начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 9/2003

ПЕДИАТРИЯ

---

Опыт применения крема 1% пимекролимус у детей, больных атопическим дерматитом

---

Ю.С.Певзнер, Е.Ф.Махалова

Лечебно-диагностический центр детских аллергодерматозов, Тольятти

---

Атопический дерматит является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Особенно пристальное внимание к ней наблюдается в последнее десятилетие. Это связано, с одной стороны, со значительным ростом заболеваемости этим дерматозом, хроническим течением с частыми рецидивами, недостаточной эффективностью существующих методов лечения [1].
   С другой стороны, бурное развитие клинической иммунологии в последние годы позволило расшифровать многие неизвестные ранее механизмы иммунопатогенеза этого заболевания и послужило теоретической базой для создания новых препаратов с целенаправленным, селективным действием на аллергический процесс в коже.
   Такими средствами стали наружные ингибиторы воспалительных цитокинов, принадлежащие к классу аскомициновых макролактамов. В нашей стране единственным представителем этой группы является 1% пимекролимус (крем “Элидел”, компания “Новартис”, Швейцария), недавно появившийся на российском рынке.
   Пимекролимус (элидел) – это новый нестероидный ингибитор воспалительных цитокинов, разработанный специально как средство местной терапии атопического дерматита. Это вещество обладает избирательным действием в отношении воспалительного процесса в коже и не оказывает влияния на местный и системный иммунный ответ.
   В нашем Лечебно-диагностическом центре детских аллергодерматозов пимекролимус использовали в лечении 10 детей, страдающих атопическим дерматитом в возрасте от 4 мес до 6 лет (5 девочек и 5 мальчиков). До года наблюдали 5 пациентов, от 1–3 лет – 3 пациента и от 3–6 лет – 2. Группу детей подбирали со среднетяжелым течением заболевания, 2 ребенка – инвалиды по атопическому дерматиту.
   Почти у всех ранее в лечении использованы кортикостероиды, но с кратковременным результатом. Многие родители с тревогой относились к возможности развития побочных эффектов от кортикостероидов.
   Лечение проводили в виде монотерапии, пимекролимус ни с какими другими местными средствами не смешивали. Крем наносили на кожу 2 раза в день до исчезновения воспалительных явлений. Характерную для атопического дерматита сухость кожи устраняли смягчающим кремом на основе норкового масла серии “Мюстела”. Крем “Мюстела детский” применяли 2 раза в день после нанесения крема “Элидел”, если ребенок принимал ванну – до нанесения крема “Элидел”. После снятия воспаления и отмены препарата кремом “Мюстела” увлажняли все участки ксероза до его исчезновения или значительного уменьшения.
   Степень тяжести кожного процесса оценивали по коэффициенту SCORAD (kS), который объединяет площадь поражения и степень выраженности объективных (эритема, отек, корки, экскориации, лихенификация, сухость кожи) и субъективных (зуд, сон) симптомов [2].
   Динамику этих симптомов фиксировалась в протоколах на 3, 8, 15, 22 и 29-й день с подсчетом индекса kS.
   Крем “Элидел” 1% применяли только у пациентов с умеренными клиническими проявлениями атопического дерматита. У 3 детей с обострением в фазе выраженных клинических проявлений предварительно применяли 7 дней терапию местным кортикостероидом 1 раз в день. После перехода обострения в умеренную фазу (снижение kS до 23; 20; 13 баллов) они также получали только элидел наружно. Изменения кожной симптоматики у этих пациентов снимали на цифровую фотокамеру (рис. 1–3) на 1, 4, 10-й день лечения.
   В начале испытаний из 10 пациентов у 6 kS составлял от 20 до 40 баллов, что соответствовало средней степени тяжести, у 3 – свыше 40 баллов (до 63) – тяжелая степень. Длительность лечения и наблюдения составила 4 нед.
   За этот период мы смогли наблюдать насколько эффективно работает элидел, как быстро наступает ремиссия и как долго она сохраняется, как препарат предотвращает начинающееся обострение.   

Оценка результатов
   Крем “Элидел” действительно показал хороший клинический результат. Оценка родителей – очень высокая. Практически все выразили готовность использовать его в дальнейшем.
   Быстрота наступления ремиссии у всех пациентов была различной и не коррелировала с тяжестью процесса на коже. Но все-таки у детей, имеющих инвалидность, требовалось больше времени для достижения хорошего эффекта (около 20 дней).
   Началом положительной динамики симптомов можно считать 2–3-й день лечения. По протоколу на 3-й день наблюдения индекс kS снизился на 26% по сумме баллов во всей группе, на 8-й день – на 67%; в дальнейшем индекс снижался у многих больных до 0, на 29-й день наблюдения только у 2 больных kS был 4,5 балла.
   У 3 пациентов отмечено усиление сухости кожи на фоне лечения. Поэтому использование увлажняющего крема на фоне лечения кремом “Элидел” мы считаем целесообразным.
   У 3 детей за период наблюдения появились новые единичные высыпания, у 2 – после нарушения диеты и у 1 — на фоне приема лекарств по поводу острого респираторного заболевания. Эта ситуация позволила наблюдать эффективность крема “Элидел” при появлении первых симптомов обострения. Оказалось, что воспалительные явления в очагах исчезали очень быстро, через 1–2 дня применения крема. Дальнейшего прогрессирования не было.
   Мы отмечали сравнительно низкую частоту побочных явлений в месте нанесения препарата. У 1 ребенка (мальчик 2 года 8 мес) возникло кратковременное жжение кожи в области эрозий после первой аппликации. Пациент легко перенес это явление (“Мама, подуй”), которое абсолютно не требовало отмены лечения.
   Наиболее интересными нам показались два случая.
   1. Мальчик, 1,5 года, страдает атопическим дерматитом с 3-недельного возраста. Процесс распространенный, носит упорный характер, кожа практически не бывает чистой. Зуд интенсивный, особенно ночью. Сон нарушен. Кортикостероиды не применяли, боясь осложнений. Обращает на себя внимание инфильтрация и лихенификация в локтевых, подколенных сгибах, в области голеностопных суставов. Индекс kS – 48 баллов.
   Уже на 3-й день лечения отмечено уменьшение зуда, сон стал спокойнее, очаги побледнели (kS – 40,5 баллов). На 9-й день наблюдали значительное улучшение, многие высыпания разрешились. Сон восстановился. Зуд редкий (kS – 18,2 балла).
   Интересно, что достаточно выраженная, стойкая инфильтрация разрешилась за такой короткий период (9 дней). Этот эффект элидела особенно ценен в связи с тем, что детям раннего возраста очень трудно провести рассасывающую терапию в очагах инфильтрации (криомассаж назначают с 3 лет, аппликации с глиной, припарки такие маленькие дети не держат достаточное количество времени).
   2. Мальчик, 5 лет, страдает атопическим дерматитом с 5-месячного возраста, имеет 2 года инвалидность по этому заболеванию. Процесс на коже распространенный, зуд интенсивный, течение упорное, даже в летнее время улучшений не наступало. Кортикостероиды давали кратковременный и не всегда заметный эффект. Обращает на себя внимание выраженная лимфоаденопатия, наблюдающаяся в течение последнего года. Лимфоузлы были увеличены во всех группах до 0,5–2 см, что очень беспокоило маму (kS – 41,4 балла).
   На 22-й день применения элидела отмечен значительный эффект: отсутствовала эритема, все корочки отпали, зуд редкий, сон спокойный (kS – 10,8 балла). Все лимфоузлы уменьшились в размерах, особенно подмышечные, и не превышали 0,5–0,7 см. На 29-й день сохраняется сухость кожи, редкий зуд (kS – 4,5 балла).
   При дальнейшем наблюдении этого ребенка через 1, 2 и 3 мес выяснилось, что достигнутый эффект сохраняется. Хорошее состояние кожи поддерживается применением элидела при редко появляющихся симптомах воспаления (в основном после нарушения диеты). Ребенок впервые начал посещать детский сад. Впервые за 5 лет ему удалось расширить диету, пациент попробовал клубнику и другие ягоды без обострения на коже. Этот пример лечения элиделом можно считать очень удачным и по клиническому результату, и в плане социальной адаптации ребенка.   

Выводы
   Результаты наблюдения подтвердили, что 1% пимекролимус (крем “Элидел”) является эффективным и безопасным препаратом для лечения детей с атопическим дерматитом начиная с 3-месячного возраста.
   1. Клиническое улучшение на коже наблюдали с 3-го дня терапии, значительный эффект достигался быстро (в среднем к 8–10-му дню).
   2. Терапевтическая эффективность достаточно высокая, сравнимая с наружными кортикостероидами III класса.
   3. У многих больных зуд кожи исчезал уже на раннем этапе лечения, на 4–5-й день, быстро восстанавливался сон.
   4. При первых симптомах обострения применением крема “Элидел” удавалось предотвратить дальнейшее прогрессирование за короткий срок (1–2 дня).
   5. Применении крема “Элидел” позволяет значительно уменьшить потребность в наружных кортикостероидах при лечении сильного обострение атопического дерматита:
   • короткий курс местных кортикостероидов в течение 5–7 дней,
   • далее длительная терапия кремом “Элидел” до наступления полной ремиссии.
   6. Использование крема “Элидел” у больных с упорным и затяжным кожным процессом способно изменить течение заболевания на более благоприятное, чего не удавалось ранее достичь у этих пациентов даже при длительном применении местных кортикостероидов последнего поколения.
   7. Элидел безопасен и хорошо переносится больными детьми в течение всего периода лечения.
   Обобщая данные зарубежных исследований по изучению крема “Элидел” и наш опыт применения этого препарата, можно рекомендовать следующую тактику:
   1. При легкой и средней степени тяжести атопического дерматита возможна монотерапия кремом “Элидел” в сочетании с диетой, лечением сопутствующих заболеваний и исключением триггерных факторов.
   2. Препарат также эффективен при среднетяжелом, часто рецидивирующем течении заболевания в комплексе с другими средствами.
   3. При сильном обострении целесообразно применение крема “Элидел” после короткого курса наружных кортикостероидов, используемых в детской практике, в течение 5–7 дней.
   4. Далее, элидел используют для контроля за заболеванием: при появлении первых симптомов обострения нанесение крема на кожу 2 раза в день предотвращает дальнейшее развитие процесса за короткий период.
   5. Наступление ремиссии необходимо использовать для полного и целенаправленного обследования ребенка с целью выявления факторов, способствующих упорному течению атопического дерматита. Быстро и эффективно провести обследование возможно только на базе специализированного центра, что в сочетании с современными эффективными и безопасными методами лечения, такими как терапия 1% кремом “Элидел”, даст, несомненно, стойкий положительный результат.   

/media/consilium/03_09c/60.shtml :: Wednesday, 11-Feb-2004 22:06:28 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster