начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 05/N 9/2003

ПЕДИАТРИЯ

---

Антибактериальная терапия ЛОР-инфекций у детей: синуситы, средние отиты, тонзиллиты

---

М.Р. Богомильский

Кафедра болезней уха, горла и носа детского возраста (зав. – член-кор. РАМН, проф. М.Р.Богомильский) РГМУ, Москва

---

Существует целый ряд признаков, объединяющих ЛОР-инфекции. К ним относятся чрезвычайно высокая распространенность, особенно в раннем детском возрасте, приблизительно сходная микрофлора, возникновение или обострение болезни как осложнение острой респираторно-вирусной инфекции, частое рецидивирование, вероятность перехода процесса на близлежащие органы и ткани (орбита, мозговые оболочки, клетчаточные пространства шеи и т.д.). Довольно часто заболевания протекают агрессивно, возникая внезапно, после, казалось бы, излеченной общей инфекции, с высокой степенью интоксикации, вызванной быстро образующимся гнойным экссудатом.
   Общим и весьма осложняющим течение и полное излечение синусита, среднего отита и обострение хронического тонзиллита является особенность анатомического расположения. Воспалительный процесс разыгрывается в узких, часто вообще замкнутых полостях (околоносовые пазухи, барабанная полость, крипты миндалин), отток экссудата из которых, как правило, затруднен в силу сопутствующего отека и инфильтрации (например, слуховой евстахиевой трубы).
   Все это следует учитывать при проведении антибактериальной терапии.
   Прежде всего напомним об основных принципах применения антибиотиков, которые, к сожалению, соблюдаются далеко не всегда.
   • Препараты первого ряда следует назначать с учетом взаимодействия с другими, одновременно используемыми лекарствами.
   • Выбору антибиотика должно предшествовать бактериологическое исследование экссудата. В то же время следует подчеркнуть, что в этих случаях экссудат может быть получен при пункции верхнечелюстной пазухи, для проведения которой должны быть клинические показания. Да и результат бактериологического исследования может быть достоверно получен лишь через несколько дней. В связи с этим обычно антибиотики назначают на эмпирической основе, исходя из типичной картины и данных о чувствительности микробов к препаратам.
   • При отсутствии клинической эффективности через 36–48 ч антибиотик заменяют.
   • Обязательно следует учитывать взаимодействие или совместимость антибиотиков.
   • Средняя продолжительность применения антибиотиков составляет 7–10 дней. В то же время часто при клиническом улучшении прием антибиотиков прекращают, что из-за отсутствия эрадикации возбудителя ведет к рецидивам заболевания.
   • Одновременно наблюдаются случаи необоснованно длительного (до 2–3 нед) применения антибиотика, что приводит к появлению резистентных форм микробов.
   • Имеет место необоснованное назначение антибиотиков, вне обострения.
   • Известно, что при вирусной инфекции применение антибиотиков практически бесполезно. И хотя дифференциальная диагностика в такой ситуации, как известно, затруднительна, все-таки следует руководствоваться клиническими отличиями болезни, вызванной вирусами или бактериями, а также эпидемиологической обстановкой на данное время.
   • При назначении антибиотиков в детском возрасте следует стремиться использовать принцип ступенчатой терапии. Всегда желателен пероральный прием препаратов, лишь в случаях тяжелого течения заболевания антибиотики вводят инъекционно, а через 2–3 дня, при достижении положительной динамики в течение заболевания, переходят на пероральный их прием.
   • При определении дозы и частоты приема антибиотика следует учитывать не только величину минимальной подавляющей концентрации, но и способность каждого из них накапливаться в определенных органах.
   • Особо следует учитывать возможность не только вирусной этиологии синусита и его грибковое происхождение, а также возрастающее значение атипичных внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм).   

Острые средние отиты
   Основными бактериальными возбудителями острых средних отитов являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilis influenzae, несколько реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphilococcus anreus (табл. 1). В последнее время в зарубежной литературе активно обсуждается этиологическое значение хламидий. По некоторым данным, среди грудных детей и в раннем детском возрасте они составляют 8–10%.
   Чувствительность возбудителей острого среднего отита (ОСО) к антибиотикам значительно различается не только по регионам, но в какой-то степени даже в лечебных учреждениях. Общепринятым фактом является рост резистентности пневмококков к пенициллину, а гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. В тех случаях, когда дети недавно по каким-то иным причинам получали курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей b-лактамазы становится значительно выше.
   В центральных регионах России, по данным Л.С.Страчунского, у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при ОСО, все же сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам. Так, например, 97% штаммов S. pneumoniae и 98% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину, чувствительность к ко-амоксиклаву и цефуроксиму отмечена у 100% штаммов. Следует подчеркнуть практическую бесполезность применения при ОСО ко-тримоксазола, хотя в амбулаторных условиях его назначали очень часто. Так, высокая степень резистентности к этому препарату отмечена у S. pneumoniae (в 35%) и у H. influenzae (в 18% случаев).
   Помимо малой клинической эффективности применение ко-тримоксазола должно быть резко сокращено в связи с возможностью развития тяжелых нежелательных реакций со стороны кожного покрова (синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла). Риск развития этих синдромов при применении ко-тримоксазола в 20–30 раз выше, чем при использовании пенициллинов и цефалоспоринов.
   При встрече с больным ОСО первым вопросом, который возникает у врача, является вообще необходимость применения антибиотикотерапии. Известно, что приблизительно в половине случаев выздоровление наступает без использования антибактериальной терапии (улучшение оттока через слуховую трубу, спиртовые капли в ухо, согревающие компрессы, продувание ушей или катетеризация, физиопроцедуры). Вопрос о назначении антибиотиков решают в зависимости от ряда факторов, основными из которых являются клиническое течение заболевания и возраст ребенка. При тяжелом течении (сильный болевой синдром, высокая температура тела, интоксикация) антибактериальную терапию всегда назначают детям до 2–3-летнего возраста и часто – остальным. В редких случаях в течение первых суток можно применять выжидательную тактику, ограничиваясь симптоматической терапией, однако если улучшение состояния не происходит в течение 24 ч, то нужно назначать антибиотики.
   При средней тяжести течения заболевания без выраженной интоксикации также применяют подобную тактику.
   Выбор антибиотиков в первые несколько суток целесообразно проводить на основе данных по распространенности возбудителей в конкретном регионе и их чувствительности к антибиотику, естественно, с учетом тяжести состояния ребенка.
   Рекомендации выбора антибиотиков при впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущих 3 мес, приведены в табл. 2. Несколько по иному подходят к выбору препарата у детей, недавно получавших антибактериальную терапию, часто болеющих, а также при отсутствии эффективности амоксициллина в течение 48–72 ч (табл. 2).
   Способ введения и длительность антибактериальной терапии при ОСО зависят от степени тяжести клинического течения и эффективности, в особенности в первые 2–3 сут болезни. При средней степени тяжести у детей применяют только пероральный путь; при тяжелом течении антибиотик вводят парентерально.

S. pneumoniae – 30,0%
H. influenzae – 37,8%
S. pneumoniae + H. influenzae – 7,8%
S. pyogenes – 5,6%
S. anreus – 3,3%
M. catarrhlis – 1,1%
Другие – 2,2%
Отрицательный результат посева – 12,2%

   Таким образом, если принимается решение о назначении антибиотика, то препаратом выбора должен являться амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов (включая цефалоспорины II и III поколения) амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистентных пневмококков.
   Несмотря на то, что амоксициллин существенно превосходит ампициллин по фармакокинетическим свойствам (в 2 раза более высокий уровень в крови, чем у ампициллина, меньшую частоту побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, удобство приема), он так же, как и ампициллин, разрушается b-лактамазами. Поэтому в последнее время широкое распространение в терапии ОСО получает комбинация амоксициллина с ингибитором b-лактамаз – клавулановой кислотой (амоксициллин/клавуланат или ко-амоксиклав). К действию b-лактамаз устойчивы и цефуроксим, и цефтриаксон. Поэтому альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах среднего отита или неэффективности терапии, могут быть пероральные амоксициллин/клавуланат, цефуроксим или внутримышечно цефтриаксон по 1 инъекции в день в течение 3 дней.
   В лечении ОСО у детей макролиды используются главным образом как препараты второго ряда, причем до настоящего времени достаточно широко применяют эритромицин. Эритромицин и другие макролидные антибиотики предыдущего поколения имеют ряд серьезных недостатков, ограничивающих их широкое использование, в особенности в детской практике: малая активность в отношении стафилококков, быстрое выведение из организма с фекалиями и желчью, что делает необходимым частый прием в течение суток, легкое разрушение в кислой среде желудка, выраженные диспепсические расстройства, отрицательное влияние на эффект других лекарств.
   В то же время известно, что препараты нового поколения из группы макролидов (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин) имеют клинически значимую активность в отношении типичных возбудителей ОСО, в том числе палочки H. influenzae. Макролиды являются антибиотиками, проникающими внутриклеточно, и поэтому хорошо действуют на атипичные внутриклеточные формы бактерий – хламидии и микоплазмы. Очень важно, что в большинстве случаев у штаммов стафилококка, устойчивых к пенициллину, аминогликозидам и тетрациклину, сохраняется чувствительность к макролидам.
   Основные свойства современных макролидов: они обладают широким антимикробным спектром действия (таким же как у природных пенициллинов), антибактериальной активностью по отношению к респираторным патогенам, легко проникают в слизистую оболочку верхних дыхательных путей и уха, быстро и интенсивно в ней накапливаются, еще лучше концентрируются в воспаленных тканях и экссудате барабанной полости и, что особенно важно, в лимфоидной ткани.
   В связи с этим следует шире использовать преимущества макролидов нового поколения в лечении ОСО у детей, особенно в тех случаях, когда в анамнезе имеет место высокая аллергическая настроенность или непереносимость антибиотиков группы пенициллина.
   Системная антибиотикотерапия является основным методом лечения ОСО у детей, однако она должна обязательно сочетаться с рациональным местным лечением, проводимым отоларингологом (парацентез, тимпанопункция, анемизация слуховой трубы, сосудосуживающие препараты в полость носа, активная терапия сопутствующих острых заболеваний ЛОР-органов) и иметь целью полное восстановление слуха, которое и служит основным критерием выздоровления от острого воспаления среднего уха.   

Хронический тонзиллит (обострение)
   Прежде всего следует отметить, что в настоящее время в практическом здравоохранении существует разночтение с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. В соответствии с ней выделяют “Стрептококковый тонзиллит” (jo 3.0) и “Стрептококковый фарингит” (j 02.0). Такое выделение связано с преобладающим при ангинах и обострении хронического тонзиллита b-гемолитического стрептококка группы A (Streptococcus pyogenes, БГСА). Оставляя в данной статье в стороне сомнения в отношении прежде всего стрептококкового фарингита, его клинической характеристики, значения в общей патологии и дифференциальной диагностики с ангиной, остановимся в основном на вопросах антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллита при обострении процесса.
   Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита наибольшее значение имеет БГСА. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы B и G. Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheria (дифтерии), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского, Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. Причиной острого тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барр, вирус Коксаки A и др.
   БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5–15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
   БГСА отличается высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Бета-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась резистентность. Резистентность к макролидам в России выше, чем к b-лактамам, и, по разным данным, колеблется в пределах 2–17%. В частности, устойчивостьт БГСА к мидекамицину не превышает 2%.
   Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.
   Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация БГСА в миндалинах, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
   Антибактериальная терапия оправдана только при известной и предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями.
   Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.
   Учитывая высокую чувствительность БГСА к b-лактамам, препаратом I ряда (выбора) для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на b-лактамы следует применять макролиды или линкозамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы приема представлены в табл. 3.
   При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:
   • для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 3–5 дней);
   • раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;
   • повторное микробиологическое исследование по окончании терапии показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах, а также при высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе.
   Под неэффективностью понимают сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 ч после начала антибактериальной терапии, выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.
   Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено:
   • недостаточной комплаентностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т.п.); в подобных ситуациях показано однократное введение бензатин бензилпенициллина (см. табл. 3);
   • наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих b-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита; в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатом или другими препаратами, представленными в табл. 4.
   При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикотерапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.
   Ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллита:
   • пренебрежение микробиологическим исследованием;
   • необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии;
   • недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;
   • назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрациклинов, фузилина, аминогликозидов;
   • сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.
   Дифференциальная диагностика рецидивирующего стрептококкового тонзиллита и носительство БГСА
   Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики антигенов БГСА.
   Критерии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита:
   • наличие клинических и эпидемиологических данных, указывающих на стрептококковую этиологию;
   • отрицательные результаты микробиологических исследований между эпизодами заболевания;
   • повышение титров противострептококковых антител после каждого случая тонзиллита.
   Антибиотики, рекомендуемые для применения при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите, приведены в табл. 4.
   Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.   

Синусит
   Острый синусит, как правило, является осложнением респираторно-вирусной инфекции, в этиологии которой основную роль играют риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Приблизительно в 5–10% их роль в патогенезе синусита является основной.
   В то же время большинство воспалительных процессов в околоносовых пазухах все же связаны с бактериальной гиперинфекцией. Условия для ее развития самые благоприятные, поскольку при острой респираторной вирусной инфекции основные местные симптомы связаны с отеком и инфильтрацией слизистой оболочки полости носа и, соответственно, с обструкцией выводных отверстий синусов. Токсическое влияние вирусов отражается на функции мерцательного эпителия, ухудшается клиренс и эвакуация содержимого пазух.
   Полагают, что в норме околоносовые пазухи являются стерильными, хотя трудно исключить попадание бактерий в них через естественные отверстия.
   Основную роль в развитии бактериального синусита играют те же микробы, что и при острых средних отитах. Streptococcus pneumoniae и Haemophilis influensa составляют около 50–70%. Это понятно, так как источником инфекции, основным местом скопления и роста возбудителей в детском возрасте является в обоих случаях лимфоидная ткань носоглотки (аденоиды). Часто заболевание начинается именно с аденоидита.
   В связи с этим многие положения, касающиеся выбора антибиотика, его активности в отношении возбудителей, их резистентности, путей введения, длительности лечения и доз, сходны с аналогичными при ОСО, и можно в этом случае не повторяться. Приводим дозы и режимы введения парентеральных лекарственных форм антибиотиков при тяжелом его течении и орбитальных осложнениях (табл. 5).
   Так же как и при ОСО, следует иметь ввиду, что системная антибиотикотерапия непременно должна сочетаться с активным местным лечением, проводимым специалистом. Оно заключается в создании условий для оттока содержимого из околоносовых пазух путем анемизации слизистой оболочки полости носа, активной аспирации с помощью синус-катетеров, физиопроцедур и т.д. Добиться стерилизации содержимого синуса, даже при эрадикации возбудителя, не означает излечить синусит. При сохранении в синусе даже стерильного транссудата очень легко происходят его инфицирование и рецидив болезни. Помимо полной эвакуации содержимого во время лечения острого процесса необходимо в период ремиссии создать условия для хорошего дренажа пазух и устранить хирургическим путем искривление носовой перегородки, аденоиды, гипертрофированные участки носовых раковин и т.д. Только в этом случае возможно избежать возникновения рецидивирующих форм синусита или его перехода в хронический процесс.

/media/consilium/03_09c/9.shtml :: Wednesday, 11-Feb-2004 22:06:28 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster