начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 9/2003

ПЕДИАТРИЯ

---

Антибактериальная терапия сепсиса у детей (пособие для врачей) Комиссия по антибиотикополитике МЗ РФ и РАМН

---

Г.А.Самсыгина

Кафедра детских болезней №1 РГМУ, Москва

---

При подготовке пособия использованы материалы Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine (FCCP/SCCM) (1991 г.), Конференции “Сепсис в современной медицине” (2–3 октября 2001 г., Москва), проведенной по инициативе Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, работы М.Р.Рокицкого и соавт. (2000), В.А.Руднова (2002), Л.С.Страчунского (1999), Н.П.Шабалова (1996, 2000), С.А.Шляпникова (2001, 2002), Cathy и соавт. (1999), B.Stoll и соавт. (1996), J.Klein (1995), а также собственные данные.
   Пособие получило положительные рецензии доктора мед. наук, проф. Н.П.Шабалова (С.-Петербург) и доктора мед. наук, проф. А.Г.Антонова (Москва). Пособие рекомендовано к публикации Комиссией по антибиотикополитике МЗ РФ и РАМН в ноябре 2002 г.

Частота и эпидемиология сепсиса
   В отечественной литературе отсутствуют достоверные данные о частоте сепсиса среди детей, что в значительной степени обусловлено отсутствием общепринятых диагностических критериев диагноза. По зарубежным данным, частота сепсиса среди новорожденных детей составляет 0,1–0,8%. Но особую проблему представляют недоношенные и рожденные в срок новорожденные, а также дети более старшего возраста, находящиеся в реанимационных отделениях. Среди этого контингента больных частота развития сепсиса в среднем составляет 14% (от 8,6% среди доношенных детей до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до31 нед) [4].
   В структуре смертности новорожденных и детей раннего возраста, по данным Российской Федерации, сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает 4–5-е место, составляя в среднем 4–5 на 1000 живорожденных. Среди детей более старшего возраста сепсис занимает в структуре смертности 7–10-е место. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30–40% всех случаев этого тяжелого заболевания [5].   

Классификация сепсиса
   В педиатрической практике имеется определенная взаимосвязь времени и условий возникновения инфекции (до рождения ребенка, после рождения, внебольничный, госпитальный, на фоне иммунодефицита или гестационной незрелости), локализацией входных ворот (первичного септического очага), этиологией и клиническими особенностями заболевания. Поэтому эти параметры целесообразно учитывать при классифицировании заболевания (табл. 1).
   Особо выделяют сепсис новорожденных, причем это находит отражение в МКБ-10 (Код Р36. Бактериальный сепсис новорожденного). В случае клинического развития сепсиса новорожденных в первые 72 ч жизни ребенка принято говорить о врожденном раннем (или рано развившемся) сепсисе новорожденных (по МКБ – врожденная септицемия) [6]. Его особенностью является внутриутробное, преимущественно антенатальное инфицирование и отсутствие у ребенка первичного очага инфекции.
   При клинической манифестации сепсиса на 4–7-й день и позже принято говорить о позднем сепсисе новорожденных. Его особенностью является интранатальное внутриутробное инфицирование или раннее постнатальное инфицирование. Первичный очаг инфекции, как правило, присутствует в клинической картине заболевания. Сепсис новорожденных детей 2–4 нед жизни представляет собой в основном результат постнатального инфицирования и развивается по тем же закономерностям, что и в более старшем возрасте.
   Сепсис в детском возрасте в зависимости от условий возникновения делится на внебольничный и госпитальный (нозокомиальный). Кроме того, в настоящее время целесообразно выделять сепсис, развившийся на фоне иммунодефицитных состояний. Такое деление определяет спектр наиболее вероятных возбудителей.
   Кроме того, на спектр возбудителей сепсиса оказывает влияние локализация входных ворот инфекции, поэтому ее также целесообразно указывать в диагнозе.
   Учитывая то, что физиологической особенностью новорожденных и детей раннего возраста является склонность к генерализации реакций организма на чрезмерное воздействие повреждающих факторов, в частности инфекции, сепсис в этом возрастном периоде жизни практически всегда протекает с полиорганной недостаточностью (ПОН). Поэтому выделение синдрома сепсиса (сепсис без ПОН) и тяжелого сепсиса (сепсис с ПОН), рекомендуемое во “взрослой” хирургической клинике, у детей нецелесообразно и допустимо только в старшем школьном возрасте и у подростков.
   Учитывая особенности иммунного и клеточного реагирования на инфекционный процесс у гестационно незрелых (недоношенных) новорожденных детей, а также у детей с иммунодефицитными состояниями (врожденными или медикаментозно индуцированными), необходимо признать, что наряду с септикопиемической формой болезни в детском возрасте имеет объективные основания для существования септицемическая форма – септицемия. Она признается и МКБ-10. Септицемия характеризуется присутствием микробов и их токсинов в кровеносном русле при наличии клинической картины сепсиса без формирования пиемических очагов.
   Кроме того, в силу тяжести прогноза и необходимости проведения определенной программы терапии целесообразно среди синдромов ПОН выделение особого симптомокомплекса – септического шока (инфекционно-токсического шока). Под септическим шоком понимают развитие в условиях инфекционного заболевания прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией. Следует отметить, что, несмотря на название, септический шок не является прерогативой только сепсиса и может встречаться при тяжелом перитоните, пневмонии и т.д. Поэтому терминологически более правильно обозначать его как инфекционно-токсический шок.

Этиология сепсиса
   Сепсис представляет собой генерализованное инфекционное заболевание бактериальной природы, причем он обусловлен исключительно условно-патогенной микрофлорой. В ряде случаев, особенно при иммунодефицитном состоянии макроорганизма, сепсис может быть составной частью генерализованной смешанной инфекции – бактериально-вирусной, бактериально-грибковой вирусно-бактериально-грибковой.
   Причиной сепсиса у детей могут быть свыше 40 видов условно-патогенных микроорганизмов. С течением времени наблюдается определенная эволюция этиологической структуры заболевания, тесно связанная с изменением объема и характера медицинской активности и изменением преморбидного фона пациентов высокого риска (возрастание числа недоношенных новорожденных, в том числе детей с экстремально низкой массой тела, увеличение числа пациентов с иммуносупрессией, возрастание объема и изменение характера инвазивных медицинских вмешательств и т.д.).
   В течение последних десяти лет роль грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов в этиологии сепсиса стала практически равнозначной. Это связано с возрастанием по сравнению с 80-ми – началом 90-х годов прошлого столетия роли таких бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. Как правило, эти возбудители становятся причиной внебольничного и госпитального сепсиса, развившегося в условиях терапевтических отделений.
   В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса в настоящее время также произошли некоторые изменения. Возрастает роль неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp.), Кlebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти возбудители выступают в роли возбудителя сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентеральном питании, а также у онкогематологических и хирургических больных.
   Как уже говорилось, локализация первичного септического очага существенно влияет на этиологию процесса. Например, в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и кишечная палочка, а в этиологии кожного и риноконъюнктивального сепсиса – стафилококки и b-гемолитические стрептококки группы А. Отмечается определенная избирательность спектра возбудителей при посткатетеризационном и абдоминальном госпитальном сепсисе. Данные о наиболее вероятных возбудителях сепсиса в зависимости от входных ворот инфекции приведены в табл. 2.
   На характер этиологического агента при сепсисе новорожденных, как отмечалось выше, большое влияние оказывает время инфицирования плода и ребенка – внутриутробное антенатальное, внутриутробное интранатальное или постнатальное [6] (табл. 3).
   У иммунокомпрометированных пациентов чаще развивается генерализованная вирусная, грибковая или смешанная инфекция. Но при некоторых видах иммунодефицитов, например при нейтропении, первичном гуморальном иммунодефиците, возможно развитие сепсиса. Чаще же в детском возрасте сепсис развивается на фоне приобретенных дисфункций иммунной системы (так называемая вторичная иммунологическая недостаточность); медикаментозной иммуносупрессии вследствие использования цитостатиков и глюкокортикоидов. Характер возбудителей генерализованной инфекции и сепсиса при иммунодефитах у детей приведен в табл. 4.   

Критерии диагноза
   Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов, или уровней диагностики. Прежде всего необходимо установить или предположить диагноз сепсиса. Вторым этапом является этиологический диагноз заболевания. И, наконец, третьим этапом является оценка степени нарушений функций органов и систем и в целом – гомеостаза.
   Первый уровень диагностики – установление диагноза “сепсис” – представляет наибольшие трудности, так как, несмотря на многолетнее изучение сепсиса, в настоящее время в педиатрической практике нет общепризнанных клинических и лабораторных критериев диагноза, которые удовлетворяли бы требованиям медицины доказательств. Но это обстоятельство имеет ряд объективных причин. Среди них следует упомянуть такую особенность раннего (врожденного) сепсиса новорожденных, как отсутствие у больного первичного инфекционного очага, находящегося в организме матери или плаценте. Второй особенностью является развитие выраженных признаков синдрома СВР у детей при многих тяжелых заболеваниях инфекционной (пневмония, менингит, энтероколит и т.д.) и неинфекционной природы (например, респираторный дистресс-синдром, наследственные аминоацидурии и т.д.). Это не позволяет однозначно экстраполировать критерии СВР и сепсиса [7–9], предложенные для взрослой практики, в педиатрию.
   На основании современных представлений о диагностике сепсиса заболевание в неонатальном периоде необходимо предполагать в 2 ситуациях:
   1. У ребенка первых 3 сут жизни при наличии у него тяжелого инфекционного токсикоза и признаков СВР, к которым относятся:
   • длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>38°C) или прогрессирующая гипотермия (<35,5°С);
   • прогрессирующая дыхательная недостаточность при отсутствии признаков пневмонии, синдрома дыхательных расстройств первого типа и аспирации;
   • прогрессирующие нарушения гемодинамики, особенно гипотензия, рефрактерная к терапии;
   • гиперлейкоцитоз >14ґ109/л или лейкопения <4ґ109/л, нейтрофильный индекс1 >0,3, тромбоцитопения (<100ґ109/л);
   • признаки развивающейся ПОН, инфекционно-токсического шока (клинические и лабораторные критерии органной недостаточности приведены в табл. 5).
   Наличие хотя бы 3 из перечисленных выше признаков является веским основанием для предположения диагноза “сепсис” и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, а также проведения всего необходимого объема лечебных мероприятий.
   2. У новорожденных детей старше 3-дневного возраста диагноз “сепсис” следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы 3 из перечисленных признаков СВР. Это также является основанием для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий.
   Однако, понимая тот факт, что диагноз сепсиса до настоящего времени остается клиническим диагнозом, целесообразно в сроки от 5 до 7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Исчезновение признаков СВР параллельно с санацией очага инфекции и тем более отсутствие связи клинических проявлений СВР с инфекцией говорят против диагноза “сепсис” и требуют дальнейшего диагностического поиска.
   Диагноз сепсиса устанавливается сразу при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага и метастатических, пиемических очагов с единым возбудителем и наличием хотя бы 3 признаков СВР.
   Вторым уровнем диагностики является этиологическая диагностика. Она включает микробиологическое исследование гемокультуры и отделяемого из первичного и метастатических, пиемических, очагов.
   Положительные результаты гемокультуры (бактериемия) не являются диагностическим признаком сепсиса, так как могут наблюдаться при любом инфекционном заболевании бактериальной природы. Но выявление бактериемии имеет большое значение в определении этиологии процесса и обосновании рационального выбора антибактериальной терапии.
   Результаты микробиологического исследования локусов тела, соприкасающихся с окружающей средой (слизистые оболочки конъюнктивы, носа, полости рта, кожные покровы, моча, фекалии), если они не являются первичным гнойно-воспалительным очагом, не могут быть использованы для этиологического диагноза сепсиса. В то же время микробиологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбактериоза, который является одним из постоянных проявлений сепсиса и отражает снижение иммунологической реактивности организма больного. Это – третий уровень диагностики, его задачей является оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза. В табл. 5 приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики ПОН, которые сопровождают сепсис новорожденных и определяют его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для проведения адекватной терапии больных.

Дифференциальный диагноз сепсиса необходимо проводить с тяжелыми гнойно-воспалительными локализованными заболеваниями (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорожденных). В отличие от сепсиса для них присуща тесная зависимость:
   наличие гнойного очага ® наличие признаков СВР,
   санация гнойного очага ® купирование СВР.
   Однако следует отметить, что основные направления лечения и принципы антибактериальной терапии при сепсисе и тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях бактериальной природы идентичны.
   Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными (септическими) формами бактериальных инфекций, вызванных патогенными возбудителями, например сальмонеллезная септицемия и септикопиемия, диссеминированный туберкулез, генерализованный БЦЖ-ит и т.д., установление диагноза которых определяет характер и объем профилактических противоэпидемических мероприятий и назначение специфической антибактериальной терапии.
   Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными формами вирусных инфекций (генерализованная ЦМВ, герпес-вирусная, энтеровирусная инфекция и т.д.), установление диагноза которых обосновывает специфическую противовирусную и иммуннокорригирующую терапию, исключая антибиотикотерапию.
   Сепсис (особенно у онкогематологических больных и детей первых недель жизни) необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь с кандидозом и аспергиллезом, выявление которых обосновывает назначение антимикотиков, ограничение или отмену антибиотиков и определяет выбор иммунокорригирующей терапии.
   Наконец, у новорожденных и детей первых недель жизни сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена аминокислот, для которой характерны все признаки СВР, но которая не является показанием для проведения противоинфекционной терапии.   

Антибактериальная терапия
   Как уже отмечалось, антибактериальная терапия является кардинальным и неотложным направлением, определяющим этиологическую составляющую лечения сепсиса. Антибиотики при подозрении на сепсис в подавляющем большинстве случаев назначаются эмпирически, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возможных возбудителей инфекции у данного больного [10].
   Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие:
   1. Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (внутриутробный, постнатальный), условий возникновения (внебольничный, госпитальный, в условиях терапевтического, хирургического отделений или ОРИТ), характера преморбидного фона и локализации первичного септического очага (табл. 6).
   2. Препаратом выбора являются антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действиям, обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности лечение корригируется: производится смена препаратов, переход на монотерапию, или препарат более узкого целенаправленного спектра действия.
   3. Альтернативные препараты назначают, когда терапия, проводимая препаратами выбора в течение 48–72 ч, не приводит к улучшению или стабилизации состояния ребенка.
   4. У новорожденных и детей первого года жизни при выборе антибиотиков предпочтение отдается препаратам системного действия, проникающим через гематоэнцефалический барьер и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в ликворе и веществе мозга.
   5. Во всех случаях предпочтение отдается препаратам, обладающим наименьшей токсичностью (с учетом характера полиорганных нарушений) и наименьшей способностью к повышению уровня эндотоксина в крови.
   6. Во всех случаях предпочтение отдается внутривенному пути введения антибиотиков.
   Рекомендуемые схемы выбора антибактериальных препаратов у детей с учетом возраста, гестационной зрелости и происхождения сепсиса представлены в табл. 6–8. Однако следует особо подчеркнуть правильность положения, высказанного Д. Коэном в программной лекции по терапии сепсиса [10], что “в настоящее время не существует одного какого-либо универсального антибиотика, комбинации препаратов или режима терапии, которые можно было бы одинаково эффективно использовать у любого пациента с сепсисом.
   Рациональный выбор антибактериальной терапии в каждом конкретном случае должен осуществляться с учетом постоянно меняющихся региональных и локальных данных, касающихся возбудителей сепсиса, а также их чувствительности к различным антибиотикам.
   Динамическое наблюдение больного ребенка в ходе проведения антибактериальной терапии включает:
   • оценку общей эффективности проводимой антибактериальной терапии,
   • оценку санации первичного и контроль появления новых гнойных очагов,
   • контроль влияния антибиотикотерапии на биоценоз важнейших локусов тела и его коррекция,
   • контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и терапия.
   Длительность антибактериальной терапии при сепсисе у детей составляет не менее 3 нед, но может достигать 4–8 нед. Основанием для отмены препаратов является:
   • санация первичного очага и отсутствие новых метастатических очагов,
   • купирование признаков СВР,
   • у детей первых месяцев жизни – стойкая прибавка массы тела,
   • нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов.
   Полное восстановление функции органов и систем, исчезновение бледности, спленомегалии и анемии отмечаются в значительно более поздние сроки и требуют проведения комплекса восстановительной терапии, не включающей антибактериальную терапию.

/media/consilium/03_09c/52.shtml :: Wednesday, 11-Feb-2004 22:06:28 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster