Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 09/N 5/2007 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Микроальбуминурия – интегральный маркер кардиоренальных взаимоотношений при артериальной гипертонии

Н.А.Мухин, В.В.Фомин, С.В.Моисеев, Е.А.Сагинова

Кафедра терапии и профзаболеваний (зав. – акад. РАМН Н.А.Мухин) ММА им. И.М.Сеченова

Общепринятая концепция кардиоренальных взаимоотношений, подразумевающая общность механизмов формирования и прогрессирования поражения сердечно-сосудистой системы и почек при некоторых распространенных в общей популяции заболеваниях (эссенциальная артериальная гипертония, метаболический синдром, хроническая сердечная недостаточность, распространенный атеросклероз), в настоящее время является основанием для применения многих терапевтических стратегий, эффективных прежде всего с прогностической точки зрения [1]. Особую актуальность в связи с этим приобретает поиск маркеров, достоверно описывающих нарушения кардиоренальных взаимоотношений и динамику их при применении соответствующих методов лечения. К числу таковых относят микроальбуминурию (МАУ), представления о диагностическом значении которой претерпели в последние годы значительные изменения. Традиционно МАУ – экскрецию с мочой альбумина, не превышающую 300 мг/сут и не регистрирующуюся обычными методами, используемыми для выявления протеинурии, связывали лишь с развитием диабетической нефропатии [2]. Однако внедрение в клиническую практику качественных, используемых преимущественно для скрининга, и количественных методов обнаружения МАУ позволило оценить частоту этого феномена не только у пациентов, страдающих сахарным диабетом, но и в общей популяции, особенно при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях, что способствовало коренному пересмотру взглядов на данный лабораторный феномен [3].
   В крупном популяционном исследовании NHANES III распространенность МАУ, оказавшаяся наибольшей (28,8%), как и следовало ожидать, у больных сахарным диабетом, была весьма значительной (16,0%) и при артериальной гипертонии без сопутствующих нарушений углеводного обмена [4]. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что для выявления одного пациента с МАУ следует подвергнуть скринингу 3 пациентов с сахарным диабетом, 7 – с артериальной гипертонией или 6 лиц старше 60 лет [5]. МАУ была обнаружена у 13,7% жителей Японии – представителей общей популяции в возрасте старше 40 лет, включенных в исследование Takahatа; появлению ее способствовали артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет типа 2, а также увеличение мочевой экскреции натрия и гиперурикозурия [6].
   Очевидно, что при эссенциальной артериальной гипертонии, не сочетающейся с инсулинорезистентностью или сахарным диабетом типа 2, МАУ отражает гипертоническое поражение почек, конечным этапом которого является глобальный нефроангиосклероз [7–9]. Вместе с тем МАУ не всегда наблюдают только при продолжительно существующей и не вполне адекватно леченной артериальной гипертонии. Так, регистр NHANES III демонстрирует, что уже повышенное нормальное артериальное давление (АД) по классификации JNC 7 (130–139/85–89 мм рт. ст.) [10] предрасполагает к МАУ: вероятность ее у этой категории пациентов увеличивается в 2,13 раза по сравнению со строго нормотензивными. Увеличение среднего АД на 10 мм рт. ст. повышает риск возникновения МАУ в 1,41 раза, систолического АД – в 1,27 раза, диастолического АД – в 1,29 раза [11].
   Именно повышение АД, особенно систолического, является одной из наиболее значимых в популяции детерминант МАУ [12, 13]. В крупном исследовании GUBBIO, включавшем 1567 мужчин и женщин в возрасте от 45 до 64 лет, исходно не страдавших сахарным диабетом и не имевших МАУ, риск ее развития увеличивался в 4,95 раза при наличии изолированной систолической артериальной гипертонии и в 1,71 раза при повышении пульсового АД на каждые 15 мм рт. ст. [14]. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией и распространенным атеросклерозом, не страдающих сахарным диабетом, подъем пульсового АД всегда предрасполагает к появлению МАУ [15].
   Вместе с тем вероятность появления стойкой МАУ при эссенциальной артериальной гипертонии существенно возрастает по мере увеличения сопутствующих факторов риска (нарушение обмена липопротеинов, ожирение, курение, гиперурикемия, гипергомоцистеинемия) [16]. Наряду со стойко повышенным АД четко обоснована связь МАУ с сахарным диабетом [17] и инсулинорезистентностью: уровень инсулина плазмы натощак оказывается значительно выше у лиц, у которых экскреция альбумина с мочой составляет от 30 до 300 мг/сут, по сравнению с теми, у кого МАУ отсутствует [18]. Вклад инсулинорезистентности в формирование МАУ при эссенциальной артериальной гипертонии убедительно подтверждается установленной возможностью инсулин-сенситайзеров, например розиглитазона, снижать мочевую экскрецию альбумина даже у пациентов, получающих метформин, благодаря которому у них был достигнут контроль гликемии [19].
   Хорошо известна взаимосвязь между МАУ и ожирением: так, в исследовании GUBBIO при увеличении индекса массы тела (ИМТ) на 4 кг/м2 вероятность повышения экскреции альбумина с мочой увеличивалась в 1,83 раза у мужчин и в 1,33 раза у женщин [20]. Как и в отношении других вариантов поражения органов-мишеней и осложнений эссенциальной артериальной гипертонии, наиболее прогностически неблагоприятным считают абдоминальный вариант ожирения: значение увеличения окружности талии как одной из ключевых детерминант МАУ подтверждено результатами обследования общей популяции [21], например, проведенного в крупном исследовании DESIR [22]. При наличии МАУ у нормотензивных жителей Южной Кореи величины ИМТ и окружности талии оказались максимальными [23]. Увеличение экскреции альбумина с мочой при абдоминальном ожирении рассматривают как последствие «органотоксического» действия гормонов, продуцируемых адипоцитами, главным образом бурыми, в том числе индукции ими дисфункции эндотелиоцитов [24]. При свойственном лицам с абдоминальным ожирением избытке лептина в сыворотке крови МАУ удается зарегистрировать и при отсутствии инсулинорезистентности и артериальной гипертонии [25]. Напротив, увеличение плазменной концентрации адипонектина – синтезируемого клетками жировой ткани медиатора, противостоящего неблагоприятным последствиям гиперлептинемии и гиперинсулинемии, – снижает вероятность МАУ [26]. У пациентов с ожирением возрастает экспрессия плазменных маркеров эндотелиальной дисфункции – растворимого Е-селектина, молекул адгезии ICAM-1 и VCAM-1; при этом АД и параметры, характеризующие углеводный обмен, еще остаются нормальными [27].
   Cтойкая МАУ может стать результатом действия и других сердечно-сосудистых факторов риска, первоочередной мишенью которых является сосудистый эндотелий. К таковым относится, в частности, гипергомоцистеинемия: в исследовании Hoorn повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л увеличивало вероятность МАУ в 1,38 раза [28]. Гиперурикемия, роль которой в нарушениях функции эндотелиоцитов доказывается, в частности, устранением ее признаков (например, улучшением параметров эндотелийзависимой вазодилатации) при назначении аллопуринола [29], также предрасполагает к МАУ, что подтверждено результатами обследования крови у здоровых доноров [30] и у лиц, у которых величины АД находятся в диапазоне от 120/80 до 140/90 мм рт. ст. [31]. Понятна высокая частота обнаружения МАУ у пациентов с метаболическим синдромом, при котором она также отражает выраженность дисфункции эндотелия [32, 33].
   Возникновение МАУ – локально-почечного маркера генерализованных нарушений функции эндотелия – всегда совпадает с другими ее проявлениями, например ухудшением эндотелийзависимой вазодилатации, констатируемым с помощью специальных функциональных проб [25, 34, 35]. Наряду с функциональными расстройствами у больных с МАУ отмечают и признаки повреждения структур эндотелиоцита, в частности снижение объема гликокаликса [36]. Весьма убедительны ассоциации МАУ с общепризнанными маркерами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, например повышением сывороточной концентрации С-реактивного белка, оцененной высокочувствительным методом у пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертонией [37]. Сочетание МАУ с активацией острофазового ответа, на которую указывает увеличение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, чаще наблюдают при эссенциальной артериальной гипертонии, отягощенной курением, ожирением, повышенной препрандиальной гликемией, «полным» метаболическим синдромом, а также гипертрофией левого желудочка и характеризующейся наиболее высокими величинами АД по данным его суточного мониторирования [38]. Анализ данных группы, состоящей из 658 жителей Копенгагена 50–89 лет, показал, что МАУ, как и другой общепризнанный маркер высокого сердечно-сосудистого риска – повышение плазменного уровня N-аминотерминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP), свидетельствует в пользу высокого риска смерти и развития основных сердечно-сосудистых осложнений в течение первых 5 лет [39]. Таким образом, МАУ может быть с высокой степенью достоверности использована для оценки вероятности сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, и обоснованность ее определения с этой точки зрения при эссенциальной артериальной гипертонии, распространенном атеросклерозе, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности и различных обменных нарушениях, в том числе метаболическом синдроме, подтверждена результатами проспективных клинических исследований [40].
   Результаты обследования 1254 больных эссенциальной артериальной гипертонией, получавших антигипертензивную терапию, свидетельствуют о том, что наличие МАУ увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 1,32 раза [41]. В течение 7-летнего наблюдения за 141 пациентом с эссенциальной артериальной гипертонией R.Bigazzi и соавт. (1998 г.) констатировали сердечно-сосудистые осложнения у 21,3% представителей группы с МАУ и лишь у 2,3% тех, у кого она отсутствовала (p<0,0002) [42]. В исследовании MARPLE, включавшим 3529 больных эссенциальной артериальной гипертонией, которым назначали антигипертензивные препараты (в качестве базисного был применен рамиприл), наличие МАУ увеличивало вероятность сердечно-сосудистых осложнений и смерти на 54,7% [43]. В проспективном исследовании, в которое вошли 2085 лиц, страдавших эссенциальной артериальной гипертонией, в том числе так называемой пограничной, было подтверждено, что МАУ ассоциируется с более чем четырехкратным повышением вероятности развития ИБС в течение 10 лет [44].
   По-видимому, не стоит считать, что МАУ возможна только при длительно существующей эссенциальной артериальной гипертонии. S.Cottone и соавт. (2006 г.) выявили МАУ и у части молодых больных непродолжительно существующей артериальной гипертонией без признаков атеросклероза: при этом у них также было отмечено повышение сывороточной концентрации молекул адгезии ICAM-1 и VCAM-1 [45]. Возможность развития дисфункции эндотелия уже на первом этапе становления эссенциальной артериальной гипертонии дополняется данными исследования K.Klausen и соавт. (2006 г.), установившими, что даже при начальной МАУ риск смерти увеличивается почти в 2 раза [46]. В связи с этим в настоящее время предложена новая версия определения МАУ (20–200 мг/дл), использование которой признано более обоснованным при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений [47–49].
   Типично сочетание МАУ с другими вариантами поражений органов-мишеней эссенциальной артериальной гипертонии, к которым согласно рекомендациям экспертных комитетов (European Society of Hypertension, Секция артериальной гипертонии ВНОК) относят доклинические, потенциально стабилизируемые состояния, их диагностика требует специальных методов исследования [50, 51]. Частота гипертрофии левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертонией с МАУ может достигать 55%, гипертонической ретинопатии – 69% [52]. Даже умеренное повышение экскреции альбумина с мочой увеличивает вероятность обнаружения гипертрофии левого желудочка более чем в 1,5 раза [53]. Связь между МАУ и увеличением индекса массы миокарда левого желудочка – наиболее надежного эхокардиографического признака гипертрофии левого желудочка – подтверждена результатами анализа популяции пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией высокого риска, включенных в исследование LIFE [54]. Cочетание вариантов поражений органов-мишеней, включающее МАУ, почти в 2 раза чаще регистрируют у пациентов, характеризующихся наиболее неблагоприятными типами суточной кривой АД (non-dippers; 71,4% по сравнению с 30% в группе dippers, p=0,04) [55]. Исследование МАУ, как и определение сывороточного уровня креатинина, ЭКГ и/или эхокардиография, а также УЗИ сонных артерий, необходимы всем больным эссенциальной артериальной гипертонией: игнорирование этих методов обследования приводит к тому, что не менее чем в 50% случаев вместо высокого или очень высокого риска осложнений констатируют умеренный или низкий риск, что в свою очередь обусловливает заведомо малоэффективную лечебную тактику [56].
   Таким образом, прицельный поиск МАУ – один из наиболее достоверных способов предсказания острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Так, K.Borch-Johnsen и соавт. (1999 г.) обследовали на наличие МАУ 2085 лиц без ИБС, сахарного диабета, хронических заболеваний почек и инфекций мочевыводящих путей. Через 10 лет наблюдения за ними оказалось, что повышение мочевой экскреции альбумина увеличивает риск ИБС в 2,3 раза (p=0,002) [57]. В ходе популяционного исследования EPIC-Norfolk, включившего 22 368 представителей общей популяции в возрасте от 40 до 79 лет и 1596 пациентов с ИБС, было установлено, что у исходно здоровых МАУ повышает вероятность развития ИБС в 1,36 раза. При ИБС увеличение экскреции альбумина с мочой сопровождается ростом риска смерти в 1,61 раза [58].
   МАУ – один из наиболее достоверных маркеров риска неблагоприятного исхода при остром инфаркте миокарда и острых нарушениях мозгового кровообращения. G.Berton и соавт. (2001 г.) определили альбуминурию у 432 больных острым инфарктом миокарда в трех отделениях неотложной кардиологии. При дальнейшем наблюдении за ними оказалось, что у пациентов с МАУ риск смерти в течение 1-х суток увеличивался в 3,6 раза, на 3-й день – в 4,9 раза и на 7-й – в 4 раза [59]. При наличии МАУ у больных острым инфарктом миокарда почти в 5 раз возрастает частота отека легкого и почти в 4 раза – желудочковых аритмий, а смертность – почти в 10 раз [60]. Аналогичные результаты были получены и при оценке прогностического значения МАУ при мозговых инсультах. Смертность пациентов с МАУ более чем в 7 раз превосходила таковую у больных без повышения экскреции альбумина с мочой [61].
   Ассоциация МАУ с увеличением жесткости сосудистой стенки продемонстрирована в нескольких клинических исследованиях [62, 63]. У пациентов, страдающих синдромом перемежающейся хромоты, наличие МАУ указывает на высокую вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий [64]. Результаты исследования The Bruneck Study, включавшее 684 представителя общей популяции, продемонстрировали увеличение распространенности атеросклероза (числа вовлеченных сосудистых бассейнов) по мере повышение мочевой экскреции альбумина [65].
   Таким образом, МАУ – один из наиболее надежных маркеров высокой вероятности риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных. Среди медиаторов, способствующих ее появлению, к числу наиболее привлекательных для воздействия относятся компоненты гиперактивированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в том числе ангиотензин II [66, 67]. Блокада его эффектов позволяет существенно корректировать функцию эндотелия, способствуя уменьшению (или даже полному устранению) повышенной экскреции альбумина с мочой [68]. Убедительные аргументы в пользу назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) всем больным с МАУ независимо от ее происхождения и даже при относительно невысоких величинах систолического и диастолического АД были получены в ходе исследования PREVEND IT.
   Целью исследования PREVEND IT являлась оценка влияния ИАПФ (фозиноприл) и статина (правастатин) на сердечно-сосудистые заболеваемость и смертность у лиц с МАУ без артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии. Первичными конечными точками исследования считали частоту сердечно-сосудистых смертей, госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, и число случаев терминальной почечной недостаточности [69].
   Больные были рандомизированы на группы фозиноприла или правастатина; каждой из групп, получавших активное лечение, соответствовала группа плацебо. Более 50% пациентов во всех четырех группах были курильщиками; сахарным диабетом страдали менее 3% больных. Средняя продолжительность наблюдения составляла 46±7 мес [70].
   У больных, получавших фозиноприл, было зарегистрировано достоверное снижение систолического (на 5,1 мм рт. ст.) и диастолического (на 4,3 мм рт. ст.) АД. Прием правастатина приводил к уменьшению уровня общего холестерина (на 43,3 мг/дл) и липопротеинов низкой плотности (на 45,6 мг/дл). В группах плацебо изменений соответствующих показателей не наблюдали [70].
   Назначение фозиноприла сопровождалось уменьшением уровня альбуминурии на 33,5% от исходного уже к концу 1-го месяца; эффект сохранялся на протяжении всего исследования и к его концу составлял 26,3% от начальной величины экскреции альбумина с мочой. В других группах, в том числе и у принимавших правастатин, достоверного изменения показателя альбуминурии зарегистрировано не было [70].
   События, относившиеся к первичной конечной точке исследования, были отмечены у 5,2% пациентов. Использование фозиноприла снижало частоту сердечно-сосудистых осложнений на 40% по сравнению с плацебо, хотя различие не было статистически достоверным (3,9% в группе фозиноприла против 6,5% в группе плацебо, p=0,098). Правастатин позволял уменьшить вероятность событий, рассматриваемых как первичная конечная точка, на 13% (4,8% в группе правастатина против 5,6% в группе плацебо, p=0,649) [70].
   При оценке прогноза было установлено, что в группе плацебо с самым высоким уровнем экскреции альбумина с мочой риск сердечно-сосудистых осложнений был наибольшим. У больных с альбуминурией, не превышавшей 50 мг/сут, фозиноприл на 29% уменьшал риск событий, относящихся к первичной конечной точке, назначение этого препарата пациентам с большей величиной экскреции альбумина с мочой снижало риск неблагоприятных исходов на 60% [70]. В целом использование фозиноприла у больных с максимальной альбуминурией позволяло добиться заметного уменьшения вероятности развития осложнений до величин, отмеченных у лиц с наименьшим уровнем альбумина в моче.
   Антимикроальбуминурическое действие ИАПФ при артериальной гипертонии продемонстрировано неоднократно; наиболее убедительно – у больных сахарным диабетом. В крупном исследовании HOPE 3577 пациентов из 9541 страдали сахарным диабетом типа 2. Возраст больных превышал 55 лет; наряду с артериальной гипертонией, у них был выявлен еще хотя бы один сердечно-сосудистый фактор риска и/или сердечно-сосудистое осложнение в анамнезе. Оценивали влияние рамиприла на вероятность нефатальных острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта и сердечно-сосудистой смерти (первичная конечная точка). В группе с МАУ (31,9% больных) также изучали частоту возникновения клинически явного поражения почек, сравнивая ее в группе плацебо и у пациентов, получавших ИАПФ (исследование MICRO-HOPE) [71].
   Наряду со значительным снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений при применении рамиприла удалось добиться значительного (на 24%) уменьшения риска развития диабетической нефропатии (p=0,027) по сравнению с плацебо. Прием рамиприла значительно замедлял темп увеличения экскреции альбумина с мочой [72]. Таким образом, результаты исследования MICRO-HOPE указывают на необходимость назначения ингибитора всем больным с артериальной гипертонией и МАУ, связанной с сахарным диабетом.
   Возможность прямого влияния ИАПФ на экспрессию маркеров эндотелиальной дисфункции можно считать установленной. У больных сахарным диабетом типа 2 с умеренной артериальной гипертонией S.Gasic и соавт. (1999 г.) через 12 нед лечения фозиноприлом наблюдали cнижение экскреции сосудистой молекулы адгезии VCAM-1 на 19%, происходившее параллельно с изменением величины МАУ, которая к концу лечения уменьшилась на 44% [73]. M.Graninger и соавт. (2004 г.) отметили достоверное снижение циркулирующих уровней VCAM-1, ICAM-1 и Е-селектина после назначения эналаприла добровольцам с гиперхолестеринемией [74]. При артериальной гипертонии 10-недельный прием ИАПФ приводил к уменьшению плазменной концентрации фактора Виллебранда [75]. Таким образом снижение экскреции альбумина с мочой под действием ИАПФ следует считать наиболее легко выявляемым в клинической практике отражением нормализации функции эндотелиоцитов [76].
   Специального обсуждения заслуживают факторы, обусловившие возникновение МАУ у участников исследования PREVEND IT. У большинства из них отсутствовали нарушения углеводного обмена, уровень общего холестерина у всех был нормальным [69]. Среди факторов, предрасполагающих к увеличению экскреции альбумина с мочой, можно предположить значение избыточной массы тела: средняя величина ИМТ у лиц, включенных в исследование PREVEND IT, составляла 26±4 кг/м2. P.Valensi и соавт. (1996 г.) показали, что частота МАУ, составляющая 12% у лиц с ИМТ>27 кг/м2, повышается до 19,2% при наличии у них артериальной гипертонии [77]. Продемонстрировано, что при снижении избыточной массы тела удается добиться не только уменьшения повышенного АД, но и альбуминурии [78].
   Распространенность курения в группах исследования составляла 36,2–43,6%. Не менее 31,4% участников исследования PREVEND IT курили в прошлом [69]. Результаты ряда популяционных исследований указывают на существование значимой связи между курением и МАУ [79, 80], причем рост экскреции альбумина с мочой весьма вероятен не только у тех, кто курит в настоящее время, но и у лиц, куривших в прошлом [81]. Также установлена возможность значительного уменьшения альбуминурии при прекращении курения [82].
   Пациенты, включенные в исследование PREVEND IT, не были строго нормотензивными. Величина АД, обозначенная как максимально допустимая для участия в исследовании, составляла 160/100 мм рт. ст., что подразумевает возможность рандомизации больных, страдающих артериальной гипертонией I степени. Принято считать, что МАУ возникает только при длительно существующей высокой артериальной гипертонии, всегда ассоциированной с поражением органов-мишеней, хотя увеличение экскреции альбумина с мочой реально и при относительно небольшом повышении АД [12].
   Хотя значительная часть больных, включенных в исследование PREVEND IT, страдали артериальной гипертонией, результаты его обосновывают назначение ИАПФ и нормотензивным пациентам с МАУ. Увеличение экскреции альбумина с мочой при нормальном АД не относится к числу редких в популяции ситуаций. H.Hillege и соавт. (2001 г.), обследовав 40 619 лиц, считавшихся практически здоровыми, обнаружили МАУ у 3200 (7,9%) из них, причем 2311 (72,2%) представителей этой группы не страдали ни артериальной гипертонией, ни сахарным диабетом [83]. В популяционном исследовании CARDIA у 70% пациентов с МАУ показатели АД и гликемии оставались в пределах нормы [84]. Вместе с тем, несмотря на отсутствие артериальной гипертонии и сахарного диабета, больные с МАУ все равно всегда характеризуются большим, по сравнению с общей популяцией, уровнем риска развития сердечно-сосудистых осложнений [85, 86].
   С учетом значения сочетающихся с артериальной гипертонией факторов риска в развитии МАУ [87] участники исследования PREVEND IT, курящие и/или с избыточной массой тела и уровнем АД, близким к нормальному, являются «идеальными» объектами для профилактических мер, направленных на коррекцию образа жизни, – лечения никотиновой зависимости, ожирения, назначения бессолевой диеты. К сожалению, приверженность этим лечебным мерам и эффективность их часто невелики, в связи с чем для улучшения прогноза в этих случаях приходится рано начинать активную терапию; при МАУ приоритет принадлежит именно ИАПФ.
   Большой интерес представляет поиск новых факторов, предрасполагающих к МАУ, в том числе генетических. Так, у больных эссенциальной артериальной гипертонией возникновению МАУ может способствовать носительство D-аллеля гена АПФ (ID- и DD-варианты гена) [88, 89]. При сахарном диабете типа 2 МАУ, по-видимому, возникает чаще при наличии Т-аллеля и ТТ-варианта гена ангиотензиногена [90]. Предрасположенность к МАУ при эссенциальной артериальной гипертонии может определять также и взаимодействие DD-варианта гена АПФ и гомозиготного носительства аллеля 460Gly в гене a-аддуцина [91]. Интересно, что все гены, способные принимать участие в формировании МАУ, в определенной степени ответственны также и за развитие феномена соль-чувствительности [92].
   Продолжают уточняться внешнесредовые детерминанты МАУ. По данным популяционного регистра NHANES III, риск ее значительно выше в группе с низким доходом [93]. Объяснение этого эпидемиологического феномена требует дальнейших исследований, однако можно предположить, что избыточное количество поваренной соли и насыщенных углеводов, а также высокая частота курения, свойственная этой категории населения, приводят к нарастанию распространенности артериальной гипертонии и ожирения, закономерным итогом которого является увеличение числа лиц с МАУ.
   Постоянно расширяется диагностическое значение МАУ: в частности, предпринимаются успешные попытки использования ее в отделениях интенсивной терапии для оценки прогноза не только при сердечно-сосудистых заболеваниях, но и при других критических состояниях, например ожогах и травмах. Показано, что выявление МАУ в течение первых 15 мин с момента поступления в отделение интенсивной терапии указывает на высокую вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших хирургическое вмешательство, а также при травмах и ожогах [94]. У больных, у которых в течение первых 6 ч с момента поступления регистрируют увеличение экскреции альбумина с мочой, чаще возникает необходимость инотропной поддержки, а смертность оказывается наибольшей [95].
   Отражая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и поражения почек, МАУ остается одним из наиболее достоверных маркеров кардиоренальных взаимоотношений не только при обменных нарушениях и сердечно-сосудистых заболеваниях, но и в общей популяции, представители которой характеризуются различными сочетаниями факторов риска, в большей или меньшей степени способствующими нарушениям функции эндотелиоцитов, достоверным признаком которых является повышение мочевой экскреции альбумина [1,48–51,96]. В связи с этим обследование на наличие МАУ должно стать обязательной частью большинства популяционных скрининговых программ. Констатация ее всегда определяет необходимость максимально полного устранения соответствующих факторов риска и назначения некоторых классов антигипертензивных препаратов, позволяющих существенно улучшить долгосрочный прогноз пациентов, у которых по разным причинам зарегистрирована МАУ.   

Литература
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническоклиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер. арх. 2004; 6: 39–46.
2. Mogensen CE. The kidney in diabetes: how to control renal and related cardiovascular complications. Am J Kidney Dis 2001; 37: S2–S6.
3. De Jong PE, Brenner BM. From secondary to primary prevention of progressive renal disease: the case for screening for albuminuria. Kidney Int 2004; 66: 2109–18.
4. Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS et al. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2002; 39: 445–59.
5. Garg AX, Kiberd BA, Clark WF et al. Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: results from the NHANES III. Kidney Int 2002; 61: 2165–75.
6. Konta T, Hao Z, Abiko H et al. Prevalence and risk factor analysis of microalbuminuria in Japanese general population: the Takahata study. Kidney Int 2006; 70: 751–6.
7. Redon J. Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension: redefining the threshold. J Hypertens 2002; 20: 353–5.
8. Raine AEG. Hypertension and the kidney. British Medical Bulletin 1994; 50: 322–41.
9. Pinto-Sietsma SJ, Janssen WMT, Hillege HL et al. Urinary albumin excretion is associated with renal functional abnormalities in a non-diabetic population. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1882–8.
10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC VI Report. JAMA 2003; 289: 2560–71.
11. Knight EL, Kramer HM, Curhan GC. High-normal blood pressure and microalbuminuria. Am J Kidney Dis 2003; 41: 588–95.
12. Gerber LM, Shmukler C, Alderman MH. Differences in urinary albumin excretion rate between normotensive and hypertensive, white and nonwhite subjects. Arch Intern Med 1992; 152: 373–7.
13. Tsakiris A, Doumas M, Lagatouras D et al. Microalbuminuria is determined by systolic and pulse pressure over a 12-year period and related to peripheral artery disease in normotensive and hypertensive subjects: the Three Areas Study in Greece (TAS-GR). Angiology 2006; 57 (3): 313–20.
14. Cirillo M, Stellato D, Laurenzi M et al. Pulse pressure and isolated systolic hypertension: association with microalbuminuria. The GUBBIO Study Collaborative Research Group. Kidney Int 2000; 58 (3): 1211–8.
15. Pedrinelli R, Dell'Omo G, Penno G et al. Microalbuminuria and pulse pressure in hypertensive and atherosclerotic men. Hypertension 2000; 35, 1 Pt. 1: 48–54.
16. Metclaf P, Baker J, Scott A et al. Albuminuria in people at least 40 years old: effect of obesity, hypertension and hyperlipidemia. Clin Chem 1992; 38: 1802–8.
17. Jager A, Kostense PJ, Nijpels G et al. Microalbuminuria is strongly associated with NIDDM and hypertension, but not with the insulin resistance syndrome: the Hoorn Study. Diabetologia 1998; 41 (6): 694–700.
18. Redon J, Miralles A, Pascual JM et al. Hyperinsulinemia as a determinant of microalbuminuria in essential hypertension. J Hypertens 1997; 15 (1): 79–86.
19. Bakris GL, Ruilope LM, McMorn SO et al. Rosiglitazone reduces microalbuminuria and blood pressure independently of glycemia in type 2 diabetes patients with microalbuminuria. J Hypertens 2006; 24 (10): 2047–55.
20. Cirillo M, Senigalliesi L, Laurenzi M et al. Microalbuminuria in nondiabetic adults: relation of blood pressure, body mass index, plasma cholesterol levels, and smoking: The Gubbio Population Study. Arch Intern Med 1998; 158 (17): 1933–9.
21. Liese AD, Hense HW, Brown AA et al. Microalbuminuria, central adiposity and hypertension in the non-diabetic urban population of the MONICA Augsburg survey 1994/95. J Hum Hypertens 2001; 15: 799–804.
22. Bonnet F, Marre M, Halimi JM et al. Waist circumference and the metabolic syndrome predict the development of elevated albuminuria in non-diabetic subjects: the DESIR Study. J Hypertens 2006; 24 (6): 1157–63.
23. Chang Y, Yoo T, Ryu S et al. Abdominal obesity, systolic blood pressure, and microalbuminuria in normotensive and euglycemic Korean men. Int J Obes (Lond) 2006; 30 (5): 800–4.
24. Shankar SS, Steinberg HO. Obesity and endothelial dysfunction. Semin Vasc Med 2005; 5: 56-64.
25. Сагинова Е.А., Федорова Е.А., Фомин В.В. и др. Формирование поражения почек у больных ожирением. Тер. арх. 2005; 5: 36–41.
26. Tsioufis C, Dimitriadis K, Chatzis D et al. Relation of microalbuminuria to adiponectin and augmented C-reactive protein levels in men with essential hypertension. Am J Cardiol 2005; 96 (7): 946–51.
27. Ferri C, Desideri G, Valenti M et al. Early upregulation of endothelial adhesion molecules in obese hypertensive men. Hypertension 1999; 34, 4 Pt. 1: 568–73.
28. Jager A, Kostense PJ, Nijpels G et al. Serum homocysteine levels are associated with the development of (micro)albuminuria: the Hoorn study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21 (1): 74–81.
29. Farquharson CAJ, Butler R, Hill A et al. Allopurinol improves endothelial dysfunction in chronic heart failure. Circulation 2002; 106: 221–6.
30. Bellomo G, Berardi P, Saronio P et al. Microalbuminuria and uric acid in healthy subjects. J Nephrol 2006; 19 (4): 458–64.
31. Lee JE, Kim YG, Choi YH et al. Serum uric acid is associated with microalbuminuria in prehypertension. Hypertension 2006; 47 (5): 962–7.
32. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Дороднева В.Б. и др. Метаболический синдром. Тер. арх. 2002; 10: 7–12.
33. Lastra G, Manrique C, Sowers JR et al. Obesity, cardiometabolic syndrome, and chronic kidney disease: the weight of the evidence. Adv Chronic Kidney Dis 2006; 13 (4): 365–73.
34. Pedrinelli R, Giampietro O, Carmassi F et al. Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension. Lancet 1994; 344: 14–8.
35. Ochodnicky P, Henning RH, van Dokkum RP, de Zeeuw D. Microalbuminuria and endothelial dysfunction: emerging targets for primary prevention of end-organ damage. Cardiovasc Pharmacol 2006; 47 (Suppl. 2): S151–62.
36. Nieuwdorp M, Mooij HL, Kroon J et al. Endothelial glycocalyx damage coincides with microalbuminuria in type 1 diabetes. Diabetes 2006; 55 (4): 1127–32.
37. Tsioufis C, Dimitriadis K, Taxiarchou E et al. Diverse associations of microalbuminuria with C-reactive protein, interleukin-18 and soluble CD 40 ligand in male essential hypertensive subjects. Am J Hypertens 2006; 19 (5): 462–6.
38. Pedrinelli R, Dell'Omo G, Di Bello V et al. Low-grade inflammation and microalbuminuria in hypertension. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24 (12): 2414–9.
39. Kistorp C, Raymond I, Pedersen F et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide, C-reactive protein, and urinary albumin levels as predictors of mortality and cardiovascular events in older adults. JAMA 2005; 293 (13): 1609–16.
40. de Zeeuw D, Parving HH, Henning RH. Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (8): 2100–5.
41. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K et al. Microalbuminuria and its relation to cardiovascular disease and risk factors. A population-based study of 1254 hypertensive individuals. J Hum Hypertens 1997; 11 (11): 727–32.
42. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. J Hypertens 1998; 16: 1325–33.
43. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. Microalbuminuria and tubular proteinuria as risk predictors of cardiovascular morbidity and mortality in essential hypertension: final results of a prospective long-term study (MARPLE Study). J Hypertens 2006; 24 (3): 541–8.
44. Jensen JS, Feldt-Rasmussen BF, Strandgaard S et al. Microalbuminuria is associated with a fourfold increased risk of ischemic heart disease among hypertensive patients. Ugeskr. Laeger 2002; 164 (32): 3773–7.
45. Cottone S, Mule G, Nardi E et al. Microalbuminuria and early endothelial activation in essential hypertension. J Hum Hypertens 2006; 36: 115–8.
46. Dell'Omo G, Penno G, Giorgi D et al. Association between high-normal albuminuria and risk factors for cardiovascular and renal disease in essential hypertensive men. Am J Kidney Dis 2002; 40 (1): 1–8.
47. Klausen KP, Scharling H, Jensen JS. Very low level of microalbuminuria is associated with increased risk of death in subjects with cardiovascular or cerebrovascular diseases. J Intern Med 2006; 260 (3): 231–7.
48. Klausen KP, Scharling H, Jensen G, Jensen JS. New definition of microalbuminuria in hypertensive subjects: association with incident coronary heart disease and death. Hypertension 2005; 46 (1): 33–7.
49. Remuzzi G, Weening JJ. Albuminuria as early test for vascular disease. Lancet 2005; 365: 556–7.
50. ESH-ESC Guidelines Committee. ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–53.
51. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). М., 2005.
52. Cerasola G, Cottone S, Mule G et al. Microalbuminuria, renal dysfunction and cardiovascular complication in essential hypertension. J Hypertens 1996; 14 (7): 915–20.
53. Lieb W, Mayer B, Stritzke J et al. Association of low-grade urinary albumin excretion with left ventricular hypertrophy in the general population: The MONICA/KORA Augsburg Echocardiographic Substudy. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (10): 2780–7.
54. Wachtell K, Palmieri V, Olsen MH et al. Urine albumin/creatinine ratio and echocardiographic left ventricular structure and function in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Losartan Intervention for Endpoint Reduction. Am Heart J 2002; 143 (2): 319–26.
55. Torun D, Sezer S, Arat Z et al. The frequency of combined target organ damage and the beneficial effect of ambulatory blood pressure monitoring in never treated mild-to-moderate hypertensive patients. Int Heart J 2005; 46 (6): 1073–82.
56. Luque M, de Rivas B, Alvarez B et al. Influence of target organ lesion detection (assessment of microalbuminuria and echocardiogram) in cardiovascular risk stratification and treatment of untreated hypertensive patients. J Hum Hypertens 2006; 20 (3): 187–92.
57. Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S et al. Urinary albumin excretion. An independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler Thomb Vasc Biol 1999; 19: 1992–7.
58. Yuyun MF, Khaw KT, Luben R et al. A prospective study of microalbuminuria and incident coronary heart disease and its prognostic significance in a British population: the EPIC-Norfolk study. Am J Epidemiol 2004; 159: 284–93.
59. Berton G, Cordiano R, Palmieri R et al. Microalbuminuria during acute myocardial infarction. A strong predictor for 1-year mortality. Eur Heart J 2001; 22: 1466–75.
60. Lekatsas I, Koulouris S, Triantafyllou K et al. Prognostic significance of microalbuminuria in non-diabetic patients with acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2006; 106 (2): 218–23.
61. Szczudlik A, Turaj W, Slowik A, Strojny J. Microalbuminuria and hyperthermia independently predict long-term mortality in acute ischemic stroke patients. Acta Neurol Scand 2003; 107: 96–101.
62. Kohara K, Tabara Y, Tachibana R et al. Microalbuminuria and arterial stiffness in a general population: the Shimanami Health Promoting Program (J-SHIPP) study. Hypertens Res 2004; 27 (7): 471–7.
63. Munakata M, Nunokawa T, Yoshinaga K et al. Brachial-ankle pulse wave velocity is an independent risk factor for microalbuminuria in patients with essential hypertension – a Japanese trial on the prognostic implication of pulse wave velocity (J-TOPP). Hypertens Res 2006; 29 (7): 515–21.
64. Sonmez K, Eskisar AO, Demir D et al. Increased urinary albumin excretion rates can be a marker of coexisting coronary artery disease in patients with peripheral arterial disease. Angiology 2006; 57 (1): 15–20.
65. Furtner M, Kiechl S, Mair A et al. Urinary albumin excretion is independently associated with carotid and femoral artery atherosclerosis in the general population. Eur Heart J 2005; 26: 279–87.
66. Dzau VJ. Tissue angiotensin and pathobiology of vascular disease. A unifying hypothesis. Hypertension 2001; 37: 1047–52.
67. Wolf G. Molecular mechanisms of angiotensin II in the kidney; emerging role in the progression of renal disease: beyond haemodynamics. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1131–42.
68. Cottone S, Vadala A, Mangano MT et al. Endothelium-derived factors in microalbuminuric amd nonmicroalbuminuric essential hypertensives. Am J Hypertens 2000; 13: 172–6.
69. Diercks GF, Janssen WM, van Boven AJ et al. Rationale, design, and baseline characteristics of a trial of prevention of cardiovascular and renal disease with fosinopril and pravastatin in nonhypertensive, nonhypercholesterolemic subjects with microalbuminuria (the Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease Intervention Trial (PREVEND IT). Am J Cardiol 2000; 86: 635–8.
70. Asselbergs FW, Diercks GFH, Hillege HL et al. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria. Circulation 2004; 110: 2809–16.
71. Gertsein HC, Bosch J, Pogue J et al. Rationale and desighn of a large study to evaluate the renal and cardiovascular effects of an ACE inhibitor and vitamin E in high-risk patients with diabetes: the MICRO-HOPE study. Diabetes Care 1996; 19: 1225–8.
72. The HOPE Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253–9.
73. Gasic S, Wagner OF, Fasching P et al. Fosinopril decreases levels of soluble vascular cell adhesion molecule-1 in borderline hypertensive type II diabetic patients with microalbuminuria. Am J Hypertens 1999; 12 (2 Pt/1): 217–22.
74. Graninger M, Reiter R, Drucker C et al. Angiotensin receptor blockade decreases markers of vascular inflammation. J Cardiovasc Pharmacol 2004; 44: 335–9.
75. Leu HB, Charng MJ, Ding PY. A double blind randomized trial to compare the effects of eprosartan and enalapril on blood pressure, platelets, and endothelium function in patients with essential hypertension. Jpn Heart J 2004; 45: 623–35.
76. Delles C, Schmieder RE. Renal endothelial effects of antihypertensive therapy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13: 489–93.
77. Valensi P, Assayag M, Busby M et al. Microalbuminuria in obese patients with or without hypertension. Int J Obesity 1996; 20: 574–9.
78. Ohashi H, Oda H, Onho M, Watanabe S. Weight reduction improves high blood pressure and microalbuminuria in hypertensive patients with obesity. Nippon Jinzo Gakkai Shi 2001; 43: 333–9.
79. Orth SR. Smoking – a renal risk factor. Nephron 2000; 86: 12–26.
80. Pinto-Sietsma SJ, Mulder J, Janssen WM et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in non-diabetic persons. Ann Intern Med 2000; 133: 585–91.
81. Briganti EM, Branley P, Chadban SJ et al. Smoking is associated with renal impairement and proteinuria in the normal population: the Ausdiab kidney study. Am J Kidney Dis 2002; 40: 704–12.
82. Halimi JM, Giraudeau B, Vol S et al. Effect of current smoking and smoking discontinuation on renal function and proteinuria in the general population. Kidney Int 2000; 58: 1285–92.
83. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA et al. Microalbuminuria is common, also in a non-diabetic, non-hypertensive population, and an independent indicator of a cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249: 519–26.
84. Murtaugh MA, Jacobs DR, Yu X et al. Correlates of urinary albumin excretion in young adult blacks and whites. The Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Am J Epidemiol 2003; 158: 676–86.
85. Hillege HL, Janssen WM, Bak AA et al. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249 (6): 519–26.
86. Romundstad S, Holmen J, Kvenild K et al. Microalbuminuria and all-cause mortality in 2,089 apparently healthy individuals: a 4.4-year follow-up study. The Nord-Trondelag Health Study (HUNT), Norway. Am J Kidney Dis 2003; 42 (3): 466–73.
87. Choi HS, Sung KC, Lee KB. The prevalence and risk factors of microalbuminuria in normoglycemic, normotensive adults. Clin Nephrol 2006; 65 (4): 256–61.
88. Pontremoli R, Sofia A, Tirotta A et al. The deletion polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme gene is associated with target organ damage in essential hypertension. J Am Soc Nephrol 1996; 7 (12): 2550–8.
89. Pontremoli R, Ravera M, Viazzi F et al. Genetic polymorphism of the renin-angiotensin system and organ damage in essential hypertension. Kidney Int 2000; 57 (2): 561–9.
90. Young RP, Chan JC, Critchley JA et al. Angiotensinogen T235 and ACE insertion/deletion polymorphisms associated with albuminuria in Chinese type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1998; 21 (3): 431–7.
91. Pedrinelli R, Dell'Omo G, Penno G et al. Alpha-adducin and angiotensin-converting enzyme polymorphisms in hypertension: evidence for a joint influence on albuminuria. J Hypertens 2006; 24 (5): 931–7.
92. Cusi D, Barlassina C, Taglietti MV. Genetics of human arterial hypertension. J Nephrol 2003; 16: 609–15.
93. Martins D, Tareen N, Zadshir A et al. The association of poverty with the prevalence of albuminuria: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Kidney Dis 2006; 47 (6): 965–71.
94. Gosling P, Brudney S, McGrath L et al. Mortality prediction at admission to intensive care: a comparison of microalbuminuria with acute physiology scores after 24 hours. Crit Care Med 2003; 31 (1): 98–103.
95. Gosling P, Czyz J, Nightingale P, Manji M. Microalbuminuria in the intensive care unit: Clinical correlates and association with outcomes in 431 patients. Crit Care Med 2006; 34 (8): 2158-66.
96. Хирманов В.Н. Фактор риска: микроальбуминурия. Тер. арх. 2004; 9: 78–84.



В начало
/media/consilium/07_05/13.shtml :: Wednesday, 22-Aug-2007 19:31:59 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster