начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 9/2003

ПЕДИАТРИЯ

---

Особенности роста и развития подростков на фоне изменения тиреоидного статуса в условиях йодного дефицита

---

Л.И.Васечкина, И.Ю.Абрамова, Т.К.Тюрина

МОНИКИ, Москва

---

Рост и развитие ребенка обусловливают как генетические факторы, так и экологические особенности региона проживания. В России практически на всей территории отмечается недостаток йода в воде, почве, продуктах питания местного происхождения. Особенно неблагоприятно недостаток йода сказывается на здоровье и развитии ребенка (Э.П.Касаткина, 1998; В.А.Петеркова, 2000; Л.АЩеплягина, 2003). В условиях хронического йодного “голода” помимо увеличения объема щитовидной железы нарушается физическое, психомоторное и половое развитие детей. Параллельно растет распространенность хронических болезней. Наличие эндемического зоба повышает риск развития хронических заболеваний на 41%.
   В работе представлен сравнительный анализ результатов двух клинико-эпидемиологических исследований, проведенных с промежутком в 5 лет в регионе с легкой йодной недостаточностью (медиана йодурии – 8,2 мкг %). Всего обследовано 1008 школьников в возрасте 6–17 лет. Количественная репрезентативность производимой выборки была рассчитана по формуле безвозвратного отбора. Физическое развитие оценивалось по основным антропометрическим показателям (длина и масса тела), площади поверхности тела (ППТ) и массоростовым индексам. При статистической обработке использовался центильный метод.
   Для оценки полового развития учитывалась последовательность появления и степень выраженности вторичных половых признаков (J.Tanner, 1969; S.Frasier, 1980). Анализ особенностей полового созревания включал расчет общего балла полового развития (БПР), который вычислялся по формуле: Ма+Рu+Ах+Ме с учетом выраженности вторичных половых признаков и основных характеристик менструальной функции. Ультразвуковое исследование щитовидной железы осуществлялось по традиционной методике с помощью аппарата Aloka SSD-1400, снабженного линейным датчиком с частотой 7,5 мГц. Адекватность полученных данных о распространенности эндемического зоба определялась по уровню йодной обеспеченности детского населения. Проводилась оценка гормонального статуса девочек, включающая показатели ТТГ, Т₃, свТ₄, ЛГ, ФСГ, СТГ.
   Показатели физического развития подростков в районе легкой природной недостаточности йода характеризовались рядом особенностей, которые оценивались в динамике пятилетнего наблюдения. Установлено, что при первом исследовании популяционные значения массы тела имели нормальное распределение. Через пять лет доля детей с массой, соответствующей средним показателям, уменьшилась. В то же время увеличилось количество детей с показателями массы, соответствующим нижней и верхней границам биологической нормы, т.е. группам диспансерного риска (рис. 1).
   Количество детей с абсолютно нормальными значениями массы тела (50% перцентиля) за время наблюдения уменьшилось. Перераспределение произошло в сторону меньших величин (коридор – 25% перцентиля).
   При сравнении доли детей с различными площадями поверхности тела (ППТ) в динамике пятилетнего наблюдения также выявлено заметное перераспределение параметров физического развития в сторону маргинальных значений. Преимущественно увеличилась доля школьников с малой ППТ (рис. 2).
   Преобладающим типом физического развития был дисгармоничный, характеризующийся дефицитом массы тела.
   Следует подчеркнуть, что показатель заболеваемости в возрасте 11–13 лет, когда выявленный уровень дисгармоничного развития детей максимальный, составил 2485д, по сравнению с подростками 14–16 лет (соответственно 2320д). Таким образом, широкая распространенность дисгармоничного физического развития подростков в условиях йодного дефицита является также и фактором риска повышенной заболеваемости.
   Вероятно, тенденция к увеличению количества подростков с дефицитом массы тела, выявленная в исследуемом районе, является одной из причин сдвига возраста наступления первых менструаций (менархе) на более поздний срок (табл. 1). Известно, что менструация наступает по достижении девочкой-подростком так называемой критической массы тела 46–50 кг.
   За пять лет наблюдения выросло количество подростков с задержкой полового развития. Ко II этапу исследования практически у каждой десятой пятнадцатилетней девочки отмечалась полная задержка полового развития.
   При сравнении характера менструальной функции выявлено, что количество девочек с нормальным течением менструаций снизилось, а доля подростков с нарушениями менструальной функции выросла и составила 47%. Наиболее распространены нарушения менструальной функции были среди девочек с дисгармоничным физическим развитием. Так, при дефиците массы тела нарушения менструальной функции встречались в 75% случаев, причем у каждой третьей отмечалась аменорея. У девочек с избыточной массой тела нарушения менструальной функции отмечались в 73% случаев – как правило, гиперполименорея или дисменорея.
   Проведенное исследование позволило отнести выявленные особенности физического развития, связанные с ними нарушения полового созревания и рост заболеваемости к медико-социальным последствиям эндемического зоба. В подростковом возрасте отмечается увеличение потребности организма в йоде. Это обусловлено как повышенным уровнем метаболизма в тканях и снижением тироксинсвязывающей способности сыворотки крови, так и усиленным поглощением йода щитовидной железой, что ведет к снижению его концентрации в плазме даже при достаточном поступлении из внешней среды.
   Напряженность зобной эндемии в исследуемой территории подтверждалась рядом выявленных особенностей:
   • снижение значения индекса Ленц–Бауэра (отношение числа девочек с зобом к количеству мальчиков с зобом, норма 1:8), который составил в среднем 1:1,5;
   • распространенность субклинического гипотиреоза достигла 30,2%, в том числе среди девочек-подростков 25%;
   • частота встречаемости детей с размерами щитовидной железы менее 3% перцентиля составила 9,8%.
   Анализ распространенности хронической соматической патологии в зависимости от зобной трансформации щитовидной железы показал, что у детей с зобом уровень заболеваемости был достоверно выше (р<0,001) и составил 3358,9д у девочек и 2952д у мальчиков. Эти данные полностью совпадают с аналогичными исследованиями и подтверждают медико-социальную значимость для здоровья детей нарушений функции щитовидной железы, причем для подростков выявленная связь была более существенна.
   Особенно неблагоприятно наличие зоба влияло на состояние репродуктивного здоровья. Общее количество нарушений менструальной функции у девочек с зобом превышало данный показатель в группе подростков с нормальными размерами щитовидной железы (рис. 3).
   Таким образом, проведенное сопоставление особенностей физического и полового развития подростков позволило установить, что в йододефицитном районе при отсутствии полноценной йодной профилактики увеличивается заболеваемость среди подростков, а также растет количество девочек с задержкой полового развития и нарушениями менструальной функции.
   К началу пубертатного периода происходит активация системы гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа. В подростковом периоде гормоны щитовидной железы принимают участие практически во всех метаболических процессах.
   Сравнительный анализ показателей объема щитовидной железы за исследуемый период, проведенный с помощью центильных шкал, выявил факт снижения доли девочек с нормальными величинами объема щитовидной железы и соответственно их перераспределение в коридоры сниженных и низких, а также повышенных и высоких показателей. Следует отметить, что выявленное смещение более выражено в сторону уменьшенных и низких показателей (рис. 4).

   За пять лет наблюдения количество девочек с уменьшенными размерами щитовидной железы (менее 3% перцентиля) увеличилось вдвое (соответственно 5,4 и 9,8%). Этот факт настораживает, так как маргинально уменьшенные размеры щитовидной железы, по мнению некоторых авторов (Л.П.Власенко, 1990, и др.), сопровождаются снижением ее функциональных резервов.
   Таким образом, проведенный анализ позволил подтвердить, что выявленное ранее при изучении особенностей физического развития увеличение доли девочек-подростков с уменьшенными по сравнению с нормой величинами площади поверхности тела коррелирует с нарастанием в динамике наблюдения числа подростков с размерами щитовидной железы менее 3% перцентиля.
   При анализе особенностей менструальной функции в этой группе выявлено, что нарушения менструальной функции отмечались в 100% и носили более неблагоприятный характер (гипоменструальный синдром). Гипоплазия внутренних половых органов и фолликулярные кисты отмечались в 80% случаев.
   В процессе полового созревания интенсивная морфологическая и функциональная перестройка организма девочки происходит на фоне существенного изменения нейроэндокринных соотношений, сопровождающихся активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадных связей. Влияние щитовидной железы на эти процессы доказано многими авторами (Р.П.Нарциссов, 1989; Н.Н.Василевский, 1993; В.Ф.Коколина, 1998).
   Анализ состояния щитовидной железы у девочек с дефицитом массы тела показал, что оно характеризуется изменениями тиреоидного статуса в виде изолированного увеличения Т₃ и повышенного индекса свТ₄/ТТГ. Выявленные изменения могут отражать напряженность функционирования щитовидной железы с тенденцией к субклиническому гипотиреозу и повышенной чувствительностью к тиреотропному гормону.
   Полученные данные позволили показать, что особенности полового и физического развития девочек-подростков в районе с некорректируемым йодным дефицитом сопровождаются изменением состояния щитовидной железы.
   Гормональные взаимовлияния в подростковом возрасте очень сложны. При исследовании у девочек гормонального статуса и последующей статистической обработке выявлено, что в данном районе наиболее часто регистрируются следующие формы его нарушения: ТТГ, Т₄ Ї, Т₃ Ї (26%); ТТГ , Т₃ – норма, Т₄ – норма (26%); ТТГ – норма, Т₄ – норма, Т₃ (21%), т.е. изолированное повышение Т₃ как признак недостаточности тиреоидной функции является достаточно распространенным нарушением. Распространенность высоких значений Т₃, по нашему мнению, следует рассматривать как изменение гормоногенеза тиреоидных гормонов в условиях йодного дефицита в сторону более активной выработки Т₃, при синтезе которого расходуется меньше йода. Этот механизм наряду с ускорением периферической конверсии Т₄ в Т₃ отмечают многие исследователи, изучающие особенности тиреоидного статуса в йододефицитных районах.
   При статистической обработке было выявлено, что содержание трийодтиронина (Т₃) в сыворотке крови имеет наибольшее количество существенных и высоких значений корреляционных связей как с содержанием в крови других гормонов, так и с целым рядом клинических показателей. Выявлены корреляционные связи между уровнем Т₃ и количеством гипофизарных гормонов ЛГ (0,5), ФСГ (0,56), ПРЛ (0,76) и СТГ (0,52). Установлена существенная обратная корреляционная связь между содержанием Т₃ в сыворотке крови, стадией полового развития (-0,52) и гинекологическим возрастом (-0,5), прямые связи с различными нарушениями менструальной функции (0,5), обратные – с показателями физического развития – массой тела (-0,49) и МРИ (-0,51). Эти данные согласуются с результатами работ исследователей, изучавших связь тиреоидного статуса и процессов полового и физического развития девочек-подростков (В.Н.Сельверова, 1990; Н.А.Усоева, 1992; Э.С.Тотоян, 1994; Л.А.Щеплягина, 2002, и др.).
   Таким образом, установленное нами при поперечном эпидемиологическом исследовании увеличение Т₃ в общем пуле тиреоидных гормонов следует отнести к особенностям адаптации щитовидной железы к длительному воздействию йодного дефицита при отсутствии адекватной йодной профилактики.
   Известно, что основная часть пула Т₃ образуется не в щитовидной железе и является не столько показателем деятельности щитовидной железы, сколько индикатором напряженности энергетических процессов в организме. С этой точки зрения, учитывая данные некоторых исследователей (Р.П.Нарциссов, 1989), выявленный феномен нарастания удельного веса девочек с изолированным увеличением Т₃ также можно рассматривать как отражение адаптирующего развития части подростков данной популяции, когда запаздывание физического развития в препубертатном возрасте компенсируется ускоренным развитием на последующих стадиях. Предыдущими исследованиями, проведенными в данном районе (Л.А.Щеплягина, 1994), было доказано, что каждый четвертый ребенок дошкольного возраста имел пониженную и низкую длину тела.
   Существование выявленных обратных корреляционных связей уровня Т₃ с показателями полового созревания (степень полового развития, гинекологический возраст), а также прямых – с нарушениями менструальной функции позволяют еще раз подтвердить положение, что в районе с постоянным воздействием на детей некорректируемого йодного дефицита в основе нарушений полового развития лежат не только механизмы нарушения тиреоидного обеспечения, но и изменение тропной гормональной регуляции.
   Ряд авторов (В.Н.Бабичев, 1984; Т.М.Варламова, 1988; Н.Н.Василевский, 1993; И.Г.Власова, 2001; В.В.Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2002) отмечают влияние тиреотропного гормона на цикличность выделения гонадотропных гормонов. Проведенные исследования выявили, что при увеличении содержания в крови тиреоидных гормонов большая часть половых гормонов выключается из сферы биологического воздействия, что по механизму обратной связи ведет к увеличению базальных уровней гонадотропных гормонов и истощает резервы гипофиза. В то же время известно, что условием начала и адекватного уровня полового развития является цикличность выделения гонадотропных гормонов, а не их тонический высокий уровень. Возможно, выявленное нами увеличение Т₃ в плазме девочек-подростков с задержкой полового развития влияет на цикличность выбросов гонадотропинов (рис. 5).
   Реализации процессов адаптации во многом способствуют биоритмы функциональной деятельности различных нейроэндокринных систем.
   У 119 подростков с 12 до 17 лет отмечался сезон наступления менархе. Выяснилось, что у девочек с увеличением щитовидной железы (I и II степени) первая менструация наступает летом или в начале осени (р<0,01). У девочек без увеличения щитовидной железы менархе отмечалось преимущественно зимой или ранней весной (р<0,01) (табл. 2).
   Для выяснения причин выявленного факта были еще раз сопоставлены уровни гормонов, определяющие процессы полового созревания девочек-подростков в районе легкой зобной эндемии. Проведение статистической обработки и выявление соответствующих взаимоотношений: Т₃–ЛГ (0,58), Т₃–ФСГ (0,74), Т₃–ПГ (-0,43), Т₄–ЛГ (0,58), Т₄–ФСГ (0,43), ТТГ–ПГ (0,54) позволило предложить гипотезу сезонных изменений соотношений гормонов, которые влияют на инициацию менархе.
   Сезонные биоритмы гормонов гипофизарно-тиреоидной системы изучались у девочек различного возраста многими исследователями (В.Н.Бабичев, 1984; Т.М.Варламова, 1988; Б.Я.Бакрадзе, 1989; Н.Н.Василевский, 1993). Было показано, что в осенне-зимний период по сравнению с летом у девочек-подростков отмечается снижение уровня функциональной активности щитовидной железы (уменьшается содержание в крови Т₃ и Т₄). Уровень половых гормонов соответственно возрастает (см. рис. 5). Учитывая указанное снижение функциональной активности щитовидной железы в зимний период, сочетающееся с увеличением выработки половых гормонов, в данном сезоне складываются самые благоприятные условия для градиента уровня половых гормонов, инициирующего наступление менархе у здоровых девочек без нарушения функции щитовидной железы.
   Иная ситуация складывается для подростков с нарушенной функцией щитовидной железы, маркером чего служит зоб (увеличение щитовидной железы более 97% перцентиля). Некоторые авторы (Conno, 1994) указывают на усиление периферического превращения Т₄ в Т₃ в зимний период, что носит компенсаторный характер. Известно, что подобный механизм постоянно действует у значительной части детей также и в условиях йодного дефицита, снижая функциональные резервы гипофиза (Т.М.Варламова, 1988). Логично предположить, что у подростков с зобом эти процессы наиболее выражены. Таким образом, зимой у них отмечается постоянно высокий тонический уровень Т₃ и снижение гонадотропных гормонов, что по принципу обратной связи сопровождается тоническим высоким уровнем ЛГ и ФСГ. Снижение функциональных резервов исключает возможность циклических колебаний, необходимых для инициации менструального цикла. В то же время летом у этих девочек наблюдается закономерное ослабление механизмов повышенной выработки Т₃ и соответственно снижение его уровня. В результате появляются резерв для нарастания гонадотропных гормонов и возможность достичь такой амплитуды колебаний ЛГ и ФСГ, при которой наступает менархе. Следовательно, наступление менархе в летнее время у девочки из йододефицитного района является, во-первых, показателем напряжения тиреоидной функции, а во-вторых, фактором риска нарушения репродуктивного здоровья в связи с изменением тиреоидного статуса и соответствующим нарушением центральной гормональной регуляции.
   Таким образом, проведенное в йододефицитном районе исследование еще раз подтвердило тесную связь морфофункционального состояния щитовидной железы с процессами полового созревания и физического развития девочек-подростков.
   Благодаря проводимым в последнее время исследованиям проблема коррекции йодного дефицита необычайно актуальна, в связи с чем предлагаются все новые йодсодержащие препараты. Следует отметить, что в детской практике предпочтительнее применение стандартизованных монопрепаратов йода. Одно из рекомендуемых средств, влияние которого на организм ребенка всесторонне изучено, является йодид калия. Установлена высокая эффективность применения физиологических доз йодида (Н.Д.Макулова, 2001; В.М.Свинарев, 2002; Л.А.Щеплягина, Н.А.Курмачева, 2003) для коррекции нарушений развития детей и подростков. При применении йодида отмечено снижение на 20% количества детей с низкой длиной тела, уменьшение на 15% частоты встречаемости нарушений полового развития, на 20% хронических заболеваний.

/media/consilium/03_09c/43.shtml :: Wednesday, 11-Feb-2004 22:06:27 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster