начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 09/N 5/2007

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

---

Новые возможности лечения больных ишемической болезнью сердца и бронхиальной астмой

---

Ю.А.Васюк

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, больница №33, Москва

---

В Российской Федерации из-за болезней сердечно-сосудистой системы ежегодно умирают около 1 млн 300 тыс. человек. На долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится 46,9% из их числа, а в общей структуре ИБС заметен рост случаев стабильной стенокардии напряжения, инфаркта миокарда (ИМ) и, как результат, сердечно-сосудистой смертности. Эти факты являются отражением неблагоприятной ситуации, сложившейся в нашей стране за последние годы [1].
   По меньшей мере 20 крупных эпидемиологических исследований, опубликованных за последние 20 лет, свидетельствуют о том, что повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности как в общей популяции, так и у пожилых больных артериальной гипертензией (АГ), ИБС, в том числе с ИМ, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а также у пациентов, подвергшихся процедуре реваскуляризации миокарда. Более того, при метаанализе многоцентровых клинических исследований с участием пациентов после острого ИМ и ХСН установлено, что благоприятное влияние активного лечения на выживаемость больных было прямо пропорционально степени снижения ЧСС [2–4].
   Критериями успешного лечения стенокардии является полное или почти полное устранение приступов стенокардии и возвращение к нормальной активности (стенокардия I функционального класса – ФК – болевые приступы только при значительных нагрузках). Антиангинальная терапия стабильной стенокардии в значительной части случаев сопряжена с недостаточной эффективностью, высокой частотой нежелательных эффектов и побочных явлений, непереносимостью медикаментов. Так, в исследовании TIBBS у пациентов с ИБС при наличии более 5 приступов стенокардии в неделю выявлено достоверное (p<0,001) повышение на 33% риска развития смерти, ИМ, нестабильной стенокардии [5]. В международном многоцентровом фармакоэпидемиологическом исследовании ATP survey, в котором принимали участие и медицинские центры России, было показано, что, несмотря на то что 76% больных ИБС получали терапию двумя антиангинальными препаратами и более (нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция), у 63% пациентов сохранялось более пяти приступов в неделю [6]. В российском многоцентровом исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ было установлено, что, несмотря на титрование доз b-блокаторов, частота приступов стенокардии остается на неприемлемом уровне (в среднем 9,6 в неделю) [7]. Эти исследования свидетельствуют не только о низкой клинической эффективности классических антиангинальных препаратов, но и об отсутствии у них значимого позитивного влияния на прогноз.
   В многоцентровом исследовании "EURO HEART SURVEY of stable angina" изучали частоту и причины неназначения b-блокаторов [8]. Показано, что до визита к кардиологу b-блокаторы были назначены только 37% больных стабильной стенокардией напряжения, а после консультации кардиолога – 67%. Абсолютные противопоказания к их применению выявлены у 24%, а относительные – у 46% пациентов. Основными причинами неназначения этого класса препаратов были сопутствующие диффузные заболевания органов дыхания, артериальная гипотония, облитерирующий эндартериит нижних конечностей, сексуальная дисфункция, сахарный диабет, непереносимость препаратов, нежелательные эффекты и побочные явления. Но даже те пациенты, которые принимали b-блокаторы, получали их в неадекватных дозах. Так, метопролол применяли в средней суточной дозе, составлявшей 37%, а атенолол и бисопролол – 50% от рекомендуемой дозы. Причем несоответствие общепринятым стандартам было обусловлено главным образом наличием сопутствующих заболеваний и боязнью побочных явлений. Именно поэтому большой проблемой является проведение антиангинальной терапии у отдельных групп пациентов (при сопутствующей бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, периферической вазоконстрикции, нарушении контрактильной функции миокарда, нарушениях атриовентрикулярной проводимости, нарушении толерантности к глюкозе, эректильной дисфункции, сопутствующей артериальной гипотонии др.).
   В связи с этим представляется интересным клинический разбор довольно характерного случая из практики, имевшего место в клинической больнице Москвы.
   Мужчина 57 лет поступил в стационар с жалобами на сжимающие, давящие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, длительностью 5–7 мин, купирующиеся сублингвальным приемом нитроглицерина, одышку в покое с затрудненным выдохом, сердцебиение, слабость.
   При сборе анамнеза заболевания отмечено, что первым проявлением болезни у него стал острый ИМ, который он перенес в 2000 г. без предшествующей стенокардии. С этого времени его беспокоят сжимающие, давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе, подъеме по лестнице (5–6 приступов в неделю). Длительность ангинозных приступов обычно составляет несколько минут, а купируются они покоем и/или сублингвальным приемом нитроглицерина.

   По назначению врача пациент регулярно принимал b-блокаторы (метопролол по 25 мг 2 раза в день), нитраты длительного действия (кардикет по 20 мг 2 раза в день – утром и в обед), аспирин (125 мг вечером после еды). Прием нитратов короткого действия обычно сопровождается выраженной головной болью, а прием антагонистов кальция – артериальной гипотонией.
   Пациент курит на протяжении 32 лет (10–15 сигарет в день). В 2002 г. у него был диагностирован хронический обструктивный бронхит с регулярными обострениями в осенне-весенний период. В 2006 г. во время очередного сезонного обострения впервые отметил появление приступов удушья, возникших на фоне выраженной одышки с затрудненным выдохом. После обращения в поликлинику по месту жительства больному был установлен диагноз: «инфекционно-аллергическая бронхиальная астма».
   При госпитализации обращала на себя внимание бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберными промежутками. Во время физикального обследования над легким выявлен коробочный звук, а в межлопаточном пространстве на выдохе на фоне жесткого дыхания – дискантовые и басовые хрипы. Тоны сердца приглушены, шумов нет, артериальное давление (АД) 120/60 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.
   На электрокардиограмме (ЭКГ) в момент госпитализации отмечен синусовый ритм, 92 уд/мин с выраженным отклонением электрической оси вправо. Во II и III стандартных отведениях выявлен зубец "P-pulmonale", в правых грудных отведениях – патологический зубец QS, а в левых грудных – глубокий зубец S. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции отмечены раширение и тяжистость корней, признаки диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких. При оценке границ сердца отмечено выбухание первой дуги по правому контуру (правое предсердие), а также второй дуги по левому контуру (конус легочной артерии), свидетельствующее о гемодинамической перегрузке правых отделов сердца.
   При эхокардиографии (ЭхоКГ) была выявлена дилатация правых отделов сердца, а при допплер-ЭхоКГ – диастолическая дисфункция левого желудочка II типа (псевдонормализация трансмитрального кровотока).
   При пневмотахометрии, проведенной при поступлении в стационар, отмечено выраженное нарушение функции внешнего дыхания, что проявлялось снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) – 31% от должной величины (норма более 80%) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) – 23% (норма более 80%), свидетельствующих о выраженной бронхиальной обструкции. Индекс Тиффно, представляющий собой соотношение ОФВ₁ и общей ЖЕЛ, отражающий степень бронхиальной обструкции, был также существенно снижен – 58,8% (норма более 75%).
   С целью оценки коронарного резерва и толерантности к дозированной физической нагрузке пациенту был проведен тредмил-тест. Однако он был прекращен уже на первой ступени нагрузки (продолжительность нагрузки – 124 с) из-за выраженной одышки с затрудненным выдохом и удушья, развившихся на фоне бронхиальной обструкции.
   Пациенту был проведен комплекс лабораторных исследований, при этом была выявлена умеренно выраженная дислипидемия.
   По результатам клинико-лабораторного обследования больному был поставлен диагноз: «ИБС, стабильная стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз, нарушение кровообращения I стадии, ХСН II ФК по NYHA, бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, хроническое легочное сердце в стадии компенсации, дыхательная недостаточность 2-й степени по обструктивному типу» и проведена коррекция терапии:
   1. Отменен метопролол и нитросорбид.
   2. Назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприл в дозе 2 мг/сут (с последующим увеличением дозы через 2 нед до 4 мг/сут).
   3. Назначен препарат с брадикардитическим эффектом – ивабрадин (5 мг 2 раза в день).
   4. Назначен аторвастатин в дозе 20 мг/сут.
   5. Продолжена терапия аспирином 100 мг 1 раз в день, вечером после еды.
   6. Ингаляционные бронхолитики лишь по необходимости.
   Через 21 день пациент был выписан из стационара с выраженным улучшением самочувствия и общего состояния. Количество приступов стенокардии снизилось до 2–3 в неделю. Уменьшилась выраженность экспираторной одышки при физической нагрузке. Число дыхательных движений в покое снизилось до 16 в 1 мин. При аускультации легких в межлопаточном пространстве отмечены лишь единичные дискантовые хрипы на выдохе; АД 120/75 мм рт. ст., ЧСС 68 уд/мин. Пациенту было рекомендовано продолжить проводимую терапию, увеличить дозу ивабрадина до 7,5 мг 2 раза в сутки.
   Через 3 мес после госпитализации состоялся плановый визит пациента в консультативно-поликлиническое отделение больницы, во время которого отмечено значительное улучшение самочувствия. Приступов стенокардии в течение последнего месяца лечения не зафиксировано, экспираторная одышка при физической нагрузке не беспокоит; число дыхательных движений 16 в 1 мин. При аускультации – дыхание везикулярное, с жестким оттенком. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 55 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. При повторном ЭхоКГ-исследовании отмечена тенденция к уменьшению конечно-систолического объема и возрастанию фракции выброса левого желудочка, а также регрессирование его диастолической дисфункции.
   При оценке параметров функции внешнего дыхания через 3 мес терапии отмечено возрастание ЖЕЛ с 31 до 72% (норма более 80%), а односекундной форсированной ЖЕЛ с 23 до 69% (норма более 75%) от должной величины. При проведении повторного тредмил-теста отмечено увеличение продолжительности нагрузки почти в 2 раза (239 с), при этом причиной прекращения теста была не коронарная недостаточность, а усталость. Было рекомендовано проводимую терапию продолжить.
   Через 6 мес после госпитализации пациент был приглашен для очередного клинико-функционального обследования, в процессе которого отмечена дальнейшая положительная динамика клинического состояния – за последних 3 мес отмечено лишь 2 приступа стенокардии, возникших при интенсивной физической нагрузке. При оценке функции внешнего дыхания отмечена стабилизация основных ее параметров (рис. 1, 2). Во время проведения повторного тредмил-теста зафиксировано существенное возрастание толерантности к физической нагрузке (увеличение продолжительности физической нагрузки со 124 до 250 с (рис. 3). При ЭхоКГ отмечены дальнейший регресс диастолической дисфункции и тенденция к уменьшению объемных показателей левого желудочка.   

Обсуждение
   Пациенту с ИБС, стабильной стенокардией напряжения и сопутствующей бронхиальной астмой до поступления в стационар была назначена неадекватная терапия:
   1. В соответствии с современными рекомендациями b-блокаторы при ИБС в сочетании с бронхиальной астмой противопоказаны.
   2. Антиангинальная терапия была неэффективной (6 приступов стенокардии в неделю) из-за развившейся толерантности к нитратам в связи с многолетним постоянным их приемом, а также из-за синусовой тахикардии (90–92 уд/мин), сопровождающейся повышенной потребностью миокарда в кислороде.
   3. Не проводилось лечение ИАПФ, снижающими смертность и частоту сердечно-сосудистых осложнений при стабильной стенокардии.
   4. Не проводилась терапия гиполипидемическими средствами, включенными в стандарты лечения ИБС.
   5. Не назначен инновационный препарат с брадикардитическим эффектом – ивабрадин, рекомендованный Европейской ассоциацией кардиологов для лечения ИБС при противопоказаниях к b-блокаторам, их непереносимости или побочных эффектах.
   Ивабрадин (препарат Кораксан) имеет принципиально новый механизм действия. Проникая в поры f-каналов синусового узла, он специфически связывается с этими каналами и подавляет ионные f-токи, направленные внутрь синусового узла [9]. В отличие от b-блокаторов действие этого препарата направлено исключительно на снижение ЧСС и не сопровождается угнетением сократимости, проводимости и автоматизма миокарда. Урежая ЧСС, ивабрадин, с одной стороны, снижает потребность миокарда в кислороде, а с другой – удлиняя продолжительность диастолы, повышает сниженный при ИБС коронарный кровоток и устраняет диастолическую дисфункцию миокарда. Как следствие, оптимизируя соотношение между поступлением кислорода к миокарду и потребностью в нем, этот инновационный препарат предупреждает развитие ишемии миокарда (рис. 4).
   К преимуществам применения ивабрадина у больных стабильной стенокардией относятся доказанный в многочисленных исследованиях антиангинальный и антиишемический эффект, отсутствие отрицательного инотропного действия и влияния на АД, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, отсутствие артериальной вазоконстрикции и синдрома рикошета, хорошая переносимость. Именно поэтому ивабрадин может использоваться в качестве альтернативы у пациентов с противопоказаниями к b-блокаторам или при их непереносимости.
   Результаты исследования Borer, включавшего 360 пациентов со стабильной стенокардией, стали первым клиническим подтверждением высокой антиишемической и антиангинальной эффективности ивабрадина в сравнении с плацебо [10]. Это исследование также продемонстрировало хорошую клиническую переносимость ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией.
   В исследовании INITIATIVE участвовали 939 пациентов с документально подтвержденной стабильной стенокардией, получены убедительные доказательства антиишемической и антиангинальной эффективности ивабрадина по сравнению с b-блокатором (рис. 5, 6), а результаты исследования Ruzyllo, в котором сравнивали эффективность ивабрадина и амлодипина при лечении 1135 пациентов со стабильной стенокардией, убедительно подтвердили более высокую антиишемическую и антиангинальную эффективность ивабрадина в сравнении с антагонистами кальция (рис. 7, 8) [11, 12].
   Достоверные результаты этих сравнительных исследований были подкреплены 12-месячным исследованием, продемонстрировавшим, что эффективность, переносимость и клинические преимущества ивабрадина у пациентов со стабильной стенокардией сохраняются при долговременной терапии [13]. Эффективность и переносимость ивабрадина оценивали и с участием других крупных и репрезентативных популяций пациентов со стабильной стенокардией. Результаты свидетельствуют, что выраженного клинического эффекта при лечении стенокардии можно достичь без тех ограничений и недостатков, которые сопряжены с терапией общепринятыми антиангинальными препаратами.   

/media/consilium/07_05/110.shtml :: Wednesday, 22-Aug-2007 19:31:58 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster