рецепторов. Следовательно, фенспирид уменьшает действие основных патогенетических факторов, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности бронхов и обструкции бронхов.
   В целом многофакторное воздействие фенспирида на воспалительный процесс реализуется в уменьшении клинических симптомов респираторной инфекции, в том числе препарат уменьшает проявление БОС или предупреждает его развитие. Под влиянием фенспирида отмечается:
   • снижение количества выделяемой вязкой мокроты, что связано с уменьшением образования и выделения секрета (муколитическим и отхаркивающим действием фенспирид не обладает);
   • улучшается мукоцилиарный транспорт;
   • уменьшается степень обструкции дыхательных путей;
   • кашель становится более эффективным.
   При необходимости фенспирид можно сочетать с антибактериальной и жаропонижающей терапией.
   Раннее назначение фенспирида, тропного к эпителию дыхательных путей, обеспечивает рациональный контроль над симптомами воспаления, способствует быстрому улучшению клинических проявлений респираторной инфекции, в том числе бронхиальной обструкции, уменьшает вероятность развития осложнений. Высокая эффективность фенспирида у детей с БОС на фоне ОРЗ была продемонстрирована многочисленными клиническими исследованиями. Так, сравнительное открытое исследование клинической эффективности фенспирида у 35 детей возрасте от 6 мес до 3 лет с обструктивным бронхитом продемонстрировало высокую эффективность и безопасность препарата [7]. Динамика клинических симптомов заболевания в основной и контрольной группах представлена на рис. 2, 3 (см. на с. 21). Отмечают, что фенспирид не усиливал проявление бронхообструкции, а процесс образования мокроты становился “контролируемым”. Фенспирид хорошо сочетался с антибиотиками, дополняя их действие на этиологический фактор.
   Наши собственные исследования также подтверждают высокую эффективность фенспирида в терапии острого обструктивного бронхита у детей.
   Клиническая эффективность сиропа “Фенспирид” была доказана в ходе европейского многоцентрового исследования у 232 детей первых 6 лет жизни с респираторными заболеваниями различной этиологии (бактериальной, вирусной, аллергической) [8]. Явное уменьшение клинической симптоматики заболевания, в том числе и бронхиальной обструкции, отмечалось на 3-и сутки от начала терапии, к 7-му дню лечения появление респираторных симптомов носило спорадический характер. Отмечают хорошую переносимость препарата детьми раннего возраста.
   Широкомасштабное многоцентровое исследование, в котором приняли участие 2582 пациента с острыми инфекционно-воспалительными респираторными заболеваниями, проведено в 9 регионах России [9]. Возраст больных составил от первых недель жизни до 16 лет. Острая инфекция верхних отделов респираторного тракта была установлена у 79% детей, острый бронхит – у 20,5%, в том числе с бронхиальной обструкцией в – 1/4 случаев, бронхиолит – у 0,5% пациентов. Легкая степень тяжести ОРЗ отмечено у 1/3 пациентов, тяжелое течение – у 2%, у остальных детей имела место средняя степень тяжести ОРЗ.
   Фенспирид был включен в терапию у подавляющего большинства детей на 1-е – 3-и сутки от начала болезни. Используемая доза препарата была стандартной. Монотерапию фенспиридом получали 33% больных, фенспирид в сочетании с фюзафюнжином (местный препарат с антибактериальным противовоспалительным действием) – 47%, фенспирид в сочетании с системными антибиотиками – 20% наблюдаемых детей.
   Эффективность фенспирида как “отличная” была оценена у 42%, как “хорошая” – у 46% детей. Дети хорошо переносили проводимую терапию, частота нежелательных реакций при монотерапии составила 0,12% (аллергическая сыпь, тошнота, диарея). Авторы делают вывод, что “фенспирид является высокоэффективным и безопасным препаратом, способным существенно облегчить течение ОРЗ у детей. Использование монотерапии фенспиридом показало его высокую эффективность при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях респираторного тракта, особенно при назначении его в первые дни заболевания. Фенспирид может быть назначен и как дополнительный противовоспалительный препарат наряду с антибиотиками местного и системного действия”.
   Контролируемое рандомизированное исследование эффективности сиропа “Эреспал” у 80 детей в возрасте от 1 года до 10 лет при острых респираторных вирусных инфекциях с синдромом крупа было проведено в МДКБ г. Москвы [10]. Установлено, что назначение фенспирида в комплексе со щелочными ингаляциями при синдроме крупа у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями при сравнении с группой контроля приводит к достоверно более быстрому уменьшению отека и гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, сокращению продолжительности основных клинических симптомов ОРВИ и синдрома крупа, предотвращению бактериальных осложнений, что позволяет обойтись без антибактериальной терапии и сократить сроки госпитализации.
   Известно, что основными возбудителями ОРЗ являются вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации, которые повреждают респираторный эпителий и вызывают воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Поэтому рациональной стратегией лечения ОРЗ является сочетание местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, что обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов [2, 4, 11, 12]. Одним из таких препаратов для лечения ОРЗ у детей и взрослых является фюзафюнжин, который уникален благодаря своему двойному сочетанному действию: антибактериальному и противовоспалительному. Фюзафюнжин обладает высокой местной антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Применение фюзафюнжина предупреждает бактериальную и грибковую суперинфекцию при ОРЗ, в том числе у детей с хроническими заболеваниями дыхательных путей. К достоинствам препарата следует отнести отсутствие прямой и перекрестной резистентности. С другой стороны, противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования медиаторов воспаления и супероксидов, обеспечивает эффективность фюзафюнжина при всех вирусных респираторных инфекциях, включая грипп.
   Проведенное нами исследование показало, что фюзафюнжин является эффективным и безопасным препаратом для лечения ОРЗ у детей, в том числе и у детей с бронхообструктивным синдромом. Динамика суммарного индекса симптомов бронхообструкции достоверно продемонстрировала высокую эффективность раннего (в первые 1–2 сут) применения препарата фюзафюнжин как у пациентов с обструктивным бронхитом, так и у детей с БА. У больных с обструктивным бронхитом отмечено более быстрое исчезновение симптомов бронхообструкции на фоне уменьшения клинических признаков ОРЗ. У детей с БА в стадии ремиссии назначение фюзафюнжина в первые сутки острой респираторной инфекции достоверно уменьшает вероятность развития приступа БА.
   Наличие у детей основных групп клинических признаков бронхита вирусно-бактериальной этиологии послужило основанием для назначения им системной антибактериальной терапии на 3–5-й день болезни только в 20% случаев. В то время как у детей групп сравнения частота назначения системных антибиотиков составила 50% наблюдений у детей с обструктивным бронхитом и в 40% – с БА. Назначение фюзафюнжина в первые дни острой респираторной инфекции уменьшило длительность заболевания, позволило предупредить распространение воспалительного процесса в нижние отделы респираторного тракта, снизило вероятность развития обострения вторичных очагов инфекции, уменьшило необходимость применения системных антибиотиков.
   Назначение ингаляций фюзафюнжина не усиливает бронхообструкцию у детей с острым обструктивным бронхитом и не провоцирует бронхоспазм у детей с БА. Напротив, применение фюзафюнжина у детей с обструктивным бронхитом способствует более быстрому купированию симптомов бронхообструкции за счет эффективной терапии ОРЗ. В случае развития острой респираторной инфекции у детей с БА в стадии ремиссии назначение фюзафюнжина в первые сутки болезни уменьшает вероятность развития приступа БА, а ингаляции препарата не вызывают бронхообструкции у пациентов с повышенной гиперреактивностью бронхиального дерева (см. рис. 4). Можно рекомендовать применение фюзафюнжина детям с ОРЗ, в том числе пациентам с острым обструктивным бронхитом и БА.
   Таким образом, острые респираторные инфекции у детей всегда протекают с реакцией воспаления, которая развивается в ответ на вирусную или бактериальную агрессию. Воспаление представляет собой сложное переплетение событий, включающее продукцию различных медиаторов, и направленное на уничтожение патогенов. С физиологической точки зрения реакция воспаления, безусловно, полезна, однако достаточно часто она получает неблагоприятное развитие и может способствовать тяжелому течению респираторной инфекции, формированию бронхообструктивного синдрома и суперинфекции. Своевременное и рациональное назначение патогенетической терапии детям с ОРЗ, в том числе с острым обструктивным бронхитом, обеспечивает контроль над клиническими проявлениями респираторной инфекции, способствует профилактике и лечению БОС, уменьшает вероятность развития осложнений заболевания.   

/media/consilium/03_09c/18.shtml :: Wednesday, 11-Feb-2004 22:06:25 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster