начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 9/2003

ПЕДИАТРИЯ

---

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: современный взгляд на проблему

---

О.В.Зайцева, А.Н.Вовк

Кафедра детских болезней №1 (зав. – проф. Г.А.Самсыгина) РГМУ, ДКБ №38 ФУ МЕДБИОЭКСТРЕМ, Москва

---

Наиболее распространенной патологией билиарной системы у детей являются функциональные заболевания желчных путей, которые развиваются в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров. Согласно последней международной классификации (Римский консенсус по функциональным расстройствам органов пищеварения, 1999) принят термин “дисфункциональные расстройства билиарного тракта”. Однако следует отметить, что отечественные педиатры до настоящего времени еще широко используют термин “дискинезии желчевыводящих путей”.
   Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ) подразделяют на дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Основу формирования ДРБТ составляет нарушение взаимодействия иннервационной и паракринной систем, осуществляющих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник. ДРБТ относят к функциональным заболеваниям, так как в желчевыводящей системе отсутствуют органические изменения и признаки воспалительного процесса. Однако нарушение пассажа желчи приводит к стазу, а в дальнейшем – к воспалению желчного пузыря и холелитиазу.
   ДРБТ в зависимости от причины, их вызвавшей, подразделяют на первичные и вторичные. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10–15%. При этом снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции.
   Значительно чаще (85–90%) дисфункциональные расстройства являются вторичными, сопутствуют другим заболеваниям органов пищеварения (поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени, кишечника) и возникают по типу висцеро-висцеральных рефлексов. Кроме того, моторика желчевыводящих путей зависит от функционального состояния двенадцатиперстной кишки при возникновении дуоденобилиарного синдрома. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться и при гормональных расстройствах: при синдроме предменструального напряжения, системных заболеваниях – диабете, глютеновой болезни, миотонии.
   В практической деятельности педиатра наиболее часто встречаются сочетанные патологические состояния, характеризующиеся ДРБТ и изменениями в смежных органах пищеварения. Необходимо учитывать, что ДРБТ могут являться только одним из частных случаев нарушения моторики всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   В возникновении и развитии ДРБТ у детей выделяют ряд факторов экзогенного характера: перенесенные инфекционные заболевания (вирусный гепатит, сальмонеллез, дизентерия, особое значение имеет лямблиоз кишечника), различные нарушения диеты, наличие очагов хронической инфекции (хронический гайморит, хронический тонзиллит и др.). Существует зависимость заболеваний желчевыводящих путей от наличия аллергических реакций, нарушения биоценоза кишечника, а также недостаточной физической активности.
   Одной из причин развития ДРБТ является психогенный фактор. Влияние психогенных факторов на функцию желчного пузыря и желчных путей реализуется с участием корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы. Перинатальная патология нервной системы, вегетососудистая дистония, психоэмоциональные перегрузки, безусловно, являются предрасполагающими факторами ДРБТ.
   Функциональные нарушения желчного пузыря и желчевыводящих путей распространены значительно шире, чем диагностируются. В то же время значение этих нарушений в билиарной патологии трудно переоценить. В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы нервной системы, эндокринная система и нейротрансмиттеры. Тесная взаимосвязь между билиарной системой, желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой осуществляется нейрогуморальными факторами, прежде всего кишечными пептидными гормонами. Холецистокинин-панкреозимин сокращает желчный пузырь, способствуя поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Гастрин, секретин, глюкагон обладают несколько меньшим стимулирующим эффектом. Энкефалины, ангиотензины, нейротензин-вазоактивный нейрогуморальный пептид тормозят моторику желчного пузыря. Нарушение выработки пептидных гормонов и расстройства их взаимосвязи изменяют сократительную функцию как желчного пузыря, так и остальных отделов желчевыводящей системы и панкреатических протоков. Это способствует повышению давления в желчном пузыре, гипертонусу сфинктерного аппарата, что проявляется болевым синдромом различного характера. Недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов также приводит к снижению мышечного тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата.
   Следует отметить, что образование желчи – процесс непрерывный, а поступление ее в кишечник в норме происходит только во время пищеварения. Это обеспечивается функционированием билиарной системы. Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе формирования ДРБТ и являются причиной формирования клинических симптомов.
   По функциональному состоянию выделяют гипертоническую (гиперфункциональную) и гипотоническую (гипофункциональную) формы ДРБТ, что является несколько условным, так как существует много вариантов сочетания измененного тонуса желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы. У детей наиболее часто диагностируются смешанные формы ДРБТ.
   Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние, как правило, не страдает. При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликообразные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже в область сердца, эпигастрия, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер (5–15 мин) и возникают обычно после погрешности в диете, при приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях. Из общих симптомов отмечается раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера.
   При гипокинетической форме дисфункции желчного пузыря или гипотонической форме дисфункции сфинктера Одди отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Выявляются пальпаторная болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы, пальпируется край печени. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры.
   Следует отметить, что ДРБТ могут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют картину основного заболевания. Особые сложности в диагностике и лечении отмечаются при сочетанных изменениях желчных протоков и дистонии сфинктера Одди. При этом у одних больных может превалировать атония общего желчного протока и спазм сфинктера Одди, у других – гипертония при недостаточности сфинктера, что обусловлено гипертонусом блуждающего нерва. Дискинезия желчных протоков обычно сопровождается и расстройствами моторики желчного пузыря.
   Диагностика дисфункциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на описанной выше клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования, а при необходимости и на других методах исследования.
   Однако полиморфизм клинической симптоматики ДРБТ бывает настолько выражен, особенно у детей с преобладанием невротических симптомов, что диагноз этого заболевания может представлять достаточно сложную проблему и устанавливается на основании исключения других заболеваний ЖКТ.
   Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.
   Скрининговые методы:
   • ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
   • эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);
   • копрологический тест – панкреатическая эластаза-1;
   • определение в крови уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТП);
   – определение панкреатических ферментов в крови и моче.
   Уточняющие методы:
   • УЗИ с оценкой моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди;
   • гепатобилисцинтиграфия;
   • динамическая холесцинтиграфия.
   Наиболее доступны в диагностике ДРБТ у детей методы УЗИ. Они дают возможность оценить форму, размеры желчного пузыря, продолжительность периода его сокращения, эффективность желчеотделения и состояние сфинктера Одди, в том числе и на фоне введения раздражителей желчной секреции. При холецистографии (ультразвуковой, рентгеноконтрастной и динамической холесцинтиграфии) форма, положение и опорожнение желчного пузыря меняются в зависимости от типа дискинезии. При гипертонии обнаруживается уменьшенный, хорошо контрастированный пузырь, опорожнение его ускорено; при гипотонии – желчный пузырь увеличен, опорожнение замедлено даже после повторных введений стимуляторов. Результаты холецистографии подтверждают наличие функциональных изменений в желчевыводящей системе, исключая при этом аномалии развития, желчнокаменную болезнь и воспалительный процесс в желчевыводящей системе.
   Для оценки тонуса и моторной функции билиарной системы дуоденальное зондирование является менее информативным, так как введение металлической оливы в двенадцатиперстную кишку уже само является мощным раздражителем и, следовательно, не может отражать истинное функциональное состояние желчевыводящих путей. Однако лабораторное исследование порций полученного содержимого может оказаться полезным, особенно при подозрении на наличие воспаления.
   Терапия заболеваний желчевыделительной системы должна быть комплексной, этапной и максимально индивидуальной. Лечебная тактика определяется характером дискинетических расстройств, состоянием холедохопанкреатодуоденальной зоны, выраженностью вегетативных реакций.
   Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с ДРБТ. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.
   Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных с ДРБТ занимают желчегонные средства, которые могут быть как синтетического, так и растительного происхождения.
   Все желчегонные препараты условно принято делить на две группы.
   I группа – препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики). В нее входят:
   а) препараты, увеличивающие образование желчи и стимулирующие образование желчных кислот – истинные холеретики (содержащие желчные кислоты – дехолин, аллохол, хологон; химического синтеза – никодин, оксафенамид, циквалон, растительного происхождения – бессмертник песчаный, дымянка, мята, зверобой, куркума, фламин, гепабене);
   б) препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента, – гидрохолеретики (минеральные воды, кукурузные рыльца, препараты валерианы).
   II группа – препараты, влияющие на желчевыделительную функцию печени:
   а) холекинетики – повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей (холецистокинин, сульфат магния, ксилит, растительные препараты из барбариса, куркумы);
   б) холеспазмолитики – снижают тонус сфинктера Одди (гепабене, одестон, папаверин, атропин, экстракты белладонны и мяты).
   Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, сочетая желчегонные средства и гепатопротекторы, что предотвращает дистрофию гепатоцитов. Очевидно, что при выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать тип ДРБТ, исходный тонус желчного пузыря и сфинктерного аппарата. В педиатрической практике наилучшими желчегонными средствами являются, как правило, препараты растительного происхождения, обладающие щадящим физиологическим действием и редко вызывающие побочные эффекты. При смешанных типах ДРБТ, наиболее часто отмечающихся у детей, целесообразно использовать сборы или комбинированные препараты из нескольких видов растительного сырья, позволяющие разработать индивидуальную лечебную тактику.
   Одним из лекарственных средств растительного происхождения, комплексно действующих на ЖКТ, в том числе регулирующих желчеобразовательную и желчевыделительную функции гепатобилиарной системы и, кроме того, обладающих гепатопротективным действием, является гепабене, растительный препарат, производимый фирмой “Ratiopharm”, Германия, состоящий из экстракта дымянки аптечной (275 мг) и экстракта плодов расторопши пятнистой (70–100 мг).
   Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает холеретическое, спазмолитическое (снижает тонус сфинктера Одди) и холекинетическое (нормализует дебит секретируемой желчи, способствует выведению желчных кислот через кишечник) действие. Холекинетический и спазмолитический эффекты гепабене определяются стимуляцией продукции холецистокинина и секретина. Кроме того, через механизм обратной связи фумарин снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенные свойства желчи.
   Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин – группу флавоидных соединений, включающую изомеры силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белков, фосфолипидов, блокирует транспортные системы, связывающие токсины и яды, в том числе ацетальдегид, способствует регенерации гепатоцитов, улучшению микроциркуляции в печени, нормализуя таким образом функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях печени и функциональных расстройствах билиарного тракта.
   Экстакты расторопши пятнистой и дымянки аптечной успешно применяют у детей с заболеваниями печени и желчевыводящих путей уже не один десяток лет, их комбинация позволяет использовать данный сбор при всех типах дискинезии желчевыводящих путей. Создание высокотехнологичного растительного препарата гепабене позволяет обеспечить назначение стандартных доз экологически чистых фитопрепаратов, повысить эффективность и безопасность терапии.
   Цель настоящего исследования заключалась в изучении возможности применения гепабене у детей с ДРБТ, протекающих на фоне заболеваний ЖКТ, клинической эффективности препарата, оценке степени безопасности и вероятности развития побочных реакций.
   Нами проведено клиническое изучение эффективности гепабене у 58 детей в возрасте от 6 до 15 лет (40 мальчиков и 18 девочек), находившихся на лечении в детской клинической больнице №38 Москвы по поводу заболеваний ЖКТ. Критериями включения явились наличие у ребенка дискинезии желчевыводящих путей и возраст старше 5 лет, критериями исключения – наличие желчекаменной болезни, активного гепатита, язвенной болезни в стадии обострения. Для уточнения диагноза и выявления сопутствующей патологии наряду со стандартным клинико-лабораторным исследованием (клинический и биохимический анализы крови, кровь на НВs-аг, общий анализ мочи) всем детям проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, в том числе эхохолецистография (2/3 – в динамике), эзофагогастродуоденоскопия, уреазный тест (2/3 больных), интрагастральная рН-метрия (2/3 больных), копрологическое исследование, в том числе на яйца глист. По показаниям проведены дополнительные исследования (ректороманоскопия, изучение вегетативного статуса и др.).
   При изучении семейного анамнеза и анамнеза жизни выявлено, что у 2/3 детей родственники 1-й и 2-й степени родства имеют заболевания ЖКТ, в том числе желчекаменную болезнь 24%, хронический холецистит 31% обследованных взрослых. В 63% случаев у матерей отмечено осложненное течение беременности и родов. 85% детей из обследованной группы в грудном возрасте рано (до 4 мес) были переведены на искусственное вскармливание. У большинства больных на момент обследования отмечено отсутствие рационального режима дня, нарушения режима питания, частые погрешности в диете. У трети детей часто возникают стрессовые ситуации в семье и школе.
   В клинической картине наиболее типичными (у 86% детей) были жалобы на боли в животе, локализовавшиеся, как правило, вокруг пупка и в правом подреберье умеренной интенсивности, продолжительностью от нескольких минут до 2–3 ч. Около половины детей отмечали “голодные боли”, а также появление болевого синдрома после приема жирной пищи. У трети больных дебют абдоминального синдрома часто был связан с психоэмоциональным напряжением. Ночные боли в животе у изучаемой группы больных не отмечены. Более половины детей (62%) отмечали тошноту после приема пищи, горечь во рту (34%), вздутие живота, метеоризм (38%), неустойчивость стула (48%), у 2/3 из них наблюдали склонность к запорам.
   При пальпации живота болезненность отмечали все обследованные. Боли редко носили разлитой характер, а локализовались преимущественно в правом подреберье (98%) и эпигастральной области (95%). Край печени пальпировался в 40% случаев, положительные симптомы Мерфи, Ортнера и Кера определялись у подавляющего большинства больных.
   При ультразвуковом исследовании брюшной полости у 86% больных отмечена лабильная деформация желчного пузыря, у 28% больных выявлен симптом сгущения желчи, у 8,8% – признаки холецистита или холецистохолангита. Эхохолецистография позволила уточнить тип дискинезии желчевыводящих путей. Реактивные изменения поджелудочной железы выявлены у 64% детей.

   Эзофагогастодуоденоскопия выявила эндоскопические признаки гастрита или гастродуоденита в стадию обострения у 38 детей, эзофагит – у 3 пациентов, язвенных или эрозивных изменений не обнаружено, уреазный тест был положительным у 7 из 39 обследованных детей. Эндоскопические признаки дуоденогастрального рефлюкса выявлены у 17 (29%) детей, гастроэзофагеального – у 12 (20,6%) пациентов.
   Структура заболеваний ЖКТ у обследованной группы детей представлена в табл. 1.
   В структуре сопутствующей патологии чаще всего встречались вегетососудистая дистония (64%) и аллергические заболевания (15%). Диагноз вегетососудистой дистонии был подтвержден на основании данных исходного вегетативного статуса, кардиоинтервалографии, реовазографии, ультразвуковой допплерографии.
   Всем больным была назначена общепринятая базисная терапия по лечению основного заболевания: диета №5, антацидные препараты, прокинетики, ферменты, седативные препараты, комплекс витаминов, физиотерапевтические процедуры. Детям с положительным уреазным тестом была проведена 3-компонентная антигеликобактерная терапия. В качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротективного препарата у всех детей использовали гепабене, причем у 20 – в качестве монотерапии.
   Гепабене назначали по 1 капсуле 3 раза в день после еды, при наличии ночных болей – дополнительно 1 капсулу на ночь. Продолжительность курса составляла 3 нед. Оценку клинической эффективности проводили еженедельно.
   Клиническая эффективность растительного препарата “Гепабене” в комплексном лечении детей с ДРБТ на фоне различной патологии верхних отделов ЖКТ оценивали по динамике субъективных ощущений и результатам объективного исследования, а также по результатам УЗИ. Критерием эффективности проводимой терапии служили сроки купирования диспептических явлений, нормализация дискинетических проявлений желчевыводящих путей и сфинктерного аппарата билиарной зоны (табл. 2).
   Терапевтический эффект гепабене проявлялся, начиная с первых суток приема препарата, и сохранялся в последующем до завершения срока наблюдения. Болевой синдром был купирован на 7-й день приема препарата у 28% детей, на 14-й день – у 74% детей, на 21-й день – у 98% детей. К концу 3-й недели самостоятельные боли в животе сохранились только у 1 больного, но интенсивность их уменьшилась. Болезненность при пальпации живота (в эпигастральной области и правом подреберье) через 2 нед от начала лечения сохранялась у 1/3 больных, к концу лечения – лишь у 2 больных. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи к 14-му дню лечения отмечены у 5 (15%) детей, к концу курса “пузырные” симптомы не определялись. Диспептические явления в виде тошноты, выраженного метеоризма, рвоты к концу лечения не обнаружены у 96% больных (2 больных отмечали на фоне терапии появление диспептических проявлений в результате погрешностей в диете). Нормализацию стула к концу лечения наблюдали у 96,6% детей, показатели копрограммы улучшились практически у всех пациентов. Результаты контрольного УЗИ свидетельствовали о значительном улучшении моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей: отмечены нормализация обьема желчного пузыря – у 48% больных, исчезновение взвеси в просвете желчного пузыря – у 12 (75%) из 16 детей.
   Таким образом:
   • Препарат “Гепабене” обладает высокой терапевтической эффективностью у больных с ДРБТ различного генеза. Гепабене быстро устраняет диспептический, болевой и астеновегетативный синдромы, способствует нормализации стула.
   • Важным свойством гепабене является хорошая переносимость, за время наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая возникновения побочных эффектов и/или аллергических реакций при использовании препарата.
   • Гепабене может считаться препаратом выбора в педиатрии, учитывая его высокую эффективность при всех типах ДРБТ, хорошую переносимость и отсутствие побочных реакций.
   • Можно рекомендовать включение гепабене в комплексную терапию для проведения противорецидивного лечения у детей с ДРБТ любого типа на 3–4 нед 2 раза в год.   

Заключение
   ДРБТ достаточно часто сочетаются с другими заболеваниями верхних отделов ЖКТ и вегетососудистой дистонией. Являясь функциональным заболеванием, ДРБТ могут служить причиной развития воспаления в желчевыводящих путях и желчекаменной болезни. Терапия ДРБТ должна быть комплексной и в первую очередь направлена на причинные факторы развития болезни. Назначение желчегонных препаратов должно быть индивидуально и учитывать тип дискинезии. Учитывая преимущественно смешанный характер дискинезии желчевыводящих путей у детей, в терапии ДРБТ целесообразно использовать фитопрепараты сочетанного действия, обладающие холеретическим, холекинетическим, спазмолитическим и гепатопротективным свойствами. Применение растительного препарата “Гепабене”, обладающего благодаря рациональному сочетанию компонентов свойствами, способствующими образованию желчи, улучшению ее оттока, а также спазмолитическим, болеутоляющим и гепатопротективным действием, может быть рекомендовано широкому кругу больных, в том числе и детям, с различными типами ДРБТ.   

/media/consilium/03_09c/26.shtml :: Wednesday, 11-Feb-2004 22:06:26 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster